Avasküler nekroz (AVN), kemik kan dolaşımının bozulması sonucu kemik dokusunun iskemik nekrozudur. En sık femur başını tutar (%80+). Kortikosteroid kullanımı, alkol bağımlılığı, orak hücre hastalığı, radyoterapi ve travma (femur boynu kırığı) başlıca risk faktörleridir. MRG erken tanıda altın standart olup T2 ağırlıklı görüntülerde 'çift çizgi işareti' (double-line sign) patognomoniktir — dış hipointens çizgi (sklerotik kemik) ve iç hiperintens çizgi (granülasyon dokusu) nekrotik ve canlı kemik arasındaki reaktif ara yüzeyi temsil eder. Ficat/ARCO evreleme sistemi ile hastalık evresi ve tedavi stratejisi belirlenir. Erken evrelerde (subkondral çökme öncesi) core dekompresyon, ileri evrelerde total kalça protezi gerekir.
Yaş Aralığı
20-60
En Sık Yaş
40
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Sık
AVN, kemik vasküler beslenmenin bozulmasıyla başlayan bir iskemik süreçtir. Femur başı özellikle savunmasızdır çünkü: (1) medial femoral sirkumfleks arter neredeyse tek kan kaynağıdır — terminal arter yapısı kollateral kompansasyonu sınırlar, (2) subkondral bölge en düşük vasküler yoğunluğa sahiptir, (3) eklem kapsülü içi lokasyon intrakapsüler basınç artışına hassastır. İskemi → osteosit ölümü (6-12 saat içinde) → kemik matriksinin yapısal bütünlüğü başlangıçta korunur ancak reparatif süreç başladığında sorun ortaya çıkar: nekrotik alandaki osteositler rezorbe edilir ve yeni kemik oluşumu başlar ancak bu 'creeping substitution' süreci yapısal zayıflığa yol açar → subkondral kırık → kemik çökmesi. MRG'deki çift çizgi işaretinin patofizyolojik karşılığı: dış hipointens çizgi = reaktif sklerotik kemik (yeni oluşan sklerotik kemik bariyeri, T2'de düşük sinyal çünkü yoğun trabeküler kemik kısa T2'ye sahiptir), iç hiperintens çizgi = granülasyon dokusu ve hipervasküler reaktif zon (ödem, vasküler proliferasyon, serbest su → uzun T2). Bu çift çizgi, nekrotik kemik ile canlı kemik arasındaki biyolojik olarak aktif sınırı temsil eder.
T2 ağırlıklı görüntülerde femur başı subkondral bölgesinde nekrotik kemik ile canlı kemik arasında iki paralel çizgi: dış düşük sinyal (sklerotik kemik bariyeri) + iç yüksek sinyal (granülasyon dokusu ve reaktif hipervasküler zon). AVN için patognomonik bulgu olup neredeyse %100 özgüllüğe sahiptir.
T2 ağırlıklı görüntülerde femur başı subkondral bölgesinde iki paralel çizgiden oluşan karakteristik patern: dış (periferik) düşük sinyal çizgisi reaktif sklerotik kemiği, iç (santral) yüksek sinyal çizgisi granülasyon dokusunu ve hipervasküler reaktif zonu temsil eder. Bu çift çizgi, nekrotik kemik ile canlı kemik arasındaki reaktif ara yüzeydir. AVN için patognomonik olup %80 duyarlılık ve neredeyse %100 özgüllük taşır. Çift çizgi genellikle subkondral kemikte anterosuperior lokalizasyondadır.
Rapor Cumlesi
Femur başı subkondral bölgesinde T2 ağırlıklı görüntülerde çift çizgi işareti (double-line sign) izlenmekte olup avasküler nekroz için patognomoniktir.
T1 ağırlıklı görüntülerde femur başı anterosuperior subkondral bölgesinde iyi sınırlı, coğrafi (bant benzeri) düşük sinyal alanı izlenir. Bu alan nekrotik kemik bölgesini temsil eder. Normal kemik iliği yüksek T1 sinyali gösterirken (yağ), nekrotik alanda yağ kaybı nedeniyle sinyal düşer. T1, AVN'nin en erken MRG bulgusu olabilir — Evre I ARCO'da T2 değişiklikleri henüz belirgin değilken T1 anormalliği tespit edilebilir. Nekrotik alanın büyüklüğü prognozla doğrudan ilişkilidir: >%30 femur başı tutulumu kötü prognoz gösterir.
Rapor Cumlesi
Femur başı anterosuperior subkondral bölgesinde T1'de coğrafi düşük sinyal alanı izlenmekte olup avasküler nekroz ile uyumludur.
Subkondral hilal işareti (crescent sign), subkondral kemikte hilal şeklinde yüksek sinyal alanı olarak izlenir — bu bulgu subkondral kırığı ve kırık hattı boyunca sıvı/gaz birikimini temsil eder. T1'de sıvı düşük sinyal gösterirken, T2/STIR'da yüksek sinyal gösterir. Konvansiyonel radyografide bu işaret subkondral kemik ile kıkırdak arasında ince radyolusen bant olarak görülür. ARCO Evre III'ün kardinal bulgusudur ve subkondral çökmenin başladığını gösterir — bu aşamada core dekompresyon başarı şansı düşer.
Rapor Cumlesi
Femur başında subkondral hilal işareti (crescent sign) izlenmekte olup subkondral kırık ve ARCO Evre III avasküler nekroz ile uyumludur.
T2 ağırlıklı ve STIR görüntülerde nekrotik alanı çevreleyen diffüz kemik iliği ödemi izlenir — bu bulgu reaktif inflamatuar süreci ve reperfüzyon hasarını yansıtır. Kemik iliği ödemi ağrı ile doğrudan koreledir: ödem varlığında hastalar genellikle semptomatiktir. Ödem paterni genellikle nekrotik zonun periferinde ve femur boynuna doğru uzanır. Kontrast sonrası görüntülerde ödem bölgesi kontrastlanma gösterir (inflamasyon ve vasküler permeabilite).
Rapor Cumlesi
Nekrotik alanı çevreleyen femur başı ve boynunda STIR'da hiperintens kemik iliği ödemi izlenmekte olup aktif süreçle uyumludur.
BT'de femur başı subkondral bölgesinde sklerotik bant (asterisk sign) ve subkondral kırık çizgisi (crescent sign) görülebilir. Sklerotik bant nekrotik-canlı kemik ara yüzeyindeki reaktif kemik oluşumunu temsil eder. İleri evrelerde femur başı kontur bozulması (çökme) ve sekonder osteoartrit bulguları (eklem aralığı daralması, osteofitler) izlenir. BT, subkondral kırık çizgisini ve kemik çökme miktarını MRG'den daha iyi değerlendirir.
Rapor Cumlesi
BT'de femur başı subkondral bölgesinde sklerotik bant ve subkondral kırık çizgisi izlenmekte olup avasküler nekroz ile uyumludur.
Kriterler
Normal radyografi ve BT; MRG'de kemik iliği sinyal anormalliği. Subkondral değişiklik yok.
Ayirt Edici Ozellikler
T1'de coğrafi düşük sinyal, T2'de çift çizgi işareti olabilir veya olmayabilir. Reversible potansiyel var — core dekompresyon için ideal evre.
Kriterler
Radyografide sklerotik değişiklikler; subkondral kırık veya çökme yok. MRG'de çift çizgi işareti tipik.
Ayirt Edici Ozellikler
Femur başı konturu korunmuş. Sklerotik bant radyografide görülür. Core dekompresyon hâlâ etkili olabilir.
Kriterler
Evre III: Subkondral kırık (crescent sign), femur başı çökmesi <2mm veya >2mm. Evre IV: Sekonder osteoartrit, eklem aralığı daralması.
Ayirt Edici Ozellikler
Evre III'te core dekompresyon genellikle yetersiz → osteotomi veya protez. Evre IV'te total kalça protezi standart tedavi.
Ayirt Edici Ozellik
Geçici osteoporozda diffüz kemik iliği ödemi subkondral değişiklik OLMADAN izlenirken (çift çizgi yok, subkondral kırık yok), AVN'de subkondral nekrotik zon ve çift çizgi işareti karakteristiktir
Ayirt Edici Ozellik
Stres kırığında T1'de lineer düşük sinyal kırık hattı ve çevresinde kemik iliği ödemi izlenirken, AVN'de subkondral bölgede coğrafi nekrotik zon ve çift çizgi işareti ön plandadır
Ayirt Edici Ozellik
Kemik metastazında multifokal tutulum, irregüler sınırlar ve difüzyon kısıtlaması ön plandayken, AVN'de subkondral lokalizasyonda coğrafi nekrotik zon spesifiktir; metastazda çift çizgi işareti yoktur
Aciliyet
urgentYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
3-monthAVN tedavisi evreye göre belirlenir. Erken evrelerde (ARCO I-II) core dekompresyon uygulanır — nekrotik alana geniş bir kanal açılarak basınç düşürülür ve revaskülarizasyon teşvik edilir. Evre III'te çökme derecesine göre osteotomi veya protez değerlendirilir. Evre IV'te total kalça protezi standart tedavidir. Bilateral tutulum oranı %40-80 olduğundan karşı kalça da MRG ile taranmalıdır. Risk faktörleri modifiye edilmelidir: kortikosteroid dozu azaltılmalı, alkol kesilmeli. Erken tanı prognoz için kritik — subkondral çökme öncesi müdahale eklem koruma şansını artırır.
AVN erken tanı ve müdahale gerektirir. Erken evrede (Ficat I-II) kor dekompresyon kemik çökmesini önleyebilir. İleri evrede (Ficat III-IV) total kalça protezi gereklidir. Bilateral tutulum %50-80 oranında görülür — kontralateral kalça mutlaka değerlendirilmelidir.