Triangüler fibrokartilaj kompleks (TFCC) yırtığı, el bileği ulnar tarafında ağrı ve instabilitenin en sık nedenidir. TFCC, distal radyoulnar eklem (DRUJ) stabilitesini sağlayan ve aksiyel yükleri ileten karmaşık bir yapıdır: artiküler disk (triangüler fibrokartilaj), dorsal ve palmar radyoulnar ligamentler, ulnar kollateral ligament, menisküs homoloğu ve subkapsüler recess bileşenlerinden oluşur. Palmer sınıflaması travmatik (Klass I) ve dejeneratif (Klass II) yırtıkları ayırır. MRG'de koronal görüntülerde TFCC sinyal anormalliği tanısaldır. MR artrografi konvansiyonel MRG'den üstündür (duyarlılık %90+ vs %75-85). 3T MRG 1.5T'den belirgin üstündür.
Yaş Aralığı
20-55
En Sık Yaş
35
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Sık
TFCC, el bileğinin ulnar tarafında radyus sigmoid çentik ile ulna başı arasındaki boşluğu dolduran karmaşık bir yapıdır. Ana bileşen olan artiküler disk (triangüler fibrokartilaj) radyus distal ucundan ulnar stiloide uzanır ve ulnokarpal eklemde aksiyel yüklerin %20'sini iletir (ulna pozitif varyansta bu oran artar). Travmatik yırtıklar (Palmer Klass I): el bileğine düşme, zorlu rotasyon veya aksiyel yükleme ile oluşur ve genellikle diskin santral veya periferik kısmını etkiler. Santral yırtıklar avasküler bölgede olup iyileşme potansiyeli düşüktür; periferik yırtıklar vasküler bölgede olup tamir edilebilir. Dejeneratif yırtıklar (Palmer Klass II): yaşlanma ve tekrarlayan yük ile ilişkili olup ulna pozitif varyansı olanlarda daha sıktır — uzun ulna diskin üzerinde sürtünme (impaction) oluşturur. MRG'de disk sinyal artışı, fibrokartilaj yapısındaki su içeriği artışını yansıtır: dejeneratif değişiklikler ve yırtık → kollajen dezorganizasyonu → serbest su sızması → T2'de hiperintens sinyal.
Koronal T2 ağırlıklı görüntülerde TFCC artiküler diskinde yüzeye uzanan lineer hiperintens sinyal, yırtığın en güvenilir konvansiyonel MRG bulgusudur.
Koronal T2 ağırlıklı (özellikle gradient-echo veya 3D sekanslar) görüntülerde TFCC artiküler diskinde lineer veya fokal T2 sinyal artışı izlenir. Normal TFCC homojen düşük sinyal gösterir (fibrokartilaj). Yırtık, diskin alt (artiküler) veya üst yüzeyine uzanan lineer yüksek sinyal olarak görülür. Tam kat yırtıkta sinyal artışı diskin her iki yüzeyine ulaşır. Santral yırtıklar en sık koronal görüntülerde, periferik yırtıklar aksiyel ve koronal kombinasyonunda değerlendirilir.
Rapor Cumlesi
Koronal görüntülerde TFCC artiküler diskinde lineer T2 sinyal artışı izlenmekte olup TFCC yırtığı ile uyumludur.
MR artrogramda gadolinyum bazlı kontrast radiokarpal ekleme enjekte edildikten sonra T1 fat-sat görüntülerde kontrast maddenin TFCC diskinden DRUJ'a sızması tam kat yırtığın doğrudan kanıtıdır. MRA'nın TFCC yırtığındaki duyarlılığı %90-95, özgüllüğü %88-93 olup konvansiyonel MRG'den üstündür.
Rapor Cumlesi
MR artrogramda radiokarpal ekleme enjekte edilen kontrast maddenin DRUJ'a sızdığı izlenmekte olup TFCC tam kat yırtığı ile uyumludur.
Koronal MRG'de ulnanın radiusa göre pozitif varyans (ulna distal eklem yüzeyi radyustan daha uzun) ölçülebilir. Ulna pozitif varyans dejeneratif TFCC yırtığı için predispozan faktördür — uzun ulna TFCC diskine kronik impaction kuvveti uygular. Normal ulnar varyans 0 ± 2mm'dir; >2mm pozitif varyans patolojik kabul edilir.
Rapor Cumlesi
Ulna pozitif varyansı izlenmekte olup TFCC üzerinde kronik impaction kuvvetine yatkınlık oluşturmaktadır.
T2/STIR'da lunat ve/veya triquetrum proksimal yüzeyinde kemik iliği ödemi izlenebilir — bu bulgu ulnokarpal impaction sendromunu gösterir ve dejeneratif TFCC yırtığı ile sık birliktelik gösterir. Ulna başında da kemik iliği ödemi eşlik edebilir.
Rapor Cumlesi
Lunat proksimalinde kemik iliği ödemi izlenmekte olup ulnokarpal impaction sendromu ile uyumludur.
Yüksek frekanslı US (≥12 MHz) ile TFCC dorsal komponenti ve artiküler disk değerlendirilebilir. Yırtık hipoekoik defekt olarak izlenir. Dinamik US'de pronasyon/supinasyon sırasında DRUJ instabilitesi gösterilebilir. US'nin duyarlılığı MRG'den düşüktür ancak hızlı, ucuz ve dinamik değerlendirme avantajına sahiptir.
Rapor Cumlesi
US'de TFCC bölgesinde fokal hipoekoik defekt izlenmekte olup TFCC yırtığı açısından ileri değerlendirme (MR artrografi) önerilmektedir.
Kriterler
Travmatik, diskin santral avasküler bölgesinde yırtık.
Ayirt Edici Ozellikler
İyileşme potansiyeli düşük (avasküler). Debridman tedavisi. MRG: santral disk defekti.
Kriterler
Travmatik, diskin ulnar stiloid insertionundan kopması. En sık cerrahi tedavi gerektiren tip.
Ayirt Edici Ozellikler
İyileşme potansiyeli yüksek (vasküler bölge). Tamir edilebilir. DRUJ instabilitesi sık.
Kriterler
Yaşa ve kullanıma bağlı dejeneratif yırtık. Evre A-E (aşınma → perforasyon → lunat kondromalazi → lunotriquetral ligament yırtığı → ulnokarpal artrit).
Ayirt Edici Ozellikler
Ulna pozitif varyans sık eşlik eder. Lunat/triquetrum kondromalazisi eşlik edebilir. Ulnar kısaltma osteotomisi düşünülebilir.
Ayirt Edici Ozellik
De Quervain'de radyal stiloid seviyesinde 1. kompartman tendon kılıfı patolojisi izlenirken, TFCC yırtığında ulnar tarafta disk sinyal anormalliği ön plandadır
Ayirt Edici Ozellik
Ganglion kisti T2'de parlak kistik lezyon olup TFCC yırtığına sekonder olabilir; TFCC yırtığında disk yapısal bozulması birincil bulgudur
Ayirt Edici Ozellik
Epikondilitte dirsek seviyesinde tendon origolarında patoloji izlenirken, TFCC yırtığı el bileği seviyesindedir
Aciliyet
routineYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralTFCC yırtığı tedavisi Palmer sınıflamasına göre tip ve lokasyon bazlı planlanır ve el bileği artroskopi uzmanına yönlendirme önerilir. Konservatif tedavi (ilk basamak — 4-6 hafta): el bileği splinti (dorsal blok splint veya muenster splinti — DRUJ'u stabilize eder), NSAİİ, aktivite modifikasyonu, kortikosteroid enjeksiyonu (ulnokarpal eklem veya DRUJ — kısa vadede ağrı hafifletme). Cerrahi tedavi (konservatif tedaviye yanıtsız veya belirli endikasyonlar): Palmer Klass IA (santral perforasyon): artroskopik debridman — santral avasküler bölgede iyileşme potansiyeli düşük olduğundan instabil kenarlar traşlanır. Başarı oranı %80-85. Palmer Klass IB (periferik ulnar yırtık): artroskopik tamir — periferik vasküler bölgede iyileşme potansiyeli yüksek, sütur ankorları ile labral refixasyon benzeri teknikle ulnar stiloide sabitlenir. En sık cerrahi gerektiren tip ve DRUJ instabilitesi ile en güçlü ilişkili olandır. Başarı oranı %85-90. Palmer Klass IC (distal kopma): karpal kemik ligament onarımı ile birlikte. Palmer Klass ID (radyal taraf yırtık): radyal insersiyondan avülsiyon, cerrahi refixasyon. Palmer Klass II (dejeneratif): debridman (Evre A-C) ± ulnar kısaltma osteotomisi (ulna pozitif varyans düzeltmesi — TFCC üzerindeki impaction kuvvetini azaltır). Evre D-E'de lunotriquetral ligament tamiri ve ek girişimler gerekebilir. 3T MRG veya MR artrografi preoperatif değerlendirmede altın standarttır — yırtık tipi, lokalizasyonu ve eşlik eden patolojiler (ulnokarpal impaction, lunotriquetral ligament, karpal instabilite) değerlendirilir.
TFCC yırtıklarının tedavisi yırtık tipine ve hastanın semptomlarına bağlıdır. Dejeneratif yırtıklar genellikle konservatif tedavi edilir. Travmatik periferik yırtıklar (Sınıf 1B-1D) vaskülarize bölgede olduğu için artroskopik tamir uygulanır. Santral perforasyonlar (Sınıf 1A) avasküler bölgede olduğu için debridman yapılır.