Walled-off nekroz (WON), nekrotizan pankreatit sonrası ≥4 hafta olgunlaşarak çevresi olgun enflamatuar duvarla kapsüllenen, heterojen sıvı ve solid nekrotik debri içeren koleksiyondur. Revize Atlanta sınıflamasına (2012) göre akut nekrotik koleksiyonun (ANC) olgunlaşmış formudur. Psödokistten farklı olarak solid nekrotik komponent (non-likefiye pankreatik veya peripankreatik yağ nekrozu) içerir. Enfeksiyon riski yüksektir (%30-70) ve enfekte WON mortaliteyi önemli ölçüde artırır. Tedavide step-up yaklaşımı (perkütan drenaj → endoskopik nekrosektomi → cerrahi) tercih edilir.
Yaş Aralığı
30-70
En Sık Yaş
50
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Nadir Değil
WON, nekrotizan pankreatitte pankreatik ve peripankreatik dokuların nekroze olması sonucu gelişir. Akut nekrotik pankreatitte pankreatik parankimin iskemik nekrozu ve peripankreatik yağ dokusunun lipaz aracılı nekrozu oluşur. İlk 4 haftada bu nekrotik doku sıvı ve solid debri karışımı olarak 'akut nekrotik koleksiyon' (ANC) şeklinde birikir. Zaman içinde çevre dokuların enflamatuar yanıtı fibröz kapsül (olgun duvar) oluşturarak koleksiyonu sınırlar — bu olgunlaşma süreci ≥4 hafta sürer ve WON olarak tanımlanır. WON içeriği psödokistten farklı olarak HETEROJENDIR: likefiye nekrotik debri (sıvı), non-likefiye solid nekrotik doku parçaları ve yağ nekrozu materyali bir arada bulunur. Bu heterojen içerik görüntülemede karakteristik sıvı-debri seviyeleri ve solid komponentler olarak yansır. Enfeksiyon riski yüksektir çünkü nekrotik doku bakteriyel kolonizasyona zemin hazırlar — bağırsak translokasyonu başlıca enfeksiyon mekanizmasıdır.
BT'de kapsüllü koleksiyon içinde kontrastlanmayan solid debri adaları (non-likefiye nekrotik doku parçaları) izlenmesi — WON'un psödokistten ayırt edici patognomonik bulgusudur. Bu solid adalar sıvı ortamında 'yüzen' nekrotik doku parçalarını temsil eder ve BT'de 20-50 HU arasında dansite gösterir. Solid debri miktarı tedavi stratejisini belirler: az debri → drenaj yeterli, fazla debri → nekrosektomi gerekli. MR'da T2'de düşük sinyalli adalar olarak görülür ve solid debri miktarının değerlendirilmesinde MR, BT'den üstündür.
Portal venöz fazda kalın (>4 mm), düzensiz/lobüle konturlu, kontrastlanan enflamatuar duvarla çevrili heterojen koleksiyon. İçerikte sıvı dansitesinde (0-20 HU) alanlar ile solid/yarı-solid nekrotik debri (20-50 HU) bir arada bulunur. Sıvı-debri seviyeleri görülebilir.
Rapor Cumlesi
Nekrotizan pankreatit sonrası peripankreatik alanda [X×Y] mm boyutunda, kalın düzensiz kontrastlanan duvarla çevrili, heterojen içerikli (sıvı + solid nekrotik debri) koleksiyon izlenmekte olup walled-off nekroz (WON) ile uyumludur.
Koleksiyon içinde gaz dansitesinde (-1000 HU) odaklar — enfekte WON'un güçlü göstergesidir. Gaz kabarcıkları genellikle koleksiyonun üst kısmında birikir (sıvı-gaz seviyesi) veya debri içinde dağınık olarak izlenir.
Rapor Cumlesi
Koleksiyon içinde gaz kabarcıkları izlenmekte olup enfekte walled-off nekroz düşündürmektedir; klinik korelasyon ve acil tedavi planlaması önerilir.
T2 ağırlıklı sekanslarda koleksiyon içinde heterojen sinyal paterni: hiperintens sıvı alanları ile intermediate-düşük sinyalli solid nekrotik debri adaları bir arada izlenir. Sıvı-debri seviyeleri görülebilir. Psödokistin homojen T2 sinyalinden belirgin farklıdır.
Rapor Cumlesi
MR'da koleksiyon içinde heterojen sinyal paterni izlenmekte olup T2'de hiperintens sıvı alanları ile düşük sinyalli solid nekrotik debri adaları bir arada bulunmaktadır; walled-off nekroz ile uyumludur.
Arteriyel ve portal venöz fazlarda koleksiyon çevresinde kalın (>4 mm), belirgin kontrastlanan enflamatuar duvar. Duvar konturları düzensiz veya lobüle olabilir. Duvar kontrastlanması neovaskülarizasyon ve enflamatuar hiperemiyi yansıtır.
Rapor Cumlesi
Koleksiyon çevresinde kalın ([X] mm), düzensiz, belirgin kontrastlanan enflamatuar duvar izlenmekte olup olgunlaşmış walled-off nekroz duvarı ile uyumludur.
Transabdominal US'de heterojen ekojeniteye sahip koleksiyon: anekoik sıvı alanları ile hiperekoik/izoekoik solid debri alanlarının karışımı. İnternal debri sıvı-debri seviyeleri oluşturabilir. Kalın, düzensiz duvar hiperekoik bant olarak izlenir.
Rapor Cumlesi
US'de peripankreatik alanda heterojen ekojeniteli koleksiyon izlenmekte olup sıvı ve solid debri karışımı içermektedir; walled-off nekroz ile uyumludur.
Kriterler
Enfeksiyon bulgusu yok: gaz yok, ateş/lökositoz yok veya hafif, FNA/aspirasyon negatif.
Ayirt Edici Ozellikler
Asemptomatik steril WON konservatif takip ile yönetilebilir — çoğu zaman içinde rezolüsyon gösterir. Semptomatik (ağrı, obstrüksiyon, yeme bozukluğu) veya büyüyen steril WON'da step-up yaklaşımı uygulanır. İlk müdahale genellikle perkütan veya EUS-kılavuzlu drenajdır.
Kriterler
Enfeksiyon bulguları: koleksiyon içi gaz, klinik sepsis (ateş, lökositoz, organ yetmezliği), FNA'da pozitif gram boyama/kültür.
Ayirt Edici Ozellikler
Mortalite oranı steril WON'a göre çok daha yüksek (%15-35). Antibiyoterapi + müdahale zorunludur. Step-up yaklaşımı: perkütan/EUS drenaj → video-assisted retroperitoneal debridement (VARD) veya endoskopik nekrosektomi → açık cerrahi (son çare). Genellikle müdahale 4 haftadan sonra tercih edilir (duvar olgunlaşması beklenir) ancak hayatı tehdit eden sepsis varlığında erken müdahale uygulanır.
Kriterler
Pankreatik kanal nekroz bölgesinde tam kesintiye uğramış — proksimal ve distal kanal segmentleri birbirinden ayrılmış. MRCP'de kanal kesintisi gösterilebilir.
Ayirt Edici Ozellikler
Drenaj sonrası koleksiyon tekrarlaması riski yüksektir (kanal sızıntısı devam eder). Uzun süreli transmural stent bırakılması veya distal pankreatektomi gerekebilir. EUS-kılavuzlu transmural drenaj ile kalıcı stent yerleştirilmesi tercih edilen yaklaşımdır.
Ayirt Edici Ozellik
Psödokist HOMOJEN sıvı içeriklidir (solid debri YOK), ince düzgün duvar (<2 mm) ile çevrilidir. WON HETEROJEN içeriklidir (sıvı + solid nekrotik debri), kalın düzensiz duvar (>4 mm) ile çevrilidir. Bu ayrım MR'da daha belirgindir (T2'de solid debri düşük sinyalli adalar). Tedavi yaklaşımı farklıdır: psödokist → basit drenaj, WON → nekrosektomi gerekebilir.
Ayirt Edici Ozellik
Duktal adenokarsinom hipovasküler solid kitle olarak görülür, kontrastlanma gösterir ve vasküler invazyon/kanal obstrüksiyonuna neden olur. WON ise pankreatit öyküsüne eşlik eden heterojen koleksiyondur ve solid debri kontrastlanma göstermez. Ancak WON'u taklit eden periampuller karsinom veya karsinomu taklit eden WON gibi atipik durumlar mevcuttur — klinik bağlam kritiktir.
Ayirt Edici Ozellik
Ana kanal IPMN dilate pankreatik kanal olarak izlenir (tubuler yapı), müsinöz sıvı ile doludur ve mural nodül içerebilir. WON ise ekstra-pankreatik veya pankreatik parankimi de içine alan geniş koleksiyondur, kanal dilatasyonu baskın bulgu değildir ve pankreatit öyküsü mevcuttur. MRCP'de IPMN kanal morfolojisi, WON ise koleksiyon morfolojisi gösterir.
Aciliyet
urgentYonetim
interventionalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralWON yönetimi multidisipliner yaklaşım gerektirir (gastroenteroloji, cerrahi, girişimsel radyoloji, yoğun bakım). Steril asemptomatik WON konservatif izlenebilir ancak semptomatik veya enfekte WON müdahale gerektirir. Step-up yaklaşımı tercih edilir: 1) Perkütan veya EUS-kılavuzlu drenaj (en az invaziv, ilk basamak), 2) Endoskopik nekrosektomi veya VARD (drenaj yetersiz kalırsa), 3) Açık cerrahi nekrosektomi (son çare). Müdahale genellikle ≥4 hafta sonrasına ertelenir (duvar olgunlaşması) ancak hayatı tehdit eden sepsis varlığında erken müdahale yapılır. Enfekte WON'da antibiyoterapi (karbapenem veya kinolon) eşzamanlı başlanır. Disconnected duct sendromu varlığında uzun süreli transmural stent bırakılması düşünülür.
WON enfekte olabilir ve endoskopik veya perkütan drenaj gerektirebilir. Step-up yaklaşım (perkütan drenaj -> endoskopik nekrozektomi -> cerrahi) tedavide önerilir. Asemptomatik WON konservatif olarak takip edilebilir.