Fungus ball (misetoma), paranazal sinüs içinde biriken fungal hiflerin yoğun, non-invaziv kütlesidir. En sık maksiller sinüste (%75-90) ve immünkompetan bireylerde görülür. Genellikle unilateraldir ve tek sinüsü tutar. BT'de sinüs içinde hiperdans kalsifiye materyal (metalik dansite odakları) karakteristik bulgusudur. Mukoza intakttır ve invazyon yoktur — kemik destrüksiyonu beklenmez ancak kronik basınç etkisiyle reaktif kemik sklerozu ve hafif sinüs duvar genişlemesi görülebilir. Aspergillus fumigatus en sık etkendir. Tedavi endoskopik sinüs cerrahisi ile çıkarımdır; antifungal tedavi gerekmez.
Yaş Aralığı
40-80
En Sık Yaş
60
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Nadir Değil
Fungus ball, inhale edilen fungal sporların sinüs içinde kolonize olması ve zamanla fungal hiflerin yoğun bir kütle oluşturması ile gelişir. İmmün sistem intakt olduğundan fungal organizmalar mukozayı penetre edemez — enfeksiyon sinüs lümeni ile sınırlı kalır. Fungal hifler metabolik süreçlerinde kalsiyum, demir ve manganez gibi ağır metalleri biriktirir; bu metalik birikimler BT'de karakteristik hiperdans/kalsifiye görünümün nedenidir. Sinüs ostiumu tıkanıklığı (anatomik varyant, polip, önceki cerrahi) predispoze edici faktördür — tıkalı sinüste mukosiliyer klirens bozulur ve fungal büyüme kolaylaşır. Kronik fungal kütle sinüs duvarına basınç uygulayarak reaktif kemik remodelinge (skleroz, hafif genişleme) yol açar ancak kemik destrüksiyonu oluşturmaz. Komşu mukozada sekonder inflamatuar kalınlaşma gelişebilir.
Tek sinüs içinde düzensiz, heterojen, noktalı veya kümeleşmiş hiperdans kalsifiye/metalik dansite odaklar fungus ball'un en karakteristik ve patognomonik BT bulgusudur. Bu kalsifikasyonlar 100 HU'dan başlayıp metalik dansiteye (>1000 HU) ulaşabilir. Fungal hiflerin metabolik süreçlerinde biriktirdiği kalsiyum, demir ve manganez bileşikleri bu yüksek dansitelerin nedenidir. Bu bulgu non-invaziv fungal sinüziti invaziv formdan ve bakteriyel sinüzitten ayırır. BT tek başına genellikle tanı için yeterlidir — ek görüntüleme nadiren gerekir.
Kontrastsız BT'de sinüs lümeni içinde hiperdans (100-200+ HU), noktalı veya kümeleşmiş kalsifikasyonlar/metalik dansite odakları izlenir. Bu hiperdans materyal fungal hiflerin metabolik süreçlerinde biriktirdiği kalsiyum, demir ve manganez bileşiklerinden oluşur. Kalsifikasyonlar genellikle düzensiz, heterojen ve küme şeklindedir — homojen kalsifikasyondan farklıdır. Bazı olgularda kalsifikasyonlar çok yoğun olup metalik artefakt oluşturabilir. Hiperdans materyal sinüsü tamamen veya kısmen doldurabilir; çevresinde düşük dansiteli müköz retansiyon olabilir. Bu bulgu fungus ball tanısı için neredeyse patognomoniktir ve tek başına genellikle yeterlidir.
Rapor Cumlesi
Sol maksiller sinüs lümeni içinde düzensiz hiperdans kalsifikasyonlar/metalik dansite odakları izlenmekte olup fungus ball (misetoma) ile uyumludur.
Fungus ball'un kronik basınç ve inflamatuar etkisi sinüs duvarlarında reaktif kemik sklerozu ve kalınlaşmaya yol açar. Bu skleroz homojen ve düzgün konturludur — irregüler kemik destrüksiyonu beklenmez (destrüksiyon varlığında invaziv fungal sinüzit düşünülmelidir). Kemik sklerozunun varlığı kronik sürecin göstergesidir ve akut sinüzitteki normal kemik yapısından farklıdır. Bazı olgularda sinüs duvarında hafif genişleme/remodeling de görülebilir ancak bu genişleme mukosel kadar belirgin değildir. Kemik sklerozunun derecesi hastalığın süresine koreledir.
Rapor Cumlesi
Sol maksiller sinüs duvarlarında reaktif kemik sklerozu ve hafif kalınlaşma izlenmekte olup kronik fungal ball'un basınç etkisine bağlı değişiklikler olarak değerlendirilmiştir.
MRG T2 ağırlıklı sekanslarda fungus ball belirgin hipointens ('T2 signal void' veya 'T2 blackout') olarak izlenir. Bu düşük sinyal fungal hifler tarafından biriktirilen paramanyetik metalik iyonların (demir, manganez, kalsiyum) güçlü T2 kısaltıcı etkisinden ve desiçe materyalin düşük su içeriğinden kaynaklanır. T2 hipointensitesi o kadar belirgin olabilir ki hava ile karıştırılabilir — ayırımda T1 sekanslar kullanılır (hava T1'de de sinyal vermezken, fungal materyal düşük-orta T1 sinyal gösterir). Çevresindeki inflamatuar mukoza T2 hiperintens olarak izlenir ve fungal kütle ile keskin kontrast oluşturur. Gradient echo (GRE/SWI) sekansları susceptibility etkisini amplifiye ederek hipointensiteyi daha da belirgin gösterir.
Rapor Cumlesi
MRG T2 ağırlıklı sekanslarda sol maksiller sinüs lümeni içinde belirgin hipointens sinyal gösteren materyal izlenmekte olup fungus ball ile uyumlu T2 blackout bulgusu mevcuttur.
Fungus ball T1 ağırlıklı sekanslarda değişken sinyal gösterir — genellikle düşük-orta sinyal intensitesindedir ancak protein ve metalik içeriğe bağlı olarak fokal hiperintens alanlar içerebilir. Paramanyetik metalik bileşikler (manganez, gadolinyum doğal) T1 kısaltıcı etki gösterir ve T1'de parlak sinyal verebilir. Kontrastlı T1'de fungal kütle kontrastlanmaz (avasküler) ancak çevre mukoza yoğun kontrastlanma gösterir — bu patern inflamatuar mukoza ile non-viable fungal materyal arasındaki kontrastı ortaya koyar. Kontrastlanan mukoza ve kontrastlanmayan fungal kütle arasındaki sınır genellikle keskindir.
Rapor Cumlesi
Kontrastlı T1 MRG'de sol maksiller sinüste kontrastlanmayan intralüminal materyal ve yoğun kontrastlanan periferik mukoza izlenmekte olup avasküler fungal kütle ve reaktif mukozal inflamasyon ile uyumludur.
Fungus ball karakteristik olarak tek, unilateral sinüsü tutar — en sık maksiller sinüs (%75-90), daha az sıklıkla sfenoid sinüs. Opasifiye sinüs içinde hiperdans materyal ile birlikte düşük dansiteli (10-30 HU) müköz retansiyon izlenebilir. Sinüs genellikle tamamen veya subtotal opasifiye olup rezidüel hava minimal veya yoktur. Unilateral tutulum ve tek sinüs limiti yaygın polipozisten ve bilateral sinüzit formlarından ayırt edicidir. Sfenoid fungus ball klinik olarak daha önemlidir çünkü optik sinir ve internal karotis arter komşuluğu nedeniyle komplikasyon riski taşır.
Rapor Cumlesi
Sol maksiller sinüs subtotal opasifiye olup lümen içinde heterojen dansite materyali (düşük dansiteli retansiyon + hiperdans kalsifiye odaklar) izlenmektedir; bulgular fungus ball ile uyumludur.
Ultrasonografi paranazal sinüs değerlendirmesinde sınırlı rol oynar ancak fungus ball'da posterior duvar ekosunun görünür hale gelmesi sinüs içi materyali gösterir. Fungal kalsifikasyonlar sinüs içinde hiperekojen odaklar olarak izlenebilir ve posterior akustik gölgelenme gösterebilir (kalsifikasyonların arkasında gölge). Ancak BT ve MRG, fungus ball tanısında ultrasonografiden çok üstündür. Ultrasonografi özellikle pediatrik hastalarda veya geberlerde tarama amaçlı kullanılabilir; hiperekojen intrasinüzoidal materyal bulgusu BT ile ileri değerlendirme endikasyonu koyar.
Rapor Cumlesi
Sol maksiller sinüs ultrasonografisinde posterior duvar ekosu görünür olup sinüs içinde hiperekojen odaklarla birlikte materyal izlenmektedir; BT ile ileri değerlendirme önerilir.
Kriterler
En sık form (%75-90). İmmünkompetan, orta yaşlı-yaşlı kadınlarda daha sık. Genellikle insidental veya hafif yüz ağrısı/nazal akıntı ile başvuru.
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de maksiller sinüste hiperdans kalsifiye materyal, reaktif kemik sklerozu. Dental patoloji ilişkisi araştırılmalıdır (önceki kök kanal tedavisi ZnO içerebilir — endodontik materyal fungal kolonizasyona zemin hazırlayabilir).
Kriterler
Daha nadir (%5-10) ancak klinik olarak daha önemli. Optik sinir ve internal karotis arter komşuluğu nedeniyle komplikasyon riski yüksek. Başağrısı ve görme bozukluğu ile başvurabilir.
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de sfenoid sinüs opasifikasyonu + hiperdans materyal. Kemik erozyon (lateral reses — internal karotis arter komşuluğu) dikkatle değerlendirilmeli. MRG karotis arter ve optik sinir ilişkisini göstermede BT'ye üstün.
Kriterler
Nadir lokalizasyon (%3-5). Etmoid sinüs anterior ve posterior hücreler ayrı ayrı tutulabilir. Frontal sinüs tutulumu en nadir.
Ayirt Edici Ozellikler
Etmoid sinüs fungus ball'unda orbital komplikasyon potansiyeli (lamina papyracea komşuluğu). Frontal sinüs tutulumunda anterior kranyal fossa komşuluğu nedeniyle intrakranyal komplikasyon riski. Küçük sinüs hacmi nedeniyle erken semptom verebilir.
Ayirt Edici Ozellik
İnvaziv fungal sinüzitte kemik destrüksiyonu, mukozal non-enhancement (devitalize doku) ve ekstrasinüzoidal uzanım beklenir — fungus ball'da kemik intakt (sklerotik olabilir), mukoza kontrastlanır ve hastalık sinüs lümeni ile sınırlıdır. İmmünsüpresyon klinik bağlamı invaziv formu düşündürür.
Ayirt Edici Ozellik
AFS birden fazla sinüsü tutar (bilateral), sinüs genişlemesi/ekspansiyonu belirgindir ve hiperdans müsin ile birlikte kemik remodeling gösterir. Fungus ball tek sinüste sınırlıdır ve sinüs ekspansiyonu belirgin değildir. AFS'de atopi ve astım ilişkisi beklenir.
Ayirt Edici Ozellik
Kronik sinüzitte sinüs içinde hiperdans kalsifiye materyal beklenmez — opasifikasyon düşük-orta dansiteli (10-40 HU) sekresyonlardan oluşur. Kemik sklerozu her ikisinde de görülebilir. Fungus ball'da intralüminal hiperdans odaklar (>100 HU) ayırt edicidir.
Ayirt Edici Ozellik
Odontojenik sinüzitte sinüs tabanına komşu dental patoloji (periapikal apse, implant, oroantral fistül) beklenir. Hiperdans materyal dental kaynağa yakın olabilir (endodontik çimento) ancak fungus ball'daki yaygın kalsifikasyon paterninden farklıdır. İki durum birlikte bulunabilir — dental tedavi materyali fungal kolonizasyona zemin hazırlayabilir.
Aciliyet
routineYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
Endoskopik sinüs cerrahisi ile çıkarım sonrası antifungal tedavi gerekmez. Rekürrens nadir. Sfenoid fungus ball'da postoperatif kontrol önerilir.Fungus ball tedavisi endoskopik sinüs cerrahisi (ESS) ile tam çıkarımdır. Antifungal tedavi gerekmez çünkü enfeksiyon non-invazivdir ve cerrahi çıkarım küratiftir. Cerrahi sırasında mukozal bütünlük korunur; yalnızca fungal kütle debride edilir ve doğal ostium genişletilir. Rekürrens oranı düşüktür (%5-10). Postoperatif takip 1-3 ay sonra endoskopik muayene ile yapılır. Sfenoid fungus ball'da cerrahi öncesi optik sinir dehissansı ve internal karotis arter dehissansı BT ile değerlendirilmeli — cerrahi komplikasyon riski raporlanmalıdır. Dental patoloji varsa eş zamanlı dental tedavi planlanmalıdır.
Fungus ball tedavisi cerrahi çıkarmadır (FESS). Antifungal tedavi gerekmez çünkü invazyon yoktur. Prognoz mükemmeldir. Önceden dental girişim öyküsü olabilir (maksiller sinüste).