Kronik sinüzit, paranazal sinüs mukozasının 12 haftadan uzun süreli persistan inflamasyonudur. Maksimum medikal tedaviye (antibiyotik, nazal steroid, serum fizyolojik irrigasyon) rağmen semptomların devam etmesi ile karakterizedir. Polipli (CRSwNP) ve polipsiz (CRSsNP) olmak üzere iki ana fenotipi vardır. Görüntülemede mukozal kalınlaşma, kemik sklerotik değişiklikler (osteoneogenezis), polipoid mukozal değişiklikler ve ostiomeatal kompleks obstrüksiyonu karakteristik bulgulardır. BT, endoskopik sinüs cerrahisi (ESS) öncesi anatomik haritalama ve hastalık yaygınlığının değerlendirilmesi için altın standart görüntüleme yöntemidir.
Yaş Aralığı
10-80
En Sık Yaş
40
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Çok Sık
Kronik sinüzit multifaktöriyel bir hastalıktır; ostiomeatal obstrüksiyon, mukosiliyer disfonksiyon, biyofilm formasyonu ve immün disregülasyon birlikte rol oynar. Persistan inflamasyon sinüs mukozasında goblet hücre hiperplazisi, submukozal fibrozis ve neovaskülarizasyona yol açar — bu değişiklikler BT'de kalıcı mukozal kalınlaşma olarak yansır. Kronik inflamasyon sinüs kemik duvarlarında periosteal stimülasyon aracılığıyla reaktif osteoneogenezis ve skleroz oluşturur — bu bulgu akut sinüzitten ayırt edici en önemli radyolojik kriterdir. Polipli fenotipte (CRSwNP) eozinofilik inflamasyon ve Tip 2 immün yanıt baskın olup mukozada ödemli polipoid kitleler oluşur; polipsiz fenotipte (CRSsNP) ise nötrofilik inflamasyon ve fibrotik remodeling ön plandadır. Uzun süreli obstrüksiyon sinüs içinde müköz retansiyona, sekonder enfeksiyona ve progresif kemik remodelinge yol açarak mukosel formasyonuna zemin hazırlayabilir.
Sinüs duvarlarında reaktif kemik kalınlaşması ve skleroz kronik sinüzitin en spesifik ve ayırt edici BT bulgusudur. Akut sinüzitte kemik yapılar normal iken, kronik sinüzitte uzun süreli periosteal stimülasyon sonucu yeni kemik formasyonu gelişir. Bu bulgu klinik süre bilgisi olmaksızın bile akut-kronik ayrımı yapılmasını sağlar. Kemik sklerozu en belirgin maksiller sinüs duvarlarında izlenir ve bilateral simetrik tutulum yaygındır. Düzgün, homojen skleroz benign inflamatuar süreci düşündürürken, irregüler kemik destrüksiyonu malignite veya invaziv fungal enfeksiyonu düşündürmelidir.
Kronik sinüzitte sinüs duvarlarında reaktif kemik sklerozu ve kalınlaşma izlenir. Bu osteoneogenezis kronik periosteal stimülasyonun sonucudur ve sinüs duvarlarının beyaz, yoğun görünümü ile karakterizedir. Kemik kalınlaşması en belirgin şekilde maksiller sinüs mediyal ve inferior duvarlarında görülür. Normal sinüs duvarı kalınlığı 1-2 mm iken, kronik sinüzitte 3-5 mm veya daha fazlaya ulaşabilir. Skleroz genellikle homojen ve düzgün sınırlıdır — irregüler veya agresif kemik değişiklikleri malignite veya invaziv fungal sinüziti düşündürmelidir. Bu bulgu akut sinüzitten kronik sinüziti ayırmada en güvenilir radyolojik kriterdir.
Rapor Cumlesi
Bilateral maksiller sinüs duvarlarında kronik inflamatuar değişikliklere sekonder kemik sklerozu ve osteoneogenezis izlenmektedir.
Kronik sinüzitte mukozal kalınlaşma genellikle polipoid karakter gösterir — düzgün sınırlı, yuvarlak veya lobüle konturlu mukozal protrüzyonlar sinüs lümenine doğru uzanır. Polipoid değişiklikler en sık etmoid sinüslerde ve orta meatus çevresinde izlenir. BT'de yumuşak doku dansitesinde (30-50 HU) homojen görünümdedirler. Antrokoanal polip özel bir formdur — maksiller sinüsten köken alıp doğal ostiumdan nazal kaviteye ve koana'ya uzanır, tek taraflıdır. Lund-Mackay skorlama sistemi her sinüsü 0 (normal), 1 (parsiyel) veya 2 (komplet opasifikasyon) olarak puanlayarak hastalık yaygınlığını standardize eder (toplam skor 0-24, OMK ayrıca puanlanır).
Rapor Cumlesi
Bilateral etmoid sinüslerde ve orta meatus çevresinde polipoid mukozal kalınlaşma izlenmekte olup kronik rinosinüzit ile uyumludur.
Lund-Mackay skorlama sistemi kronik sinüzitteki hastalık yaygınlığını standardize eder. Her tarafta 6 bölge değerlendirilir: anterior etmoid (0-2), posterior etmoid (0-2), maksiller (0-2), frontal (0-2), sfenoid (0-2) ve ostiomeatal kompleks (0 veya 2). Her bölge normal (0), parsiyel opasifiye (1) veya komplet opasifiye (2) olarak puanlanır. Toplam skor 0-24 arasında değişir. Lund-Mackay skoru ≥4 endoskopik sinüs cerrahisi endikasyonuyla ilişkilendirilir. Sistemik hastalıklarla korelasyon önemlidir — astım, aspirin hassasiyeti ve nazal polipozis triadı (Samter triadı/AERD) yüksek Lund-Mackay skorlarıyla ilişkilidir.
Rapor Cumlesi
Lund-Mackay skoru bilateral 16/24 olarak hesaplanmış olup yaygın kronik sinüzit ile uyumludur; bilateral ostiomeatal kompleks obstrükte görünümdedir.
Kronik sinüzit sekresyonları MRG T2 ağırlıklı sekanslarda değişken sinyal gösterir — bu özellik akut sinüzitteki homojen T2 hiperintens sekresyonlardan farklıdır. Düşük proteinli seröz sekresyonlar T2 hiperintens, yüksek proteinli veya desiçe sekresyonlar T2 hipointens izlenir. Çok yoğun desiçe müköz veya fungal debris T2'de belirgin hipointens ('T2 blackout') olabilir — bu durum tümör veya hava ile karıştırılmamalıdır. Polipoid mukozal değişiklikler genellikle T2 hiperintens görülür çünkü ödemli stroma yüksek su içeriğine sahiptir. MRG özellikle kronik sinüzit ile sinonazal tümörlerin ayırımında, fungal sinüzitin tanımlanmasında ve orbital/intrakranyal komplikasyonların değerlendirilmesinde BT'ye üstündür.
Rapor Cumlesi
MRG T2 ağırlıklı sekanslarda sağ maksiller sinüste değişken sinyal intensiteli sekresyonlar ve polipoid mukozal kalınlaşma izlenmekte olup kronik sinüzit ile uyumludur.
Kontrastlı T1 MRG'de kronik sinüzitte karakteristik 'periferik kontrastlanma' paterni izlenir. Kalınlaşmış mukoza çevresel olarak yoğun kontrastlanma gösterirken, sinüs lümenindeki retansiyon materyali kontrastlanmaz. Bu patern 'tramline sign' olarak adlandırılır ve mukoza ile lüminal içerik arasındaki kontrastlanma farkını yansıtır. Sinonazal tümörlerden ayırıcı tanıda kritik öneme sahiptir — tümörler solid kontrastlanma gösterirken, inflamatuar hastalıkta periferik/mukozal kontrastlanma beklenir. Polipoid değişiklikler hafif-orta derecede homojen kontrastlanma gösterebilir. İnverted papillom gibi selim tümörlerde 'serebriform' (beyin kıvrımlarına benzeyen) kontrastlanma paterni ayırt edici olabilir.
Rapor Cumlesi
Kontrastlı T1 MRG'de bilateral maksiller sinüslerde periferik mukozal kontrastlanma izlenmekte olup lüminal sekresyonlar kontrastlanmamaktadır; bulgular kronik sinüzit ile uyumludur.
Kronik sinüzite predispoze eden anatomik varyantlar BT'de değerlendirilmelidir. Konka bülloza (pnömatize orta konka) OMK'yı daraltabilir — prevalansı %14-53. Septal deviasyon nazal hava akımını ve sinüs drenajını etkileyebilir. Haller hücresi (infraorbital etmoid hücre) maksiller sinüs ostiumu seviyesinde yer alıp infundibulumu daraltabilir. Paradoks orta konka (konveksitesi laterale dönmüş) OMK obstrüksiyonuna katkıda bulunur. Agger nasi hücre hipertrofisi frontal reses drenajını engelleyebilir. Onodi hücresi (sfenoid sinüsün posterolateralinde veya optik sinir komşuluğunda) cerrahi komplikasyon riski açısından preoperatif tanımlanması kritiktir. Bu varyantlar endoskopik sinüs cerrahisi planlamasında 'tehlikeli bölgeler' olarak raporlanmalıdır.
Rapor Cumlesi
Sol konka bülloza ve sağa deviye nazal septum izlenmekte olup her iki anatomik varyant kronik sinüzite predispoze edici faktör olarak değerlendirilmiştir.
Kemik sintigrafisi (Tc-99m MDP) kronik sinüzitte sinüs bölgesinde artmış radyofarmasötik tutulumu gösterebilir. Bu bulgu kemik turnover'ının artmasını (osteoblastik aktivite) yansıtır ve kronik inflamasyon ile uyumludur. Kronik sinüzitte kemik sintigrafisi rutin olarak kullanılmaz ancak osteomiyelit şüphesi olan olgularda (frontal kemik, maksilla) BT'ye tamamlayıcı olabilir. SPECT/CT füzyon görüntüleme anatomik lokalizasyonu iyileştirir. FDG PET-BT kronik inflamasyonda orta derecede artmış FDG tutulumu gösterebilir — bu durum malignite ile karıştırılmamalıdır (SUVmax genellikle <5 inflamasyonda vs >5-8 malignitelerde).
Rapor Cumlesi
Kemik sintigrafisinde bilateral maksiller sinüs bölgesinde artmış radyofarmasötik tutulumu izlenmekte olup kronik inflamatuar kemik değişiklikleri ile uyumludur.
Kriterler
Semptomlar ≥12 hafta, endoskopide polip yok. Nötrofilik inflamasyon baskın. Nazal obstrüksiyon, yüz ağrısı, postnasal akıntı semptomları.
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de mukozal kalınlaşma genellikle düzgün ve konsantrik, kemik sklerozu belirgin, polipoid değişiklikler minimal. Sıklıkla lokal anatomik faktörler (septal deviasyon, konka bülloza) predispoze eder.
Kriterler
Semptomlar ≥12 hafta, endoskopide bilateral nazal polip. Eozinofilik inflamasyon baskın, Tip 2 immün yanıt. Belirgin hiposmi/anosmi. Astım, aspirin hassasiyeti ilişkili olabilir.
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de bilateral yaygın polipoid mukozal kalınlaşma, etmoid sinüsler dominant tutulum, olfaktör yarığın opasifikasyonu (hiposmi/anosmiye korelasyon), infundibular genişleme (poliplerin basısı). Kemik sklerozu CRSsNP'ye göre daha az belirgin olabilir.
Kriterler
Nazal polipozis + astım + aspirin/NSAID intoleransı triadı. CRSwNP'nin en ağır formu. Yüksek rekürrens oranı. Araşidonik asit metabolizma bozukluğu (lökotrien aşırı üretimi).
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de tüm sinüslerde yaygın opasifikasyon (yüksek Lund-Mackay skoru 18-24), etmoid bölgede neo-osteogenezis, sinüs duvarlarında genişleme/remodeling. Cerrahi sonrası hızlı rekürrens beklenir. Biyolojik tedavi (dupilumab) yanıtı iyi.
Kriterler
Dental patolojiden kaynaklanan unilateral kronik maksiller sinüzit. Standart medikal tedaviye yanıtsız olgularda dental etiyoloji araştırılmalıdır. Tüm kronik maksiller sinüzit olgularının %10-40'ında dental faktör katkıda bulunur.
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de unilateral maksiller sinüs opasifikasyonu + sinüs tabanına komşu dental patoloji. İnce kesit koronal BT dental apeks ile sinüs tabanı ilişkisini en iyi gösterir. Periosteal reaksiyon ve fokal kemik defekti sinüs tabanında aranmalıdır. Oroantral fistül cone-beam BT (CBCT) ile daha iyi değerlendirilebilir.
Ayirt Edici Ozellik
Akut sinüzitte kemik sklerozu ve osteoneogenezis YOKTUR — kemik duvarlar normal kalınlık ve dansitede izlenir. Hava-sıvı seviyesi akut sürecin karakteristik bulgusudur ve kronik sinüzitte beklenmez. Klinik süre <4 hafta vs kronik >12 hafta.
Ayirt Edici Ozellik
Sinonazal polipozis bilateral, yaygın, multinodüler polipoid kitlelerle karakterizedir ve genellikle nazal kaviteyi de doldurur. Kontrastlı MRG'de polipler periferik kontrastlanma gösterir, santral kısım kontrastlanmaz (ödemli stroma). Tümörden ayırıcı tanıda önemlidir.
Ayirt Edici Ozellik
AFS'de sinüs içinde hiperdans müsin (>60 HU), sinüs ekspansiyonu ve kemik remodeling beklenir. MRG'de T2 hipointens müsin ('T2 blackout') karakteristiktir. Kronik sinüzitte sekresyonlar düşük-orta dansiteli ve kemik remodeling belirgin değildir.
Ayirt Edici Ozellik
İnverted papillom genellikle unilateraldir ve kontrastlı MRG'de 'serebriform' (beyin kıvrımlarına benzeyen) kontrastlanma paterni gösterir — bu patern kronik sinüzitteki periferik/homojen mukozal kontrastlanmadan farklıdır. İnverted papillomda fokal kemik remodeling/erozyon izlenebilir. Malign transformasyon riski (%5-15) nedeniyle cerrahi çıkarım gereklidir.
Aciliyet
routineYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
Maksimum medikal tedaviye (topical nazal steroid, serum fizyolojik irrigasyon, kısa kür antibiyotik) yanıtsız olgularda endoskopik sinüs cerrahisi (ESS) planlanır. Preoperatif BT cerrahi yol haritası olarak zorunludur. Postoperatif takip endoskopik muayene ile yapılır; rekürrens için BT tekrarlanabilir.Kronik sinüzit tedavisi basamaklı yaklaşımla yönetilir: birinci basamak maksimum medikal tedavi (topical nazal steroid — mometazon/flutikazon, serum fizyolojik irrigasyon, kısa kür antibiyotik, CRSwNP'de oral steroid kürü), ikinci basamak endoskopik sinüs cerrahisi (ESS). ESS öncesi kontrastsız sinüs BT cerrahi yol haritası olarak zorunludur — anatomik varyantlar, hastalık yaygınlığı, kritik yapılar (lamina papyracea, anterior etmoid arter, optik sinir, internal karotis arter, kafatabanı — fovea ethmoidalis) raporlanmalıdır. CRSwNP'de biyolojik tedaviler (dupilumab — anti-IL4Rα, omalizumab — anti-IgE, mepolizumab — anti-IL5) cerrahi alternatifi olarak giderek daha fazla kullanılmaktadır.
Kronik sinüzit medikal tedaviye yanıt vermezse fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi (FESS) düşünülür. Kemik destrüksiyonu varlığında malignite ekarte edilmelidir. Bilateral tutulum ve poliplerle birlikteliğinde alerjik/immünolojik nedenler araştırılmalıdır.