İnverted papillom (Schneiderian papillom — inverted tip), sinonazal mukozanın Schneiderian membranından kaynaklanan benign ancak lokal agresif bir neoplazmdır. Tüm sinonazal tümörlerin yaklaşık %0.5-4'ünü oluşturur ve en sık lateral nazal duvardan, özellikle orta meatus ve etmoid infundibulum bölgesinden köken alır. Histopatolojik olarak epitelyal hiperplazi ile yüzey epitelin altındaki stromaya doğru endofitik (içe doğru) büyüme paterni gösterir — bu inverted (ters dönmüş) büyüme paterni lezyona adını verir. HPV tip 6, 11, 16 ve 18 ile ilişki bildirilmiştir ve özellikle HPV 16/18 pozitif vakalarda malign dönüşüm riski daha yüksektir. Malign dönüşüm (squamöz hücreli karsinom — SCC) oranı %5-15 arasında bildirilmiştir ve bu risk, lezyonun agresif cerrahi tedavi gerektirmesinin temel nedenidir. MRG'de patognomonik 'serebriform' (beyin kıvrımlarına benzer) kontrastlanma paterni tanıyı güçlü şekilde destekler. Cerrahi sonrası rekürrens oranı %15-20 olup, 5 yıl boyunca endoskopik takip gerektirir.
Yaş Aralığı
40-70
En Sık Yaş
55
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Nadir Değil
İnverted papillom, Schneiderian membranın (ektodermal kökenli sinonazal solunum epiteli) neoplastik proliferasyonu ile gelişir; normal yüzey epiteli stromaya doğru inverte (ters dönmüş) olarak büyür ve kalın, iç içe geçmiş epitelyal plikalar oluşturur. Bu endofitik büyüme paterni MRG'de serebriform kontrastlanma olarak yansır: epitelin iç katlanmaları arasındaki stromal vasküler çekirdekler kontrastlanırken, avasküler epitelyal tabakalar kontrastlanmaz — bu alternan kontrastlanan ve kontrastlanmayan bantlar beyin kıvrımlarına (gyrus-sulcus paternine) benzer görünüm oluşturur. Tümörün lateral nazal duvar orijini, bu bölgedeki Schneiderian membranın embriyolojik olarak daha kalın ve glandüler açıdan daha zengin olmasına bağlanmaktadır. Tümör büyüdükçe çevre kemik yapılarda basıya bağlı remodelasyon ve fokal erozyon oluşturur; ancak yaygın kemik destrüksiyonu malign dönüşümü düşündürür. Malign transformasyon (SCC) genellikle tümörün derin stromal komponentinde başlar ve p53 mutasyonu, siklin D1 overekspresyonu ve HPV E6/E7 onkoprotein aktivasyonu ile ilişkilidir — bu moleküler değişiklikler hücre döngüsü kontrolünün kaybına ve invaziv büyümeye yol açar.
Kontrastlı MRG'de alternan kontrastlanan stromal bantlar ve kontrastlanmayan epitelyal bantlar şeklinde izlenen serebriform (beyin kıvrımlarına benzer) kontrastlanma paterni, inverted papillom için patognomonik kabul edilir. Bu paternin varlığı %90'ın üzerinde duyarlılık ve %95'in üzerinde özgüllük ile inverted papillomu diğer sinonazal lezyonlardan ayırır. Paternin kaybolması veya solid homojen kontrastlanmaya dönüşmesi, malign dönüşüm (SCC) açısından uyarıcı olmalıdır.
Kontrastlı T1 ağırlıklı sekanslarda inverted papillom patognomonik 'serebriform' kontrastlanma paterni gösterir. Bu patern, tümör içinde alternan kontrastlanan stromal bantlar ve kontrastlanmayan epitelyal bantlar şeklinde izlenir ve beyin gyrus-sulcus yapısına benzer konvülasyonel görünüm oluşturur. Kontrastlanan stromal bantlar vasküler-zengin fibröz çekirdeklere, kontrastlanmayan bantlar ise avasküler kalın epitelyal tabakalara karşılık gelir. Bu patern özellikle periferden merkeze doğru düzenli paralel çizgilenme şeklinde en belirgin olarak koronal ve sagittal planlarda izlenir. Serebriform patern tümörün benign inverted papillom doğasını yansıtırken, bu paternin kaybolması veya solid homojen kontrastlanma ile yer değiştirmesi malign dönüşümü düşündürür.
Rapor Cumlesi
Kontrastlı T1 ağırlıklı sekanslarda lezyonda patognomonik serebriform kontrastlanma paterni (alternan kontrastlanan ve kontrastlanmayan bantlar) izlenmekte olup, bulgular inverted papillom ile uyumludur.
T2 ağırlıklı sekanslarda inverted papillom intermediate sinyal intensitesi gösterir — ne polipozisteki gibi belirgin hiperintens ne de dessike sekresyon gibi hipointenstir. Tümör içinde kontrastlı sekanslardaki serebriform patterne benzer konvülasyonel çizgilenme T2'de de izlenebilir. Epitelyal tabakalar T2'de hafifçe hiperintens, stromal bantlar ise hafifçe hipointens sinyal gösterir — bu sinyal farkı kontrastlı sekanslardaki kadar belirgin olmasa da tanısal ipucu sağlar. Peritümöral obstrükte sinüs sekresyonları T2'de değişken sinyal gösterir. Tümörün T2 intermediate sinyali, solid yapısının ödem-dominant polipoid dokudan farklılığını yansıtır ve ayırıcı tanıda kritik bir bulgudur.
Rapor Cumlesi
T2 ağırlıklı sekanslarda lezyon intermediate sinyal intensitesinde izlenmekte olup, lezyon içinde konvülasyonel çizgilenme paterni seçilebilmektedir.
Kontrastsız BT'de inverted papillomun kemik duvara yapışma noktasında (attachment point) fokal hiperostoz veya skleroz izlenir. Bu bulgu, tümörün orijin noktasını işaret eder ve endoskopik cerrahi planlamada kritik öneme sahiptir çünkü tam eksizyon için tümör kökünün bulunduğu kemiğin drillenmesi gerekir. Attachment point en sık lateral nazal duvarda (orta konka ön ucu, etmoid infundibulum, unsinat çıkıntı bölgesi) izlenir. Hiperostoz, kronik tümöral irritasyon ve periosteal reaksiyona bağlı yeni kemik oluşumunu yansıtır. Bu fokal skleroz paterni polipoziste ve çoğu diğer benign lezyonda izlenmez ve inverted papillom için oldukça spesifik bir BT bulgusudur.
Rapor Cumlesi
Lateral nazal duvarda/orta konka düzeyinde, tümör attachment point'ine karşılık gelen fokal kemik hiperostoz/skleroz izlenmekte olup, bu bulgu inverted papillomun orijin noktasını göstermektedir.
Kontrastlı BT'de inverted papillom heterojen solid kontrastlanma gösterir. Kontrastlanma genellikle orta derecededir ve homojen değildir — tümör içinde kontrastlanan solid alanlar ile kontrastlanmayan alanlar karışıktır. Bu heterojenitenin nedeni, tümör içindeki stromal ve epitelyal komponentlerin farklı vaskülaritesidir. BT'nin uzaysal çözünürlüğü MRG'deki serebriform paternin ayrıntılarını göstermeye yetmez; ancak solid kontrastlanma varlığı, minimal veya hiç kontrastlanma göstermeyen inflamatuar poliplerden ayrımda yardımcıdır. Peritümöral mukozal kalınlaşma ve obstrükte sinüs sekresyonları kontrastlanma değerlendirmesini karmaşıklaştırabilir.
Rapor Cumlesi
Kontrastlı BT'de lezyon heterojen orta derecede solid kontrastlanma göstermekte olup, inflamatuar poliplere göre belirgin kontrastlanma artışı mevcuttur.
DWI'da inverted papillom hafif-orta derecede difüzyon kısıtlanması gösterebilir. ADC değerleri genellikle 1.0-1.4 × 10⁻³ mm²/s arasında olup, malign tümörlerin ADC değerlerinden (genellikle <1.0 × 10⁻³ mm²/s) yüksek, basit poliplerin ADC değerlerinden (>1.5 × 10⁻³ mm²/s) düşüktür. Bu intermediate ADC değerleri, inverted papillomun orta derecedeki selülaritesini yansıtır. DWI bulguları tek başına spesifik olmasa da, kontrastlı MRG bulguları ile birlikte değerlendirildiğinde ayırıcı tanıyı daraltır. Malign dönüşüm geliştiğinde (SCC), difüzyon kısıtlanması belirgin hale gelir ve ADC değerleri düşer — bu nedenle takipte ADC değerlerindeki düşüş malignite açısından uyarıcı olmalıdır.
Rapor Cumlesi
DWI'da lezyonda hafif difüzyon kısıtlanması izlenmekte olup, ADC değerleri intermediate düzeydedir (yaklaşık ... × 10⁻³ mm²/s).
BT'de tek taraflı nazal kaviteyi dolduran, lateral nazal duvardan köken alan solid yumuşak doku kitlesi izlenir. Kitle genellikle orta meatus düzeyinde başlayarak etmoid sinüslere ve maksiller sinüse yayılım gösterebilir. Çevre kemik yapılarda basıya bağlı düzgün sınırlı remodelasyon ve incelme izlenir — unsinat çıkıntı, orta konka, lamina papyracea ve maksiller sinüs medial duvarında. İleri vakalarda fokal kemik erozyon görülebilir ancak agresif permeativ destrüksiyon yokluğu benign karakteri destekler. Kitle ipsilateral sinüslerde obstrüktif sekresyon birikimine neden olarak sinüs opasifikasyonu oluşturur. Tümörün yaygınlığının ve komşu yapılarla olan ilişkisinin BT ile belirlenmesi preoperatif planlamada temeldir.
Rapor Cumlesi
Sol/sağ nazal kaviteyi dolduran, lateral nazal duvardan köken alan, yumuşak doku dansitesinde solid kitle izlenmekte olup, çevre kemik yapılarda düzgün sınırlı basınç remodelasyonu mevcuttur; agresif kemik destrüksiyonu saptanmamıştır.
Endoskopik ultrasonografide inverted papillom, solid hipoekoik kitle olarak izlenir ve B-mod ultrasonografide inflamatuar poliplere göre daha heterojen ekopatern gösterir. Renkli Doppler incelemede tümör içinde belirgin vasküler akım izlenir — bu özellik avasküler/hipovasküler inflamatuar poliplerden ayrımda kritik bir bulgudur. Vasküler sinyal tümör stromasındaki fibrövasküler çekirdeklere karşılık gelir ve kontrastlı MRG'deki stromal kontrastlanma ile korele eder. Power Doppler, düşük akım hızlarında renkli Doppler'den daha duyarlıdır ve küçük tümör damarlarını göstermede avantaj sağlar. Ancak ultrasonografi, tümörün derin uzanımını ve kemik ilişkisini değerlendirmede sınırlıdır ve BT/MRG'nin yerini alamaz.
Rapor Cumlesi
Endoskopik ultrasonografide solid hipoekoik kitle izlenmekte olup, renkli Doppler incelemede lezyon içinde belirgin vasküler akım sinyalleri mevcuttur.
Kriterler
En sık görülen form (%80-90). Lateral nazal duvardan, özellikle orta meatus/etmoid infundibulum bölgesinden köken alır. Genellikle etmoid ve maksiller sinüslere yayılım gösterir.
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de lateral nazal duvarda fokal hiperostoz (attachment point) ve tek taraflı orta meatus-etmoid kitle. MRG'de serebriform kontrastlanma paterni. Kruse evreleme sistemi yaygınlık değerlendirmesi için kullanılır.
Kriterler
Daha az sık (%10-15). Maksiller sinüs medial veya posterior duvarından köken alır. Sinüs içinde genişleyerek sinüs duvarlarında remodelasyona neden olur.
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de maksiller sinüs duvarında fokal hiperostoz, sinüs içini dolduran solid kitle. Nazal kaviteye ostium yoluyla uzanım gösterebilir (antrochoanal polipten farklı olarak solid, kontrastlanan ve üç komponentli yapı göstermeyen). Medial maksillektomi gerekebilir.
Kriterler
Vakaların %5-15'inde SCC gelişimi. Senkron (tanı anında SCC) veya metakron (takipte SCC) olabilir. Agresif kemik destrüksiyonu, serebriform patern kaybı, belirgin difüzyon kısıtlanması uyarıcı bulgulardır.
Ayirt Edici Ozellikler
Serebriform paternin solid homojen kontrastlanma ile yer değiştirmesi, ADC değerlerinde düşüş (<0.8 × 10⁻³ mm²/s), kemik destrüksiyonunun remodelasyondan agresif permeativ paterne dönüşmesi, peritümöral dural kontrastlanma veya orbital invazyon. HPV 16/18 pozitif vakalarda risk artmıştır.
Ayirt Edici Ozellik
Sinonazal polipozis bilateral ve multipldir, T2'de belirgin hiperintens sinyal gösterir (inverted papillomun intermediate T2 sinyalinden farklı), kontrastlı sekanslarda minimal periferik kontrastlanma gösterir (serebriform patern yoktur) ve kemik hiperostoz izlenmez.
Ayirt Edici Ozellik
SCC belirgin agresif kemik destrüksiyonu gösterir (irregüler, permeativ patern), DWI'da belirgin difüzyon kısıtlanması (ADC <0.8 × 10⁻³ mm²/s) ve homojen solid kontrastlanma izlenir — serebriform patern yoktur. Perinöral yayılım ve derin dokulara invazyon SCC'nin karakteristik özellikleridir.
Ayirt Edici Ozellik
Antrochoanal polip kistik ağırlıklıdır (T2 belirgin hiperintens, T1 hipointens), minimal/hiç kontrastlanma göstermez ve üç komponentli yapı sergiler (kist + pedinkül + polip). İnverted papillom ise solid, intermediate T2 sinyalli ve belirgin kontrastlanma gösteren bir kitledir.
Ayirt Edici Ozellik
JNA adolesan erkeklerde görülür, BT'de yoğun homojen kontrastlanma gösterir, pterigopalatin fossa genişlemesi karakteristiktir ve MRG'de belirgin 'flow void' sinyalleri izlenir. İnverted papillom heterojen kontrastlanma gösterir, pterigopalatin fossa tutmaz ve flow void göstermez. JNA'da biyopsi öncesi anjiyografi zorunludur — ciddi kanama riski.
Aciliyet
urgentYonetim
surgicalBiyopsi
GerekliTakip
Cerrahi sonrası ilk 2 yıl her 6 ayda bir, ardından 3-5 yıl boyunca yıllık endoskopik kontrol ve MRG takibi. Rekürrens oranı %15-20 olup attachment point bölgesi dikkatle değerlendirilmelidir.İnverted papillom, malign dönüşüm riski (%5-15 SCC) nedeniyle cerrahi tedavi gerektiren benign bir neoplazmdır. Standart tedavi endoskopik medial maksillektomi veya endoskopik modifiye Lothrop prosedürü ile tam eksizyon olup, attachment point'in kemiğinin drillenmesi zorunludur. Preoperatif BT kemik anatomisi ve attachment point lokalizasyonu için, MRG ise tümör sınırları, serebriform patern teyidi ve malign dönüşüm dışlanması için gereklidir. İnkomplet rezeksiyon ana rekürrens nedenidir. Takipte serebriform paternin kaybolması veya ADC değerlerinde düşüş malignite açısından uyarıcıdır. Biyopsi, histopatolojik tanı doğrulaması ve malign dönüşüm ekartasyonu için gereklidir.
İnverted papillom geniş eksizyonla çıkarılmalıdır (endoskopik medial maksillektomi). Nüks oranı %0-20 (cerrahi tekniğe bağlı). %5-15 oranında eşzamanlı veya sonradan SCC gelişme riski vardır. Fokal hiperostozis cerrahi planlama için kritik — tümörün yapışma noktasını gösterir.