İnvaziv fungal sinüzit, fungal organizmaların sinüs mukozasını aşarak kemik, vasküler yapılar ve komşu dokulara (orbita, beyin) invazyon gösterdiği hayatı tehdit eden bir enfeksiyondur. Akut invaziv form en sık immünsüprese hastalarda (kontrolsüz diyabet/diyabetik ketoasidoz, hematolojik malignite, kemik iliği transplantasyonu, uzun süreli nötropeni) görülür ve en sık etken Aspergillus ve Mucorales (Rhizopus, Mucor) türleridir. Mukormikoz özellikle vasküler invazyon ve tromboz ile karakterizedir — anjioinvazif özellik hızlı doku nekrozuna yol açar. Mortalite tedavisiz %50-80'dir; acil cerrahi debridman ve agresif antifungal tedavi (amfoterisin B) gerektirir. Kronik invaziv ve granülomatöz invaziv formlar daha yavaş seyirlidir ve immünkompetan bireylerde de görülebilir.
Yaş Aralığı
30-80
En Sık Yaş
55
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Nadir
Akut invaziv fungal sinüzitte fungal sporlar inhalasyon yoluyla sinüs mukozasına ulaşır; immünsüprese konak savunma mekanizmaları yetersiz olduğundan fungal organizmalar mukozayı penetre ederek submukozal dokuya, periost ve kemiğe invaze olur. Mucorales türleri güçlü anjioinvazif özellik gösterir — fungal hifler damar duvarlarını invaze ederek arteriyel tromboza ve downstream doku iskemisine/nekrozuna neden olur. Bu vasküler tromboz ve doku nekrozu BT'de kontrastlanmayan (devitalize) mukoza ve yumuşak doku olarak yansır; nekrotik dokunun kontrastlanmaması vasküler oklüzyonun doğrudan sonucudur. Aspergillus türleri de anjioinvazif olabilir ancak mukormikoza göre daha yavaş ilerler. Kemik destrüksiyonu hem doğrudan fungal invazyon hem de vasküler kompromise bağlı osteonezkroz sonucu oluşur. İntrakranyal uzanım direkt invazyon (anterior kranyal fossa) veya perinöral/perivasküler yayılım yoluyla gerçekleşir.
Kontrastlı BT'de alt veya orta konkanın mukozasında kontrastlanma izlenmemesi (non-enhancement) mukormikozun patognomonik bulgularından biridir. Normal konka mukozası yoğun vasküler ağı nedeniyle belirgin kontrastlanma gösterir; kontrastlanma yokluğu fungal anjioinvazyona bağlı vasküler tromboz ve mukozal nekrozu/devitalizasyonu yansıtır. Endoskopik muayenede siyah/nekrotik konka mukozası ile klinik korelasyon gösterir. Bu bulgu erken evrede dahi saptanabilir ve acil cerrahi debridman endikasyonu koyan kritik bir radyolojik bulgudur. Unilateral tutulum daha sıktır ve kontralateral tarafla karşılaştırmalı değerlendirme tanıyı güçlendirir.
Kontrastlı BT'de enfekte sinüs mukozasında kontrastlanmama (non-enhancement) izlenir. Bu bulgu, fungal anjioinvazyonun vasküler tromboz ve doku nekrozuna yol açmasının doğrudan sonucudur. 'Black turbinate sign' (siyah konka işareti) — kontrastlı BT'de alt veya orta konkanın kontrastlanmaması mukormikozda tanımlanmış spesifik bir bulgudur ve mukozal nekroz/devitalizasyonu gösterir. Çevre dokuların kontrastlanma durumu karşılaştırmalı değerlendirilmelidir. Non-enhancement alanları canlı, kontrastlanan dokularla keskin sınır oluşturabilir. Bu bulgunun yokluğu invaziv fungal sinüziti dışlamaz — erken evrede mukoza hâlâ canlı olabilir.
Rapor Cumlesi
Kontrastlı BT'de sol etmoid sinüs ve orta konka mukozasında kontrastlanma izlenmemekte olup (black turbinate sign) invaziv fungal sinüzit ile uyumlu devitalize/nekrotik doku düşündürmektedir.
Sinüs duvarlarında kemik erozyon ve destrüksiyon invaziv fungal sinüzitin kritik BT bulgusudur. Kemik destrüksiyonu hem doğrudan fungal invazyon hem de vasküler kompromise bağlı osteonezkroz sonucu oluşur. En sık tutulan bölgeler: lamina papyracea (orbital uzanım), anterior kranyal fossa tabanı (intrakranyal uzanım), sfenoid sinüs duvarı (kavernöz sinüs, internal karotis arter), sert damak (oral kavite). Kemik algoritma BT'de ince erozyon alanları, kortikal düzensizlik ve fokal defektler aranmalıdır. Kemik destrüksiyonunun yaygınlığı ve yönü cerrahi planlama ve prognoz açısından kritik öneme sahiptir.
Rapor Cumlesi
Sol maksiller sinüs mediyal duvarında ve lamina papyraceada kemik destrüksiyon izlenmekte olup invaziv fungal sinüzit ile uyumludur; orbital uzanım değerlendirilmelidir.
Kontrastlı MRG invaziv fungal sinüzitin intrakranyal uzanımını değerlendirmede BT'ye üstündür. Kavernöz sinüs tutulumu kontrastlı T1'de kavernöz sinüste anormal kontrastlanma veya dolum defekti, lateral duvar konveksitesinin kaybı ve sinüs ekspansiyonu olarak izlenir. Internal karotis arterin fungal doku tarafından sarılması (encasement) ve daralması (stenoz/oklüzyon) MR anjiyografi ile değerlendirilir — bu bulgu inme riski açısından kritiktir. Perinöral yayılım foramen rotundum (V2) ve foramen ovale (V3) boyunca izlenebilir ve Meckel kavitesine ulaşabilir. Meningeal kontrastlanma leptomeningeal tutulumu, dural kalınlaşma ise paximengeal tutulumu gösterir.
Rapor Cumlesi
Kontrastlı MRG'de sol kavernöz sinüste anormal kontrastlanma ve genişleme izlenmekte olup sol internal karotis arter çevresinde fungal doku sarması düşündüren sinyal değişiklikleri mevcuttur; invaziv fungal sinüzitin intrakranyal uzanımı ile uyumludur.
İnvaziv fungal sinüzitte sinüs içi fungal doku ve sekresyonlar T2 ağırlıklı sekanslarda karakteristik hipointens sinyal gösterir ('T2 blackout'). Bu düşük sinyal, fungal hiflerdeki paramanyetik elementler (demir, manganez, kalsiyum), yoğun protein içeriği ve desiçe sekresyonlardan kaynaklanır. T2 hipointensitesi hava ile karıştırılmamalıdır — T1 sekanslarında hava sinyal vermezken fungal doku düşük-orta sinyal gösterir. Canlı mukoza ile nekrotik/fungal doku arasındaki sinyal farkı MRG'nin invaziv fungal sinüzit tanısındaki temel avantajıdır. Orbital yağ dokusundaki T2 sinyal değişiklikleri (ödem) fungal invazyonun ekstrasinus uzanımını gösterir.
Rapor Cumlesi
MRG T2 ağırlıklı sekanslarda sağ etmoid ve sfenoid sinüslerde belirgin hipointens sinyal gösteren materyal izlenmekte olup fungal içerik düşündürmektedir (T2 blackout).
DWI (Difüzyon Ağırlıklı Görüntüleme) invaziv fungal sinüzitte birden fazla bilgi sağlar. Sinüs içindeki pürülan/nekrotik materyal kısıtlı difüzyon gösterir (yüksek DWI, düşük ADC). Orbital veya intrakranyal apse formasyonlarında da kısıtlı difüzyon izlenir. Beyin parenkiminde akut iskemik değişiklikler (vasküler invazyon/tromboz sonucu infarkt) DWI ile erken tespit edilir — bu bulgu klinik sonucu doğrudan etkiler. ADC değerleri fungal apse (<0.6-0.8 × 10⁻³ mm²/s), bakteriyel apse (<0.7 × 10⁻³ mm²/s) ve tümör (0.8-1.2 × 10⁻³ mm²/s) ayırımında yardımcı olabilir.
Rapor Cumlesi
DWI'da sol frontal lobda kısıtlı difüzyon gösteren alan izlenmekte olup vasküler invazyon/tromboza bağlı akut iskemik değişiklik düşündürmektedir.
Kontrastsız BT'de perisinüzoidal (periantral) yağ planlarının obliterasyonu fungal invazyonun sinüs dışına uzanımını gösteren erken ve önemli bir bulgudur. Normal periantral yağ dokusu (-50 ile -100 HU arasında düşük dansite) sinüs duvarları ile çevre kaslar arasında izlenir. İnfiltrasyon bu yağ planlarını yumuşak doku dansitesiyle (0-50 HU) replase eder. Retroantral (pterigomaksiller fossa) yağ planının obliterasyonu sfenoid sinüse ve orta kranyal fossaya yayılım için potansiyel yolu gösterir. Premaksiller yağ ve bukkal yağ planlarının obliterasyonu da anterior uzanımı gösterebilir. Bu bulgu benign inflamatuar sinüzitten farklı olarak perimukozal/transmural invazyonu düşündürmelidir.
Rapor Cumlesi
Sol retroantral (pterigomaksiller fossa) yağ planlarında obliterasyon izlenmekte olup invaziv fungal sinüzitin ekstrasinüzoidal uzanımını düşündürmektedir.
BT anjiyografi invaziv fungal sinüzitte vasküler komplikasyonları değerlendirir. Mukormikozun anjioinvazif özelliği nedeniyle internal karotis arter ve dallarında tromboz, stenoz veya oklüzyon gelişebilir — bu durum hemipleji, afazi veya ölümle sonuçlanabilen serebral infarktlara yol açabilir. Kavernöz sinüs tromboflebiti venöz drenaj bozukluğuna ve oftalmoplejiye neden olur. BT anjiyografide internal karotis arterde düzensiz duvar, fokal daralmalar veya oklüzyon izlenebilir. Psödoanevrizma formasyonu özellikle sfenoid sinüs tutulumunda bildirilmiştir — rüptür riski nedeniyle hayatı tehdit edici kanama potansiyeli taşır.
Rapor Cumlesi
BT anjiyografide sol internal karotis arterin kavernöz segmentinde fokal daralmalar ve düzensiz duvar kontürü izlenmekte olup invaziv fungal sinüzite bağlı vasküler tutulum düşündürmektedir.
Kriterler
İmmünsüprese hastada <4 hafta içinde hızla ilerleyen sinüzit. Nötropeni (<500/µL), DKA, hematolojik malignite, organ transplantasyonu klinik zemini. Mucorales veya Aspergillus en sık etken. Mortalite %50-80.
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de kemik destrüksiyon, mukozal non-enhancement (black turbinate sign), yağ planları obliterasyonu, hızlı orbital/intrakranyal uzanım. MRG'de T2 hipointens fungal doku, DWI kısıtlanma, kavernöz sinüs tutulumu.
Kriterler
≥12 hafta süreli yavaş ilerleyen invaziv fungal enfeksiyon. Hafif immünsüprese veya immünkompetan bireylerde (diyabetik, düşük doz steroid kullanan). Aspergillus en sık etken. Mortalite akut forma göre düşük (%20-30).
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de tek sinüs opasifikasyonu + yavaş ilerleyen kemik erozyon, kemik sklerozu eşlik edebilir. MRG'de T2 hipointens materyal. Akut formun aksine daha yavaş uzanım ancak orbital apeks tutulumu ile görme kaybı riski.
Kriterler
İmmünkompetan bireylerde yıllardır süren kronik granülomatöz inflamasyon. Aspergillus flavus en sık etken. Sudan, Hindistan, Pakistan gibi sıcak-kuru iklimli bölgelerde endemik. Proptozis ve orbital/nazal obstrüksiyon semptomları.
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de sinüs ve nazal kavitede homojen yumuşak doku kitlesi, kemik remodeling > destrüksiyon, orbital uzanım. MRG'de T2 belirgin hipointens sinyal (granülomatöz doku + paramanyetik elementler). Histolojide non-kazeöz granülomlar ve fungal hifler.
Ayirt Edici Ozellik
Sinonazal SCC solid kontrastlanan kitle olarak izlenir; invaziv fungal sinüzitte mukozal non-enhancement (devitalize doku) beklenir. SCC'de T2 sinyal genellikle ara-yüksek iken, fungal dokuda T2 blackout karakteristiktir. Klinik bağlam (immünsüpresyon) ve hastalık seyri (fungal = günler-haftalar, malignite = aylar) ayırt edicidir.
Ayirt Edici Ozellik
Sinonazal lenfoma homojen kontrastlanan kitle olarak izlenir ve kemik destrüksiyonu olsa da vasküler invazyon/tromboz tipik değildir. Lenfomada DWI belirgin kısıtlı (çok düşük ADC — yüksek selülarite) iken, fungal dokuda T2 blackout ön plandadır. NK/T-hücreli lenfomada orta hat destrüksiyonu görülebilir.
Ayirt Edici Ozellik
GPA'da (Wegener) orta hat destrüksiyonu (nazal septum, sert damak), sinüs mukozal kalınlaşması ve kemik erozyon izlenebilir. Ancak GPA'da vasküler invazyon/tromboz ve black turbinate sign beklenmez. c-ANCA (PR3) pozitifliği tanıda yardımcıdır. Klinik zeminde immünsüpresyon yerine otoimmün hastalık bağlamı beklenir.
Ayirt Edici Ozellik
Fungus ball non-invazivdir — kemik destrüksiyonu olmaz (kemik sklerotik remodeling olabilir), mukoza kontrastlanır, yağ planları intakttır. BT'de tek sinüste hiperdans kalsifiye materyal karakteristiktir. İnvaziv fungal sinüzitte kemik destrüksiyon, mukozal non-enhancement ve ekstrasinüzoidal uzanım beklenir.
Aciliyet
emergentYonetim
surgicalBiyopsi
GerekliTakip
Acil cerrahi debridman + agresif antifungal tedavi (liposomal amfoterisin B). Seri BT/MRG ile hastalık progresyonu ve tedavi yanıtı takibi. İmmünsüpresyonun düzeltilmesi (nötrofil recovery, DKA tedavisi) kritiktir. Mortalite hâlâ yüksek (%30-50 tedavi ile).Akut invaziv fungal sinüzit radyolojik acildir. Tanı şüphesinde derhal kontrastlı BT ve/veya MRG çekilmeli, endoskopik biyopsi alınmalı ve frozen section histopatoloji ile konfirme edilmelidir. Tedavi: acil geniş cerrahi debridman (nekrotik dokunun tam çıkarılması — orbital ekzanterasyon dahil gerekirse) + IV liposomal amfoterisin B (mukormikoz) veya vorikonazol (aspergilloz). İmmünsüpresyonun düzeltilmesi (G-CSF, insülin, steroid azaltma) eş zamanlı yapılmalıdır. Seri görüntüleme ile tedavi yanıtı ve hastalık ilerlemesi izlenir. Multidisipliner yaklaşım gerektirir (KBB, enfeksiyon hastalıkları, nöroşirurji, oftalmoloji, radyoloji). Mortalite intrakranyal uzanımda %50-80'e yükselir.
İnvaziv fungal sinüzit acil cerrahi debridman ve agresif antifungal tedavi gerektiren hayatı tehdit eden bir durumdur. Mortalite oranı %50-80'e ulaşabilir. Erken tanı kritik önem taşır. İmmünsüpresyonun düzeltilmesi tedavinin temel taşıdır.