Granülomatöz polianjit (GPA), eski adıyla Wegener granülomatozu, küçük ve orta çaplı damarları etkileyen nekrotizan granülomatöz vaskülittir. Klasik triadı üst solunum yolu (sinüzit, nazal septum perforasyonu, 'saddle nose'), alt solunum yolu (pulmoner nodüller, kaviteler) ve böbrek tutulumudur (nekrotizan glomerülonefrit). Sinonazal tutulum hastaların %70-100'ünde görülür ve sıklıkla ilk prezentasyon bulgusudur. Görüntülemede kronik sinüzit, nazal septum ve türbinat destrüksiyonu, midline granülomatöz kitle ve kemik erozyonu karakteristiktir. cANCA (anti-PR3) pozitifliği tanıyı destekler. Tedavi edilmezse progresif kemik ve kıkırdak destrüksiyonu 'saddle nose' deformitesine yol açar. Erken tanı ve immünsüpresif tedavi ile organ hasarı önlenebilir. Ayırıcı tanıda lenfoma, kokain kaynaklı midline destrüksiyon, sifiliz ve NK/T-hücreli lenfoma düşünülmelidir.
Yaş Aralığı
30-60
En Sık Yaş
50
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Nadir
GPA'nın patogenezinde anti-nötrofil sitoplazmik antikorlar (ANCA) anahtar rol oynar. PR3-ANCA (cANCA) nötrofilleri aktive ederek küçük damar endotelinde nekrotizan vaskülit ve granülom formasyonuna yol açar. Sinonazal bölgede vaskülit mukozal iskemiye, granülomatöz enflamasyona ve ardından kemik ile kıkırdak nekrozuna neden olur. Nazal septum kıkırdağı avasküler olduğundan enflamasyona özellikle duyarlıdır — erken perforasyon gelişir. Granülomatöz doku progressif olarak sert damak, orbital duvarlar ve anterior kranial fossaya uzanabilir. İskemik nekroz ve granülom formasyonunun kombinasyonu BT'de kemik destrüksiyonu ve yumuşak doku kitlesi olarak yansır. Pulmoner tutulumda aynı vaskülit süreci nodüller ve kavitasyonlara, renal tutulumda nekrotizan glomerülonefrite yol açar. Tedaviyle granülomatöz doku geriler ancak destrüktif kemik değişiklikleri kalıcıdır.
BT'de nazal septum ve türbinatların destrüksiyonu, yaygın sinüs opasifikasyonu ve kemik erozyonu birlikteliği — cANCA pozitifliği ve pulmoner-renal tutulum ile birlikte GPA'yı güçlü şekilde düşündürür. 'Saddle nose' deformitesi ileri evrenin patognomonik klinik bulgusudur.
GPA'nın sinonazal tutulumunun en karakteristik BT bulgusu nazal septum destrüksiyonudur. Hem kartilajinöz (anterior) hem de osseöz (posterior — vomer, perpendiküler lamina) septum komponentleri etkilenebilir. Erken evrede septumda fokal erozyon veya perforasyon izlenirken, ileri evrede septumun geniş bölümleri tamamen destrükte olur. Septum destrüksiyonu genellikle midline'da lokalizedir ve bilateral nazal kaviteyi birleştiren geniş defekt oluşturur. Destrüksiyon alanında granülomatöz yumuşak doku kitlesi eşlik edebilir. İleri vakalarda sert damak destrüksiyonu, lateral nazal duvar erozyonu ve türbinat kaybı da gelişir. 'Saddle nose' deformitesi (burun sırtının çökmesi) nazal kıkırdak destrüksiyonunun klinik sonucudur ve BT'de nazal dorsum depresyonu olarak izlenir.
Rapor Cumlesi
Nazal septumun kartilajinöz ve/veya osseöz komponentlerinde destrüksiyon ve perforasyon izlenmekte olup, çevre granülomatöz yumuşak doku artışı mevcuttur; bulgular GPA (Wegener granülomatozu) sinonazal tutulumu ile uyumludur.
Kontrastlı BT'de GPA'ya bağlı midline granülomatöz kitle, nazal kavitede heterojen kontrastlanma gösteren yumuşak doku kitlesi olarak izlenir. Kitle nazal septumu, türbinatları ve sinüsleri invaze edebilir. Kontrastlanma paterni heterojendir — nekrotik alanlar kontrastlanmaz, aktif granülomatöz doku ise yoğun kontrastlanma gösterir. Kitle genellikle midline'da yerleşir ve bilateral nazal kaviteyi tutar. Kemik destrüksiyonu eşlik eder — türbinat kaybı, medial maksiller duvar erozyonu, orbital duvar tutulumu. Kontrastlı BT hastalığın aktivitesini ve yaygınlığını değerlendirmede kontrastsız BT'den üstündür. Orbital uzanım varlığında ekstraoküler kas ve optik sinir tutulumu değerlendirilmelidir.
Rapor Cumlesi
Nazal kavitede midline yerleşimli, heterojen kontrastlanan granülomatöz yumuşak doku kitlesi izlenmekte olup, septum ve türbinat destrüksiyonu eşlik etmektedir; bulgular GPA ile uyumludur.
MRG'de GPA'ya bağlı granülomatöz doku T2 ağırlıklı sekanslarda genellikle orta-düşük sinyal yoğunluğu gösterir — bu özellik sellüler granülomatöz dokudaki düşük serbest su içeriğini yansıtır. Aktif enflamatuar mukozal kalınlaşma ise T2'de hiperintenstir. Nekrotik alanlar T2'de hiperintens sinyal verir. Bu heterojen sinyal paterni, aktif granülom, nekroz ve kronik fibrozun bir arada bulunmasını yansıtır. STIR sekanslarında aktif enflamasyon hiperintens görülür ve hastalık yaygınlığını değerlendirmede duyarlıdır. MRG'nin BT'ye göre üstünlüğü, yumuşak doku kontrastı sayesinde granülomatöz dokununun kemik destrüksiyonunun ötesindeki yaygınlığını, orbital ve intrakraniyal uzanımı daha iyi göstermesidir. Dural tutulum (pakimeningit) MRG ile saptanır.
Rapor Cumlesi
Nazal kavite ve sinüslerde T2'de orta-düşük sinyalli granülomatöz doku izlenmekte olup, çevre mukozal enflamasyonla birlikte kemik destrüksiyonu eşlik etmektedir; bulgular GPA tutulumu ile uyumludur.
Saddle nose (eyer burun) deformitesi, nazal dorsal kıkırdak ve kemik destrüksiyonu sonucu burun sırtının çökmesiyle oluşan karakteristik deformitedir. BT'de nazal kemiklerin ve septal kıkırdağın destrüksiyonu, nazal dorsumun depresyonu ve nazal piramitte çökme izlenir. Bu deformite GPA'nın ileri evrelerine özgü olmakla birlikte, kokain kullanımı, travma, relapsing polikondrit ve konjenital sifiliz de benzer deformiteye yol açabilir. Sagittal BT reformasyonları nazal dorsum depresyonunun derecesini en iyi gösterir. Aksiyel kesitlerde lateral nazal kıkırdak destrüksiyonu ve nazal kavite genişlemesi değerlendirilir. 3D VRT rekonstrüksiyonlar dış deformiteyi ve cerrahi rekonstrüksiyon planlamasını destekler.
Rapor Cumlesi
Nazal kemik ve kıkırdak destrüksiyonuna bağlı nazal dorsum depresyonu (saddle nose deformitesi) izlenmektedir.
GPA'da paranazal sinüslerin yaygın opasifikasyonu sık görülen bir BT bulgusudur. Maksiller, etmoid, frontal ve sfenoid sinüslerin tümü tutulabilir — bilateral ve çoklu sinüs tutulumu tipiktir. Kronik sinüzit bulgularına (mukozal kalınlaşma, opasifikasyon, retansiyon) ek olarak, GPA'ya özgü kemik erozyonu ve duvar destrüksiyonu eşlik eder. Etmoid bulla, lateral nazal duvar (lamina papyracea) ve medial maksiller duvar sık tutulan bölgelerdir. Kemik değişiklikleri kronik sinüzitteki reaktif sklerozdan farklı olarak erosif ve destrüktiftir. Sinüs duvarlarında ince osteolizis ve kortikal düzensizlik izlenir. Bu bulgular kronik granülomatöz enflamasyonun kemik üzerindeki etkisini yansıtır. Orbital ve intrakraniyal komplikasyon riski açısından lamina papyracea ve sfenoid sinüs posterior duvarı dikkatle değerlendirilmelidir.
Rapor Cumlesi
Bilateral paranazal sinüslerde yaygın opasifikasyon izlenmekte olup, etmoid bulla, lamina papyracea ve medial maksiller duvarlarda kemik erozyonu eşlik etmektedir.
Difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DWI) GPA'nın aktif granülomatöz dokusunda difüzyon kısıtlaması gösterebilir. Yüksek sellüler yoğunluklu granülomatöz doku, hücre dışı su moleküllerinin difüzyonunu kısıtlar ve DWI'da hiperintens, ADC haritasında hipointens sinyal verir. Bu bulgu hastalık aktivitesinin değerlendirilmesinde ve tedavi yanıtının izlenmesinde kullanılabilir. Nekrotik alanlar difüzyon kısıtlaması göstermez (yüksek ADC). İnspissate sekresyonlar da T2 kısalması nedeniyle DWI'da parlak görünebilir — T2 shine-through etkisinden ADC haritası ile ayırt edilir. DWI'nın en önemli katkısı GPA'yı lenfomadan ayırt etmekte olup, lenfoma genellikle daha homojen ve daha belirgin difüzyon kısıtlaması gösterir.
Rapor Cumlesi
Granülomatöz doku DWI'da difüzyon kısıtlaması göstermekte olup (yüksek DWI, düşük ADC), aktif hastalıkla uyumludur.
Kriterler
Sadece üst solunum yolu tutulumu (sinüzit, nazal destrüksiyon) mevcut, böbrek ve akciğer tutulumu yok. Hastaların %25-30'unu oluşturur. cANCA pozitifliği düşük olabilir.
Ayirt Edici Ozellikler
Sinonazal bulgular baskın. Sistemik vaskülit bulguları yok. Daha iyi prognoz. İmmünsüpresif tedavi gereksinimi daha az yoğun olabilir. Generalize forma ilerleme riski mevcut.
Kriterler
Üst solunum yolu + alt solunum yolu (pulmoner nodüller/kaviteler) + böbrek tutulumu (nekrotizan glomerülonefrit) — klasik triad. cANCA pozitifliği %90'ın üzerinde.
Ayirt Edici Ozellikler
Multi-organ tutulum. Göğüs BT'de pulmoner nodüller ve kavitasyonlar. Böbrek biyopsisinde nekrotizan glomerülonefrit. Agresif immünsüpresif tedavi zorunlu. Tedavisiz mortalite yüksek.
Kriterler
GPA'nın laringeal tutulumunda subglottik bölgede konsantrik darlık gelişir. Genç kadınlarda daha sık. İzole subglottik stenoz GPA'nın tek bulgusu olabilir.
Ayirt Edici Ozellikler
BT/MRG'de subglottik bölgede konsantrik yumuşak doku kalınlaşması ve lümen daralması. Stridor ve dispne semptomları. Bronkoskopi ile doğrulanır. Dilatasyon ve lokal steroid tedavisi gerekebilir.
Ayirt Edici Ozellik
Sinonazal lenfoma (özellikle NK/T-hücreli lenfoma) da midline destrüksiyona neden olur ancak MRG'de daha homojen difüzyon kısıtlaması gösterir ve genellikle kemik destrüksiyonundan ziyade kemik remodelinge neden olur. GPA'da heterojen granülomatöz doku ve daha belirgin kemik erozyonu vardır. ANCA pozitifliği GPA'yı desteklerken, biyopsi kesin ayırıcıdır.
Ayirt Edici Ozellik
SHK unilateral kitle olarak prezente olur ve agresif kemik destrüksiyonu yapar; GPA ise genellikle bilateral ve midline yerleşimlidir. SHK'de kontrastlanma daha yoğun ve homojendir. Servikal lenfadenopati SHK'de sık, GPA'da nadir. ANCA negatif, biyopside keratinize malign hücreler SHK'yi doğrular.
Ayirt Edici Ozellik
İnvaziv fungal sinüzit de kemik destrüksiyonu ve yumuşak doku invazyon yapar ancak genellikle immünsüprese hastalarda görülür ve hızlı progresyon gösterir. GPA daha kronik seyirlidir. Fungal sinüzitte sinüs içi hiperdens kalsifikasyonlar (hif kalsifikasyonu) ipucu verir. GPA'da ANCA pozitifliği ve granülom varlığı ayırıcıdır.
Ayirt Edici Ozellik
Kronik sinüzitte kemik değişiklikleri reaktif niteliktedir (duvar kalınlaşması, skleroz, osteitis) ve destrüktif değildir. GPA'da kemik erozyonu ve destrüksiyon baskındır. Kronik sinüzitte nazal septum perforasyonu beklenmez. ANCA negatif, biyopside granülom yoktur.
Aciliyet
urgentYonetim
medicalBiyopsi
GerekliTakip
ANCA titers for disease activity monitoring. CT/MRI every 6-12 months during active disease. Renal function and urinalysis monitoring.GPA hayatı tehdit eden bir sistemik vaskülittir ve erken tanı ile immünsüpresif tedavi kritik öneme sahiptir. İndüksiyon tedavisi siklofosfamid veya rituksimab + yüksek doz glukokortikoid, idame tedavisi azatioprin veya rituksimab ile yapılır. Tedavisiz pulmoner hemoraji ve hızlı ilerleyen glomerülonefrit ile mortalite %90'ın üzerindedir. Sinonazal tutulumda lokal tedavi (nazal irrigasyon, topikal steroid) destek tedavi olarak eklenir. Saddle nose deformitesi gelişmişse rekonstrüktif cerrahi remisyon döneminde planlanabilir. ANCA titre takibi hastalık aktivitesini izlemede kullanılır — titre yükselişi relaps habercisi olabilir. Multidisipliner yaklaşım (romatoloji, nefroloji, göğüs hastalıkları, KBB) gereklidir.
GPA hayati tehdit edici sistemik vaskülittir (bobrek + akciger + sinonazal = klasik triad). Sinonazal tutulum en sik (%90+) baslangiç bulgusudur. c-ANCA (PR3) + biyopsi tani koydurur. Tedavi immunsupresif (siklofosfamid/rituksimab + steroid). Tedavisiz mortalite cok yuksektir.