Orbital subperiosteal apse, paranazal sinüzit komplikasyonu olarak gelişen, periorbita (periost) ile orbital kemik duvarı arasında lokalize pürülan koleksiyondur. En sık etmoid sinüzit komplikasyonu olarak görülür çünkü lamina papyracea (etmoid kemiğin lateral duvarı) kağıt inceliğinde olup enfeksiyonun direkt yayılımına izin verir. Çocuklarda ve genç erişkinlerde daha sık görülür. Chandler sınıflamasına göre Evre III orbital komplikasyondur. Klinik olarak göz kapağı ödemi, proptozis, kemozis, göz hareketlerinde kısıtlama ve ağrı ile prezente olur. Tedavisiz orbital apse (Chandler IV), kavernöz sinüs trombozu ve intrakraniyal apse gibi hayatı tehdit eden komplikasyonlara ilerleyebilir. BT'de medial orbital duvara komşu lentiform (mercimek şeklinde) periferik kontrastlanan koleksiyon tanısal bulgudur. Acil IV antibiyoterapi ve boyutu >10mm veya 48 saatte yanıt yoksa cerrahi drenaj endikasyonu vardır.
Yaş Aralığı
2-30
En Sık Yaş
8
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Nadir Değil
Orbital subperiosteal apse, sinüzit enfeksiyonunun orbita periostu altına yayılmasıyla oluşur. Lamina papyracea etmoid sinüsü orbitadan ayıran çok ince kemik yapıdır ve doğuştan dehissanslar (küçük kemik defektleri) içerebilir. Etmoid sinüzit sırasında enfeksiyon bu ince bariyeri aşarak — ya doğrudan destrüksiyon, ya da mevcut dehissanslar yoluyla — orbital periost altına ulaşır. Ayrıca valvsız oftalmik venöz sistem (anterior ve posterior etmoid venleri) retrograd tromboflebit yoluyla enfeksiyonun yayılmasına alternatif yol sağlar. Periost altında biriken pürülan materyal periostun kemikten ayrılmasına (elevasyonuna) neden olur ve karakteristik lentiform şekilli koleksiyon oluşur. Bu koleksiyon büyüdükçe göz küresini ve ekstraoküler kasları laterale iterek proptozis, kemozis ve göz hareket kısıtlılığına yol açar. Tedavi edilmezse enfeksiyon periosteal bariyeri aşarak orbital yağ dokusu içine yayılır (gerçek orbital apse — Chandler IV) veya süperior oftalmik ven yoluyla kavernöz sinüse ulaşarak kavernöz sinüs trombozuna neden olabilir.
Kontrastlı BT'de medial orbital duvara komşu, periferik kontrastlanan lentiform hipodens koleksiyon + ipsilateral etmoid sinüs opasifikasyonu + lamina papyracea defekti — orbital subperiosteal apsenin patognomonik üçlü bulgusu. Acil tedavi gerektirir.
Kontrastlı BT'de orbital subperiosteal apsenin patognomonik bulgusu, medial orbital duvara komşu lentiform (mercimek/bikonveks) şekilli periferik kontrastlanan hipodens koleksiyondur. Koleksiyon kemik ve periost arasında lokalizedir — kemik tarafı düz (kemik konturunu takip eder), orbital tarafı konveks (periostun elevasyonunu gösterir). İç dansite 10-30 HU arasında değişir (pürülan sıvı). Periferik kontrastlanma (rim enhancement) enflamatuar granülasyon dokusu ve kalınlaşmış periostun kontrastlanmasını yansıtır. Koleksiyon büyüdükçe medial rektus kasını laterale iter ve göz küresini öne-yana yer değiştirir. Gaz kabarcıkları varlığı gaz oluşturan organizmaları düşündürür ve aciliyeti artırır. Koleksiyonun boyutu (kalınlık ve yükseklik) cerrahi drenaj kararında kritiktir — genellikle >10mm kalınlık cerrahi endikasyondur.
Rapor Cumlesi
Sol/sağ medial orbital duvara komşu, yaklaşık X×Y mm boyutlarında, periferik kontrastlanan lentiform hipodens koleksiyon izlenmekte olup, subperiosteal apse ile uyumludur.
Lamina papyracea destrüksiyonu, etmoid sinüzit kaynaklı orbital subperiosteal apsenin gelişim mekanizmasını gösteren kritik BT bulgusudur. Lamina papyracea normalde 0.2-0.5mm kalınlığında çok ince kemik yapıdır ve BT'de ince beyaz çizgi olarak izlenir. Enfeksiyonun basısı ve osteiti ile bu ince kemik bariyerde fokal veya yaygın destrüksiyon gelişir. BT'de kemik penceresi ayarlarında lamina papyraseada sürekliliğin kaybı, fokal defekt veya tamamen kayıp olarak izlenir. Doğuştan dehissanslar (konjenital defektler) de enfeksiyonun yayılım yolu olabilir — bu durumda destrüksiyon yerine mevcut defekt izlenir. Koronal BT reformasyonları lamina papyracea bütünlüğünü en iyi değerlendirir. Bilateral lamina papyracea karşılaştırması asimetrik defektlerin saptanmasını kolaylaştırır.
Rapor Cumlesi
İpsilateral lamina papyraseada fokal/yaygın destrüksiyon izlenmekte olup, etmoid sinüsten orbitaya enfeksiyon geçişini doğrulamaktadır.
MRG difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DWI), orbital subperiosteal apseyi preseptal/orbital selülittten ayırt etmede değerli ek bilgi sağlar. Apse kavitesi içindeki pürülan materyal yüksek viskosite ve sellüler debris içeriğinden dolayı belirgin difüzyon kısıtlaması gösterir — DWI'da hiperintens, ADC haritasında hipointens sinyal. Bu bulgu sıvı koleksiyonunun gerçek apse (pürülan) olduğunu doğrular; reaktif sıvı birikimi (flegmon/selülit) difüzyon kısıtlaması göstermez. DWI ayrıca küçük koleksiyonları ortaya koymada kontrastlı BT'den daha duyarlı olabilir. Apse membranı (kapsül) T2'de hipointens ve post-kontrast'ta yoğun kontrastlanan ince hat olarak izlenir. Çevre orbital yağ dokusundaki enflamatuar değişiklikler T2 STIR'da hiperintens izlenir.
Rapor Cumlesi
Medial orbital duvara komşu subperiosteal koleksiyon DWI'da belirgin difüzyon kısıtlaması göstermekte olup (yüksek DWI, düşük ADC), pürülan apse ile uyumludur.
Post-kontrast T1 yağ baskılı MRG'de orbital subperiosteal apse karakteristik periferik kontrastlanma (rim enhancement) gösterir. Apse kapsülü/membranı (kalınlaşmış periost ve granülasyon dokusu) ince ve düzenli kontrastlanan hat olarak izlenir. Apse içeriği kontrastlanmaz (avasküler nekrotik/pürülan materyal). Çevre orbital yağ dokusunda enflamatuar kontrastlanma (sellülit) eşlik edebilir. Medial rektus kası kalınlaşma ve kontrastlanma gösterebilir (miyozit). Süperior oftalmik ven kontrastlı MR venografide tromboz açısından değerlendirilmelidir — dolma defekti veya genişleme kavernöz sinüs tromboz riskini gösterir. Post-kontrast MRG'nin BT'ye üstünlüğü, apsenin yumuşak doku uzanımını, meninkslere ve intrakraniyal yapılara yayılımını daha iyi göstermesidir.
Rapor Cumlesi
Subperiosteal koleksiyon post-kontrast T1 yağ baskılı sekanslarda periferik rim kontrastlanma göstermekte olup, çevre orbital yağ dokusunda enflamatuar kontrastlanma eşlik etmektedir.
Orbital subperiosteal apse büyüdükçe göz küresini laterale ve anteriora yer değiştirerek proptozis ve yer değiştirme oluşturur. Kontrastlı BT'de göz küresinin kontralateral tarafa göre anteriora yer değiştirmesi (proptozis), lateral ve inferiora yer değiştirmesi izlenir. Medial rektus kası subperiosteal koleksiyon ile göz küresi arasına sıkışır ve laterale itilir. Koleksiyon boyutu arttıkça ekstraoküler kasların fonksiyonu bozulur ve göz hareketlerinde kısıtlama gelişir. Optik sinir gerilimi varlığında acil cerrahi endikasyonu vardır — BT'de optik sinir gerginliği ve kalınlaşması izlenebilir. Bilateral proptozis durumunda sistemik enfeksiyon (septisemi), bilateral sinüzit komplikasyonu veya kavernöz sinüs trombozu düşünülmelidir.
Rapor Cumlesi
Subperiosteal apse göz küresinin anteriora ve laterale yer değiştirmesine (proptozis) neden olmakta olup, medial rektus kası laterale itilmiştir.
Ultrasonografi orbital subperiosteal apse değerlendirmesinde özellikle çocuklarda hızlı ve radyasyonsuz tarama modalitesi olarak kullanılabilir. B-mod ultrasonografide medial orbital duvara komşu hipoekoik/anekoik sıvı koleksiyonu izlenir. Koleksiyon bikonveks (lentiform) şekilde olup, kemik ve periost arasında yer alır. İç yapı homojen anekoik (erken dönem) veya heterojen hipoekoik (organize/kalın püy) olabilir. Posterior akustik artış koleksiyonun sıvı içerikli olduğunu doğrular. Renkli Doppler'de apse kapsülünde artmış vaskülarite (hiperemi) gösterilebilir. Ultrasonografi ile göz küresi pozisyonu ve ekstraoküler kas durumu da değerlendirilebilir. Ancak ultrasonografi kemik detaylarını gösteremez ve sinüs patolojisini değerlendiremez — bu nedenle tanısal doğrulama ve cerrahi planlama için BT/MRG gereklidir.
Rapor Cumlesi
Medial orbital duvara komşu hipoekoik/anekoik sıvı koleksiyonu ultrasonografide izlenmekte olup, subperiosteal koleksiyon ile uyumludur; tanısal doğrulama için kontrastlı BT/MRG önerilir.
Kriterler
En sık tip. Etmoid sinüzit kaynaklı, lamina papyracea yoluyla medial orbital duvara yayılır. Koleksiyon medial orbital duvara komşudur.
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de medial orbital lentiform koleksiyon. Göz küresinin laterale yer değiştirmesi. Lamina papyracea defekti. Çocuklarda en sık görülen orbital komplikasyon.
Kriterler
Frontal sinüzit kaynaklı, orbita tavanı yoluyla süperior orbital duvara yayılır. Daha nadir ancak intrakraniyal komplikasyon riski daha yüksek.
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de süperior orbital lentiform koleksiyon. Göz küresinin inferiora yer değiştirmesi. Frontal sinüs opasifikasyonu ve orbital tavan defekti eşlik eder. Epidural/subdural apse riski artmıştır.
Kriterler
Maksiller sinüzit kaynaklı, orbital taban yoluyla inferior orbital duvara yayılır. Nadir. Odontojenik enfeksiyonlarla ilişkili olabilir.
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de inferior orbital lentiform koleksiyon. Göz küresinin süperiora yer değiştirmesi. Maksiller sinüs opasifikasyonu ve orbital taban defekti. Dental patoloji araştırılmalıdır.
Ayirt Edici Ozellik
Orbital selülit (Chandler II) sinüzit komplikasyonu olup orbital yağda diffüz enflamatuar değişiklikler gösterir ancak organize koleksiyon (apse) oluşmamıştır. Subperiosteal apsede ise periferik kontrastlanan lentiform koleksiyon mevcuttur — bu organize koleksiyon cerrahi drenaj gerektirir. Kontrastlı BT ayrımda kritiktir.
Ayirt Edici Ozellik
Etmoid mükosel de medial orbital duvarda ekspansiyon yapabilir ancak yavaş büyüyen, aseptik, sinüs lümenini genişleten lezyondur. Subperiosteal apse akut enfektif tablodur, periferik kontrastlanma gösterir ve klinik bulgular (ateş, proptozis, kemozis) akuttur. Mükosel genellikle kontrastlanmaz.
Ayirt Edici Ozellik
Sinonazal lenfoma orbital uzanım gösterebilir ancak solid homojen kontrastlanan kitle şeklindedir ve difüzyon kısıtlaması gösterir. Subperiosteal apse ise sıvı dansitesinde koleksiyon olup periferik kontrastlanma gösterir. Lenfomada akut enfeksiyon bulguları (ateş, lökositoz) beklenmez. Biyopsi kesin tanıyı koyar.
Aciliyet
emergentYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
Repeat CT within 24-48 hours if no clinical improvement despite IV antibiotics. Long-term: treat underlying sinusitis to prevent recurrence.Orbital subperiosteal apse acil müdahale gerektiren bir durumdur. İntravenöz geniş spektrumlu antibiyoterapi (sefotaksim + metronidazol veya ampisilin-sulbaktam) derhal başlanmalıdır. Cerrahi drenaj endikasyonları: koleksiyon >10mm, 24-48 saatte klinik iyileşme olmaması, görme kaybı, afferent pupil defekti, gaz oluşumu veya intrakraniyal komplikasyon şüphesi. Endoskopik yaklaşım (FESC ile etmoidektomi + apse drenajı) standart tedavidir. Chandler IV (gerçek orbital apse) ve V (kavernöz sinüs trombozu) evreleri hayatı tehdit eder ve acil cerrahi + yoğun bakım gerektirir. Çocuklarda <9 yaş ve medial koleksiyon varlığında IV antibiyoterapi ile konservatif yaklaşım 24-48 saat denenebilir. Kontrol BT ile tedavi yanıtı değerlendirilmelidir.
Orbital subperiosteal apse ACIl tedavi gerektiren sinuzit komplikasyonudur. Gorme kaybi, kavernoz sinus trombozu, intrakraniyal apse gibi ciddi komplikasyonlara yol acabilir. Tedavi IV antibiyotik + cerrahi drenajdir. Kucuk apselerde (<10mm cocuklarda) medikal tedavi denenebilir.