Peritoneal endometriozis, fonksiyonel endometriyal dokunun (gland ve stroma) peritoneal yüzeylerde ektopik olarak bulunmasıdır. Reprodüktif yaştaki kadınların %6-10'unda görülür. Douglas poşu, uterosakral ligamanlar, over fossası ve mesane peritoneal yüzeyi en sık tutulan bölgelerdir. Siklik hormonal stimülasyona yanıt vererek ağrı, yapışıklık ve infertiliteye neden olur. Derin infiltratif endometriozis (DIE) organ duvarlarına 5 mm'den fazla penetre olur ve cerrahi planlama için doğru görüntüleme kritiktir. MR birincil görüntüleme modalitesidir.
Yaş Aralığı
20-50
En Sık Yaş
35
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Nadir Değil
Peritoneal endometriozis retrograd menstrüasyon teorisiyle açıklanır — menstrüel dönemde endometriyal doku fallop tüpleri yoluyla peritoneal kaviteye ulaşır ve peritoneal yüzeylere implante olur. İmplante endometriyal doku östrojene bağımlı siklik değişiklikler gösterir: proliferasyon, sekresyon ve kanama. Tekrarlayan mikrokanamaların neden olduğu kronik inflamasyon fibrozise ve yapışıklıklara yol açar. Hemosiderin birikimi (eski kanamalardan) T1'de hiperintens, T2'de hipointens sinyal verir — bu 'T1 shading' endometriozis için patognomonik MR bulgusudur. Derin infiltratif formda fibroz doku organ duvarlarına (rektum, mesane, üreter) penetre eder ve T2'de hipointens nodüler lezyonlar oluşturur. Peritoneal lezyonlar küçük olabilir (milimetrik) ve standart BT ile gözden kaçabilir — MR T1 yağ baskılamalı sekanslar hemorajik içeriği tespit etmede en duyarlı yöntemdir.
MR T1 yağ baskılamalı sekanslarda hemorajik endometriyal implantların hiperintens odaklar olarak izlenmesi. Methemoglobin içeriği T1 kısalması yaratarak yağ baskılamasına rağmen yüksek sinyal verir. Endometriozis için patognomonik MR bulgusudur ve küçük peritoneal implantların tespitinde en duyarlı yöntemdir.
T1 yağ baskılamalı sekanslarda peritoneal yüzeylerde hiperintens odaklar — hemorajik endometriyal implantları temsil eder. T1 fat-sat'ta sinyal korunur (yağ baskılanmasına rağmen parlak kalır) — bu yağdan ayrımı sağlar. Odaklar genellikle 2-15 mm boyutunda, multipl ve Douglas poşu, uterosakral ligamanlar ve over fossasında lokalize.
Rapor Cumlesi
MR T1 yağ baskılamalı sekanslarda peritoneal yüzeylerde hiperintens odaklar izlenmekte olup hemorajik endometriyal implantlar ile uyumludur.
T2'de hipointens nodüler lezyon — derin infiltratif endometriozis (DIE) plağını temsil eder. Douglas poşu, uterosakral ligamanlar, rektovajinal septum veya mesane duvarında lokalize. Fibrotik doku T2'de belirgin düşük sinyal verir. Lezyon içinde T1 hiperintens hemorajik odaklar eşlik edebilir.
Rapor Cumlesi
T2'de Douglas poşunda/uterosakral ligamanlarda hipointens nodüler lezyon izlenmekte olup derin infiltratif endometriozis ile uyumludur.
Douglas poşu obliterasyonu — rektum anterior duvarı ve uterus posterior duvarı arasında yapışıklıklar nedeniyle Douglas poşunun kaybolması. 'Kissing sign' — rektum ve uterus birbirine yapışık izlenir. Sagittal ve aksiyel T2'de en iyi değerlendirilir. Obliterasyon derecesi (parsiyel/komplet) cerrahi zorluk derecesiyle koreledir.
Rapor Cumlesi
Douglas poşu oblitere olup rektum anterior duvarı ile uterus posterior duvarı arasında yapışıklık izlenmektedir (kissing sign), derin infiltratif endometriozis ile uyumludur.
Transvajinal US'de rektovajinal septumda veya uterosakral ligamanlarda hipoekojen, düzensiz sınırlı nodül. 'Tenderness-guided' US — prob ile basınç uygulanan yerde ağrı DIE lezyonunu lokalize eder. US hassasiyeti deneyimli ellerde MR'a yakındır ancak derin ve posterior lezyonlarda sınırlıdır.
Rapor Cumlesi
Transvajinal US'de rektovajinal septumda hipoekojen nodül izlenmekte olup derin infiltratif endometriozis ile uyumludur.
BT'de peritoneal kalınlaşma, pelvik yapışıklıklar ve peritoneal nodülarite. BT endometriozis tanısında MR'dan belirgin şekilde daha düşük duyarlılığa sahiptir. Ancak akut komplikasyonlarda (torsiyon, rüptür) veya büyük endometriomların değerlendirilmesinde yararlı olabilir. Derin implantlar yumuşak doku dansitesinde nodüller olarak izlenebilir.
Rapor Cumlesi
BT'de pelvik peritoneal yapışıklıklar ve yumuşak doku dansitesinde nodüller izlenmekte olup endometriozis ile uyumlu olabilir; MR ile ileri değerlendirme önerilmektedir.
DWI'da derin infiltratif endometriozis lezyonlarında hafif-orta difüzyon kısıtlaması. Sellüler alanlar DWI'da hiperintens izlenebilir. DWI küçük peritoneal implantların tespitinde T1 fat-sat'a tamamlayıcı bilgi sağlar. ADC değerleri endometrioziste malign tümörlerden genellikle daha yüksektir.
Rapor Cumlesi
DWI'da pelvik peritoneal lezyonlarda hafif difüzyon kısıtlaması izlenmekte olup endometriozis ile uyumludur.
Kriterler
Peritoneal yüzeyde <5 mm derinlikte implantlar. Laparoskopide kırmızı, siyah veya beyaz lezyonlar. MR'da T1 fat-sat hiperintens küçük odaklar olarak izlenir. Tedavide hormonal tedavi veya laparoskopik eksizyon.
Ayirt Edici Ozellikler
Küçük yüzeyel odaklar, cerrahi olmadan hormonal tedavi ile kontrol edilebilir
Kriterler
Peritoneal yüzeyden >5 mm derine penetre eden lezyonlar. Rektovajinal septum, uterosakral ligamanlar, mesane duvarı, üreter veya barsak duvarı tutulumu. MR'da T2 hipointens nodüler lezyonlar. Cerrahi planlama için doğru haritalama kritik.
Ayirt Edici Ozellikler
Organ duvarı invazyonu, T2 hipointens nodüller, cerrahi gerektiren form
Kriterler
Over kaynaklı endometriozis kisti — 'çikolata kisti'. T1 fat-sat hiperintens, T2'de orta-düşük sinyal (T2 shading). Homojen hemorajik içerik. Duvar kontrastlanması az. Over endometrioması peritoneal endometriozisle birlikte bulunabilir.
Ayirt Edici Ozellikler
Over kaynaklı kistik lezyon, T1 hiperintens/T2 shading, çikolata renkli hemorajik içerik
Ayirt Edici Ozellik
Peritoneal karsinomatozis T1'de hipointens nodüller ve yaşlı hastalarda malignite öyküsü ile birlikteyken endometriozis T1 fat-sat'ta hiperintens hemorajik odaklar gösterir ve genç kadınlarda siklik ağrı ile prezente olur
Ayirt Edici Ozellik
İntraabdominal apse rim kontrastlanma, santral sıvı ve ateş/lökositoz ile birlikteyken endometriozis T1 hiperintens odaklar ve siklik ağrı paterni gösterir
Ayirt Edici Ozellik
Peritoneal lenfomatozis diffüz homojen kalınlaşma ve B semptomları gösterirken endometriozis fokal nodüler lezyonlar ve siklik pelvik ağrı ile birliktedir
Ayirt Edici Ozellik
IgG4-ilişkili hastalık diffüz peritoneal kalınlaşma ve serum IgG4 yüksekliği gösterir; endometriozis fokal T1 hiperintens hemorajik odaklar ve reprodüktif yaş kadında siklik semptomlar ile karakterizedir
Aciliyet
routineYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
6-monthPeritoneal endometriozis tedavisi semptom kontrolü ve fertilite koruma hedeflerine göre planlanır. Hafif olgularda hormonal tedavi (OKS, progestinler, GnRH agonistleri) yeterli olabilir. DIE'de laparoskopik cerrahi eksizyon standart tedavidir — preoperatif MR haritalama cerrahi planlamada kritiktir. Rektum, mesane ve üreter tutulumu varsa multidisipliner ekip gerekir. Fertilite korunması gereken olgularda cerrahi zamanlama dikkatli planlanmalıdır. Biyopsi genellikle gereksizdir — MR bulguları tanı için yeterlidir.
Peritoneal endometriozis kronik pelvik ağrı ve infertilitenin en sık nedenlerinden biridir. MR en hassas görüntüleme yöntemidir. Laparoskopik eksizyon ve hormonal tedavi uygulanır. Nadir de olsa malign transformasyon (clear cell veya endometrioid karsinom) gelişebilir.