İntraabdominal apse, karın içinde organize, sınırlı enfekte sıvı koleksiyonudur ve cerrahi aciller arasında önemli yer tutar. En sık nedenleri postoperatif komplikasyonlar (%50 — özellikle kolorektal cerrahi, apendektomi, bariyatrik cerrahi), gastrointestinal perforasyon (apandisit perforasyonu, divertikülit perforasyonu, peptik ülser perforasyonu), pankreatit (enfekte nekroz, enfekte psödokist), travma ve Crohn hastalığı komplikasyonlarıdır. Bakteriyoloji genellikle polimikrobiyal olup gram-negatif enterik basiller (E. coli, Klebsiella), anaeroblar (Bacteroides fragilis) ve enterokoklar en sık izole edilen organizmalardır. BT en duyarlı tanısal modalitedir (%95 duyarlılık) ve rim kontrastlanma (apse duvarı/kapsülü), santral düşük dansiteli sıvı koleksiyon, gaz kabarcıkları ve çevre inflamatuar yağ kirlenme izlenir. Tedavide antibiyoterapi + perkütan drenaj (>3 cm apseler için) veya cerrahi drenaj (perkütan erişim uygun değilse) uygulanır. Tedavi edilmeyen apseler sepsis, çoklu organ yetmezliği ve ölüme yol açabilir — mortalite tedavi edilmemiş vakalarda %80'e kadar çıkabilir.
Yaş Aralığı
20-80
En Sık Yaş
50
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Sık
İntraabdominal apse oluşumu, bakteriyel kontaminasyon → enflamatuar yanıt → lokalizasyon → olgunlaşma sürecini takip eder. Bakteriyel kontaminasyon kaynağı genellikle GIS perforasyonu veya cerrahi kontaminasyondur — enterik flora (E. coli, Bacteroides, enterokoklar) peritoneal kaviteye döküler. Akut enflamatuar yanıtta nötrofil migrasyonu, kompleman aktivasyonu ve sitokin salınımı (TNF-alfa, IL-1, IL-6) oluşur. Peritoneal savunma mekanizmaları enfeksiyonu lokalize etmeye çalışır: omentum inflamasyon bölgesine göç eder ('abdominal polis') ve fibrin ağı oluşturarak enfekte alanı sınırlar. Başarılı lokalizasyon sonucu apse kapsülü (fibroz ve granülasyon dokusu) oluşur ve santral nekrotik/pürülan materyal birikir. Apse duvarının neovaskülarizasyonu BT'deki rim kontrastlanmanın temelini oluşturur — yeni oluşan kapillerler kontrast maddeyi akümüle eder ve parlak periferik halka oluşturur. Santral pürülan materyal avasküler olduğundan kontrastlanma göstermez ve düşük dansiteli (10-30 HU) sıvı olarak izlenir. Gaz kabarcıkları, gaz oluşturan anaerobik bakterilerin (özellikle Bacteroides, Clostridium) metabolik aktivitesine bağlıdır — bu bakteriler fermentasyon yoluyla CO₂, H₂ ve H₂S üretir. DWI'da pürülan içerik belirgin difüzyon kısıtlaması gösterir — yüksek selüler yoğunluk (nötrofiller, bakteri, debris) ve yüksek viskozite su difüzyonunu kısıtlar; bu bulgu apse tanısında en duyarlı MR sekansıdır ve basit sıvı koleksiyonlarından (seroma, lenfoseli) ayırır.
Rim enhancement, apse kapsülü/duvarının portal venöz fazda parlak periferik halka şeklinde kontrastlanmasıdır. Granülasyon dokusu ve neovaskülarizasyon kontrast maddenin kapsüler alanda birikmesine yol açar; santral pürülan materyal avasküler olduğundan kontrastlanma göstermez. Bu dansite kontrastı (parlak halka + karanlık merkez) apse tanısının BT'deki temel taşıdır. Çift halka kontrastlanma (double target sign — iç halka: granülasyon dokusu, dış halka: çevre reaktif enflamasyon) ileri vakalarda görülebilir.
Portal venöz fazda BT'de rim kontrastlanma (parlak periferik halka) gösteren sıvı koleksiyon izlenir. Apse duvarı/kapsülü düzgün veya düzensiz kontrastlanma gösterir; duvar kalınlığı genellikle 2-5 mm'dir. Santral sıvı koleksiyon düşük dansite (10-30 HU) gösterir ve kontrastlanma izlenmez — pürülan içerik avaskülerdir. Gaz kabarcıkları koleksiyon içinde çok düşük dansite odakları (-1000 HU) olarak saptanır — gaz oluşturan anaerobik bakterilere patognomonik. Çevre yağ dokusu kirlenme (fat stranding) — inflamatuar eksüdasyonun peritoneal/mezenterik yağ dokusuna yayılımı. Çevre organ duvarlarında reaktif kalınlaşma görülebilir. Apsenin anatomik lokalizasyonu kaynağı hakkında ipucu verir: sağ alt kadran (apandisit), sol alt kadran (divertikülit), subfrenik (postoperatif), pelvik (jinekolojik), perihepatik (biliyer).
Rapor Cumlesi
[Lokalizasyon]'da rim kontrastlanma gösteren sıvı koleksiyon ve gaz kabarcıkları izlenmekte olup intraabdominal apse ile uyumludur; perkütan drenaj değerlendirilmelidir.
DWI'da intraabdominal apse belirgin difüzyon kısıtlaması gösterir — yüksek b-değerlerinde (b=800-1000) hiperintensite ve ADC haritasında düşük ADC değerleri (genellikle <1.0 × 10⁻³ mm²/s, sıklıkla <0.7 × 10⁻³ mm²/s). Pürülan içeriğin yüksek viskozitesi (kalın, püy kıvamlı sıvı) ve yoğun selüler komponentleri (nötrofiller, bakteri, fibrin, debris) su moleküllerinin Brownian hareketini kısıtlar. Bu bulgu apse tanısında en duyarlı MR sekansıdır (%95 duyarlılık) ve basit seröz koleksiyonlardan (seroma, lenfoseli, bilioma — yüksek ADC, difüzyon kısıtlaması yok) ayırımda kritiktir. Apse duvarı DWI'da genellikle intermediate sinyal gösterir; santral pürülan içerik en belirgin kısıtlamayı gösterir.
Rapor Cumlesi
DWI'da koleksiyon belirgin difüzyon kısıtlaması göstermekte olup (ADC: [değer] × 10⁻³ mm²/s) pürülan içerik (apse) ile uyumludur.
B-mod ultrasonografide apse kompleks sıvı koleksiyon olarak izlenir — internal ekolar (debris, fibrin), septasyonlar, kalın duvar ve düzensiz kontur. Basit anekoik koleksiyonlardan farklı olarak internal ekojenik komponentler mevcuttur. Gaz kabarcıkları hiperekoik odaklar ve 'dirty shadowing' (kirli akustik gölge) olarak izlenir. Doppler incelemede apse duvarında artmış periferik vaskülarite (hipereemik halka) saptanabilir; santral sıvıda vaskülarite yoktur. US perkütan drenaj planlamasında ve rehberliğinde birincil rol oynar — güvenli giriş yolu, mesafe ve komşu yapılar değerlendirilir. US derin lokalizasyonlu apseler (retroperitoneal, interloop) için BT kadar duyarlı değildir.
Rapor Cumlesi
Ultrasonografide [lokalizasyon]'da internal ekolar ve septasyonlar içeren kompleks sıvı koleksiyon izlenmekte olup apse ile uyumludur.
Kontrastsız BT'de koleksiyon içinde gaz kabarcıkları (-1000 HU) patognomonik bulgudur. Gaz kabarcıkları küçük, yuvarlak, çok düşük dansiteli odaklar olarak izlenir ve sıvı koleksiyonun üst kısmında (antigravitasyonel) birikir. Gaz-sıvı seviyesi (air-fluid level) görülebilir. Gaz varlığı apse tanısını güçlü şekilde destekler ancak gaz barsak perforasyonu kaynaklı serbest gaz veya iatrojenik (cerrahi sonrası rezidüel gaz) olabilir — klinik korelasyon gerekir. Kontrastsız fazda sıvı koleksiyonun dansitesi pürülan içerikte 10-30 HU arasındadır; hemorajik apse daha yüksek dansite (30-50 HU) gösterebilir.
Rapor Cumlesi
Koleksiyon içinde gaz kabarcıkları saptanmış olup gaz oluşturan bakteriyel enfeksiyonu (apse) düşündürmektedir.
Arteriyel fazda apse çevresindeki inflamatuar değişiklikler değerlendirilir. Çevre yağ dokusu kirlenme (fat stranding) — peritoneal ve mezenterik yağ dokusunda dansite artışı (normalde -80 ile -100 HU olan yağ dansitesinin -20 ile +20 HU arasına yükselmesi) enflamatuar eksüdasyonu gösterir. Komşu barsak duvarlarında reaktif kalınlaşma ve artmış kontrastlanma izlenebilir. Peritoneal kalınlaşma ve kontrastlanma lokal peritoniti yansıtır. Arteriyel fazda apse duvarı henüz belirgin kontrastlanma göstermeyebilir — rim kontrastlanma portal venöz fazda daha belirgindir. Flegmon (organize olmamış enflamatuar değişiklik) apse öncüsü olabilir ve BT'de ill-defined yağ kirlenme alanı olarak izlenir (sınırlı koleksiyon/kapsül oluşmamıştır).
Rapor Cumlesi
Apse çevresinde yaygın yağ dokusu kirlenme ve komşu barsak duvarlarında reaktif kalınlaşma izlenmekte olup aktif inflamatuar süreci desteklemektedir.
İşaretli lökosit (Tc-99m veya In-111 işaretli WBC) sintigrafisinde apse bölgesinde fokal artmış radyofarmasötik tutulumu izlenir. Bu görüntüleme yöntemi BT'nin belirsiz olduğu veya kronik/atipik apse şüphesinde kullanılır. In-111 işaretli lökositler 24-48 saat tutulum gösterir ve spesifisitesi yüksektir. Tc-99m HMPAO işaretli lökositler daha erken (4-6 saat) görüntüleme sağlar. SPECT/CT füzyon anatomik lokalizasyon doğruluğunu artırır. Normal GIS eliminasyonu nedeniyle abdominal apseler için doğruluk kronik apseler ve atipik prezentasyonlarda daha değerlidir.
Rapor Cumlesi
İşaretli lökosit sintigrafisinde [lokalizasyon]'da fokal artmış tutulum izlenmekte olup aktif enfeksiyöz/inflamatuar odak (apse) ile uyumludur.
Kriterler
Cerrahi sonrası gelişen en sık apse tipi (%50). Kolorektal cerrahi, apendektomi, bariyatrik cerrahi ve hepatobiliyer cerrahi en sık nedenlerdir. Genellikle postoperatif 5-14. günlerde prezente olur. Anastomoz kaçağı, kontamine alan, hematom süperenfeksiyonu etiyolojik faktörler.
Ayirt Edici Ozellikler
Cerrahi alan yanında lokalize olur — anastomoz hattı çevresi en sık yerleşim. Anastomoz kaçağında oral kontrast BT'de sızıntı saptanabilir. Cerrahi kliplerin/stapler hattının yakınında koleksiyon postoperatif apseyi güçlü şekilde düşündürür. Erken BT (postoperatif 3-5. gün) bazal değerlendirme için önemlidir.
Kriterler
GIS perforasyonu (apandisit, divertikülit, peptik ülser, Crohn) sonrası gelişir. Perforasyon bölgesine komşu lokalize olur. Serbest intraperitoneal hava (pnömoperitoneum) eşlik edebilir. Perforasyon kaynağının saptanması (apendiks fekaliti, divertikül, ülser krateri) tedavi planlamasında kritik.
Ayirt Edici Ozellikler
Apandisit perforasyonunda sağ alt kadran/pelvik lokalizasyon ve apendiks fekaliti. Divertikülit perforasyonunda sol alt kadran lokalizasyon ve divertiküler değişiklikler. Peptik ülser perforasyonunda subfrenik/perihepatik gaz ve ülser krateri. Crohn hastalığında ileçekal lokalizasyon ve fistül formasyonu.
Kriterler
Akut pankreatit sonrası gelişen enfekte nekroz veya enfekte psödokist. Genellikle pankreatit başlangıcından 2-4 hafta sonra gelişir. Gaz kabarcıkları nekrotik koleksiyonda enfeksiyonun en güvenilir BT bulgusu. İnce iğne aspirasyonu (FNA) ile gram boyama enfeksiyonu doğrular.
Ayirt Edici Ozellikler
Peripankreatik lokalizasyon ve pankreatit öyküsü. Enfekte nekrozda nekrotik doku (heterojeen, kontrastlanmayan solid debris) ve enfekte sıvı birlikte bulunur — walled-off necrosis (WON) terimi kullanılır. Step-up yaklaşımı tedavide tercih edilir: antibiyoterapi → perkütan drenaj → minimal invaziv nekrozektomi → cerrahi nekrozektomi. Mortalite %15-30.
Ayirt Edici Ozellik
Mezenterik hematom kontrastsız BT'de yüksek dansite (50-70 HU) gösterir; apse santral düşük dansite (10-30 HU) ile rim kontrastlanma gösterir. Hematomda gaz kabarcıkları bulunmaz (süperenfeksiyon olmadıkça); apsede gaz patognomoniktir. Hematomda hemoglobin düşüşü ve antikoagülan öyküsü; apsede ateş, lökositoz ve enfeksiyon odağı beklenir. DWI'da apse belirgin difüzyon kısıtlaması gösterir; akut hematomda difüzyon kısıtlaması minimal veya yoktur.
Ayirt Edici Ozellik
Mezenterik kist ince cidarlı (<3 mm), düzgün sınırlı, su dansitesinde (0-20 HU) kistik kitle olarak izlenir; apse kalın duvarlı (>3 mm), düzensiz, rim kontrastlanma gösteren ve gaz içeren koleksiyondur. Kistde çevre yağ kirlenme yoktur; apsede belirgin fat stranding izlenir. Kist genellikle asemptomatik; apse ateş, ağrı ve lökositoz ile prezente olur. DWI'da kist difüzyon kısıtlaması göstermez; apse belirgin kısıtlama gösterir.
Ayirt Edici Ozellik
PMP düşük dansiteli müsinöz asit ve peritoneal implantlar gösterir; apse lokalize rim kontrastlanan koleksiyondur. PMP'de scalloping patognomoniktir — apsede yoktur. PMP'de gaz kabarcıkları beklenmez; apsede patognomoniktir. PMP kronik ve yavaş seyirlidir; apse akut prezente olur. DWI'da PMP müsinöz sıvı genellikle difüzyon kısıtlaması göstermez; apse belirgin kısıtlama gösterir.
Ayirt Edici Ozellik
Bakteriyel peritonit diffüz peritoneal enflamasyondur ve lokalize koleksiyon (apse) yerine yaygın peritoneal kalınlaşma, asit ve yağ kirlenme gösterir. Apse lokalize ve sınırlı bir koleksiyondur. Peritonitte serbest asit mevcuttur; apsede sınırlı koleksiyon. Peritonitte barsak duvarları diffüz kalınlaşma gösterir; apsede komşu barsak segmentinde lokal reaktif değişiklikler izlenir. Peritonit acil cerrahi eksplorasyon gerektirirken; apse perkütan drenajla tedavi edilebilir.
Aciliyet
emergentYonetim
interventionalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
3-monthİntraabdominal apse acil tanı ve tedavi gerektiren ciddi bir enfeksiyon durumudur. Tedavi algoritması: (1) Geniş spektrumlu antibiyoterapi başlanır — gram-negatif, anaerobik ve enterokokal kapsam (tipik olarak piperasilin-tazobaktam veya meropenem + metronidazol). (2) Perkütan drenaj — >3 cm apseler için BT veya US kılavuzlu perkütan kateter yerleştirilir; başarı oranı %80-90. Drenaj sıvısından gram boyama ve kültür alınır. (3) Cerrahi drenaj — perkütan erişim uygun değilse (multipl lokülasyonlar, güvenli giriş yolu yoksa), laparoskopik veya açık cerrahi drenaj uygulanır. (4) Kaynak kontrolü — perforasyon kaynağı (apandisit, divertikülit) cerrahi olarak onarılır veya rezeke edilir. Tedavi yanıtı takibi: klinik iyileşme (ateş düşmesi, lökosit normalizasyonu), kontrol BT ile koleksiyon rezolüsyonu. Antibiyoterapi süre: kaynak kontrolü sağlandıktan sonra 4-7 gün (uzatılmış tedavi gereksiz). Mortalite: tedavi ile %10-20; tedavisiz %80. Komplikasyonlar: sepsis, çoklu organ yetmezliği, enterokütan fistül, portomesenteriik pyleoflebit (portal ven tromboflebiti).
İntraabdominal apse tedavi edilmezse sepsis ve çoklu organ yetmezliğine yol açabilir. Perkütan drenaj (BT veya US kılavuzluğunda) primer tedavi yöntemidir. Antibiyoterapi eşlik eder. Drenaj yetersizse cerrahi gerekebilir. Altta yatan nedenin tedavisi önemlidir.