Orofarengeal skuamöz hücreli karsinom (OPSCC), orofarenksin (tonsil, dil kökü, yumuşak damak, posterior faringeal duvar) en sık malign tümörüdür. Tonsil ve dil kökü en sık tutulan bölgelerdir. HPV-pozitif (p16+) OPSCC giderek artan insidans göstermekte olup tüm OPSCC vakalarının %70-80'ini oluşturur ve HPV-negatif tümörlere kıyasla belirgin şekilde daha iyi prognoza sahiptir (5 yıllık sağkalım %80-90 vs %40-50). HPV-pozitif tümörlerde kistik nekrotik servikal LAP karakteristik bir bulgu olup primer tümörden önce lenfadenopati ile başvuru sıktır. AJCC 8. edisyon (2017) HPV-pozitif ve HPV-negatif OPSCC için ayrı evreleme sistemleri tanımlamıştır — HPV-pozitif hastalarda nodal evreleme basitleştirilmiştir çünkü prognoz HPV durumuna daha bağımlıdır. BT ve MR primer tümör değerlendirmesinde tamamlayıcıdır — BT mandibula invazyonu ve kalsifikasyon için, MR dil kökü/yumuşak doku invazyonu ve perinöral yayılım için üstündür. PET-BT evreleme, tedavi yanıtı ve bilinmeyen primer arayışında kritik role sahiptir.
Yaş Aralığı
40-75
En Sık Yaş
60
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Sık
HPV-pozitif OPSCC, yüksek riskli HPV tipleri (özellikle HPV-16) tarafından palatinal tonsil ve dil kökü lenfoid dokunun kript epitelinin transformasyonuyla gelişir. HPV onkoproteinleri E6 ve E7, tümör baskılayıcı proteinleri (p53 ve Rb) inaktive eder — E6 p53'ü ubikitin-proteazom yoluyla yıkar, E7 Rb'yi inhibe eder ve hücre döngüsünü kontrolsüz hale getirir. Tonsiller kript epitelinin HPV enfeksiyonuna yatkınlığı, buradaki retiküler epitelin bazal membran bütünlüğünün zayıf olmasından kaynaklanır. HPV-pozitif tümörler genellikle küçük primer + büyük kistik nekrotik LAP paterni gösterir — bu 'kistik LAP' HPV-pozitif OPSCC'nin patognomonik bulgusudur. Kistik görünüm, metastatik lenf nodundaki tümör hücrelerinin keratin üretimi ve santral nekroz sonucu oluşur. BT'de kistik nekrotik LAP ince duvar ve düşük dansiteli merkez olarak izlenir. DWI'da solid tümör komponenti belirgin difüzyon kısıtlaması gösterir — yüksek hücre yoğunluğu su difüzyon hareketini kısıtlar. MR'da dil kökü invazyonunun midline geçişi en iyi aksiyel ve koronal T2 sekanslarında değerlendirilir — cerrahi planlama için kritiktir.
Servikal level II-III'te kistik nekrotik LAP + tonsil veya dil kökünde infiltratif kitle kombinasyonu HPV-pozitif orofarengeal SCC'nin imza bulgusudur. Kistik nod görüldüğünde öncelikle HPV-pozitif OPSCC düşünülmeli ve orofarenks dikkatle değerlendirilmelidir.
Tonsil veya dil kökünde infiltratif kontrastlanan yumuşak doku kitlesi. Heterojen kontrastlanma — nekrotik alanlar içerebilir. Parafarengeal yağ planı infiltrasyonu derin invazyon göstergesi. Prevertebral fasya ve karotid kılıf ilişkisi inoperabilite değerlendirmesi için kritik.
Rapor Cumlesi
Sağ/sol tonsilde/dil kökünde ___ mm boyutunda infiltratif, heterojen kontrastlanan yumuşak doku kitlesi izlenmekte olup orofarengeal SCC öncelikle düşünülmelidir.
Kistik nekrotik servikal LAP — HPV-pozitif OPSCC'nin patognomonik bulgusu. İnce duvarlı, düşük dansiteli merkez gösteren lenf nodları. Genellikle level II-III yerleşimli. Primer tümörden önce LAP ile başvuru sık (bilinmeyen primer senaryosu).
Rapor Cumlesi
Sağ/sol servikal level II-III'te kistik nekrotik lenf nodları izlenmekte olup (en büyüğü ___ mm) HPV-pozitif orofarengeal SCC nodal metastazı ile uyumludur; orofarenks primer tümör araştırması önerilir.
DWI'da belirgin difüzyon kısıtlaması — solid tümör komponentinde yüksek sinyal, ADC <1.0 × 10⁻³ mm²/s. Dil kökü invazyonunun midline geçişini değerlendirmede BT'den üstün. Tedavi yanıtı izleminde ADC artışı tam yanıtı gösterir.
Rapor Cumlesi
Dil kökü/tonsil kitlesi DWI'da belirgin difüzyon kısıtlaması göstermekte olup (ADC: ___ × 10⁻³ mm²/s) midline'ı geçen/geçmeyen invazyon izlenmektedir.
FDG-PET'te yüksek tutulum — primer tümör ve nodal metastaz. SUVmax genellikle >5. Bilinmeyen primer senaryosunda (kistik LAP + bilinmeyen primer) tonsil/dil kökü FDG tutulumu primer tümörü lokalize eder. Tedavi sonrası PET-BT yanıt değerlendirmesinde kritik.
Rapor Cumlesi
Orofarenks kitlesi ve servikal LAP FDG-PET'te yoğun metabolik aktivite göstermektedir (primer SUVmax: ___, nodal SUVmax: ___); TNM evreleme yapılmıştır.
Mandibula kortikal erozyonu — ileri evre OPSCC'de mandibula komşuluğundaki tümör kemiği invade edebilir. BT kemik erozyonu değerlendirmesinde MR'dan üstündür. Dental BT veya ince kesit BT ile kortikal bütünlük en iyi değerlendirilir. Mandibula invazyonu cerrahi yaklaşımı belirler (mandibulektomi gereksinimi).
Rapor Cumlesi
Mandibula lingual kortikalis düzeyinde fokal kortikal erozyon izlenmekte/izlenmemekte olup cerrahi planlama açısından değerlendirilmelidir.
Kriterler
p16 immunohistokimya pozitif + HPV DNA/RNA pozitif. Tüm OPSCC'nin %70-80'i.
Ayirt Edici Ozellikler
Kistik nekrotik LAP, küçük primer, genç hasta, sigara/alkol ilişkisi zayıf. 5 yıllık sağkalım %80-90. AJCC 8. edisyon ayrı evreleme.
Kriterler
p16 negatif. Sigara ve alkol ilişkili. Yaşlı hasta.
Ayirt Edici Ozellikler
Solid nekrotik LAP (kistik değil), daha büyük primer tümör, daha kötü prognoz. 5 yıllık sağkalım %40-50.
Kriterler
Kistik servikal LAP + klinik/BT'de primer tümör bulunamıyor.
Ayirt Edici Ozellikler
PET-BT %90+ duyarlılıkla tonsil/dil kökü primerini saptayabilir. PET negatifse tonsillektomi + dil kökü mukozektomisi önerilir.
Ayirt Edici Ozellik
Lenfoma homojen, kemik erozyonu yok; SCC infiltratif, nekrotik, kistik LAP
Ayirt Edici Ozellik
NPC nazofarenks lokasyonu, Rosenmüller fossası orijini; OPSCC orofarenks (tonsil/dil kökü), HPV ilişkili
Ayirt Edici Ozellik
Adenoid hipertrofi simetrik, pediatrik, nazofarenks; OPSCC asimetrik, infiltratif, orofarenks, erişkin
Aciliyet
urgentYonetim
surgicalBiyopsi
GerekliTakip
specialist-referralHPV-pozitif OPSCC tedavisi transoral robotik cerrahi (TORS) veya primer kemoradyoterapi (sisplatin + IMRT) ile yapılır. AJCC 8. edisyon HPV-pozitif hastalarda ayrı evreleme kullanır. De-intensifikasyon çalışmaları (daha az toksik tedavi) devam etmektedir. HPV-negatif OPSCC cerrahi + adjuvan kemoradyoterapi veya primer kemoradyoterapi ile tedavi edilir. Mandibula invazyonu varlığında kompozit rezeksiyon (mandibulektomi + tümör) gerekir. 12 hafta post-tedavi PET-BT yanıt değerlendirmesi standardtır.
HPV+ orofarengeal SCC'nin tedavisi cerrahi (transoral robotik cerrahi — TORS) veya kemoradyoterapi (sisplatin bazlı) ile yapılır. HPV+ tümörlerde 5 yıllık sağkalım %80-90, HPV-negatif tümörlerde %40-50'dir. TNM evreleme (AJCC 8. edisyon) HPV+ ve HPV-negatif tümörler için ayrı evreleme sistemi kullanır. De-intensifikasyon çalışmaları (daha az toksik tedavi) HPV+ hastalarda devam etmektedir.