Retroperitoneal apse, retroperitoneal alanda gelişen enfekte sıvı koleksiyonudur. En sık etiyolojiler arasında barsak perforasyonu, apandisit, divertikülit, pankreatit, renal enfeksiyon, vertebral osteomiyelit ve postoperatif komplikasyonlar yer alır. Psoas kasını sıklıkla tutar ve bu tutulum psoas kasının retroperitoneal komşu organlarla olan doğrudan anatomik bağlantısından kaynaklanır. BT'de rim kontrastlanan, iç dansitesi düşük koleksiyon ve gaz varlığı tanısal ipuçlarıdır. Gaz komponenti anaerobik bakteri metabolizmasının bir ürünüdür ve enfekte koleksiyonun en spesifik bulgusudur. Acil perkütan drenaj veya cerrahi drenaj gerektirir; tedavi edilmezse sepsis, fistül veya multiorgan yetmezliği gelişebilir. Mortalite oranı uygun tedavi ile %5-10 iken tedavisiz vakalarda %100'e yaklaşabilir.
Yaş Aralığı
20-70
En Sık Yaş
45
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Nadir Değil
Retroperitoneal apse, bakteriyel enfeksiyonun retroperitoneal alana yayılmasıyla oluşur. Psoas kası enfeksiyonun en sık yerleşim yeridir çünkü psoas fasyası retroperitoneal alandaki komşu organlarla (vertebra, böbrek, barsak) doğrudan bağlantıdadır ve bu anatomik ilişki enfeksiyonun serbest yayılımına olanak tanır. Enfeksiyon genellikle iki yoldan psoas kasına ulaşır: hematojen yayılım (özellikle tüberküloz apsede) veya komşu organ enfeksiyonunun direkt uzanımı (divertikülit, Crohn hastalığı, vertebral osteomiyelit). Apse duvarında inflamatuar granülasyon dokusu ve neovaskülarizasyon gelişir; bu yeni oluşan, geçirgenliği artmış damarlar kontrast maddeyi biriktirir ve BT'de karakteristik rim kontrastlanmayı oluşturur. Apse kavitesindeki pürülan materyal, parçalanmış nötrofiller, fibrin, bakteriyel debri ve proteolitik enzimler içerir; bu bileşim düşük protein içerikli basit sıvıdan daha yüksek dansite gösterir (10-30 HU) ancak solid dokudan düşüktür. Gaz oluşumu anaerobik bakteriyel metabolizmadan (özellikle Bacteroides, Clostridium türleri) kaynaklanır ve bu gazlar karbondioksit, hidrojen ve hidrojen sülfürden oluşur; BT'de çok düşük dansite (-1000 HU) olarak izlenir. Apse tedavi edilmezse inflamatuar süreç progresyon gösterir: çevre dokulara invazyon, fistül traktları oluşumu, vena cava veya aorta erozyonu ve hematojen yayılım ile uzak septik emboliler gelişebilir.
Rim kontrastlanan koleksiyon içinde gaz kabarcıkları veya hava-sıvı seviyesi varlığı retroperitoneal apse için patognomoniktir. Rim kontrastlanma granülasyon dokusunun neovaskülarizasyonunu, gaz ise anaerobik bakteri metabolizmasını yansıtır ve bu iki bulgunun birlikteliği başka hiçbir retroperitoneal patolojide bu kombinasyonda görülmez.
Kontrastlı BT'de apse duvarı yoğun rim kontrastlanma gösterir; bu kontrastlanma granülasyon dokusunun zengin vasküler yapısını yansıtır. İç bölüm düşük dansite (10-30 HU) izlenir ve pürülan materyali temsil eder. Gaz varlığı koleksiyon içinde çok düşük dansiteli odaklar veya hava-sıvı seviyesi oluşturabilir ve anaerobik enfeksiyonun en güvenilir bulgusudur. Psoas kasında yaygın izlenir ve kas boyutunda karşı tarafla asimetri belirgindir. Çevre yağ dokusunda enfiltrasyonun (dirty fat) eşlik etmesi tipiktir ve inflamatuar sürecin retroperitoneal yağ planlarına yayıldığını gösterir. Apse duvar kalınlığı değişken olup kalın irregüler duvar kronik apseyi düşündürür.
Rapor Cumlesi
Retroperitoneal alanda/psoas kasında rim kontrastlanan, düşük dansiteli koleksiyon izlenmekte olup gaz komponentleri ve çevre yağ dokusunda inflamatuar infiltrasyon mevcuttur; apse ile uyumludur.
DWI'da apse kavitesi belirgin difüzyon kısıtlaması gösterir — yüksek DWI sinyali, düşük ADC. Bu bulgu apseyi nekrotik tümörden ve basit sıvıdan ayırmada çok değerlidir ve apse tanısında en yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip MR bulgusudur. Pürülan materyalin yüksek viskozitesi ve hücresel artıklar difüzyonu kısıtlar. ADC değerleri tipik olarak 0.4-0.8 × 10⁻³ mm²/s aralığındadır ki bu değer nekrotik tümörden (tipik olarak 1.0-1.5 × 10⁻³ mm²/s) ve basit sıvıdan (3.0+ × 10⁻³ mm²/s) belirgin düşüktür.
Rapor Cumlesi
Koleksiyon DWI'da belirgin difüzyon kısıtlaması göstermekte olup (ADC 0.4-0.8 × 10⁻³ mm²/s) pürülan içerik ve apse tanısı ile uyumludur.
T2'de apse kavitesi yüksek sinyal (sıvı benzeri) gösterir ancak saf sıvıdan hafif daha düşük sinyal izlenebilir çünkü pürülan materyal protein ve hücresel artıklar içerir. Apse duvarı düşük-orta T2 sinyal gösterebilir ve bu bulgu fibröz granülasyon dokusunun kollajen içeriğini yansıtır. Çevre dokularda ödem T2'de yüksek sinyal olarak izlenir ve inflamatuar sürecin yayılım alanını gösterir. Psoas kasında genişleme ve sinyal artışı izlenir; normal psoas kasının homojen düşük-orta T2 sinyali bozulur ve intramüsküler ödem nedeniyle yüksek T2 sinyali gelişir.
Rapor Cumlesi
T2'de yüksek sinyalli koleksiyon izlenmekte olup çevre dokularda yaygın ödem ve psoas kasında sinyal artışı mevcuttur; inflamatuar koleksiyon ile uyumludur.
Kontrastsız BT'de psoas kasında asimetrik genişleme ve heterojen dansite izlenir. Kas içinde düşük dansiteli alanlar (pürülan sıvı, 10-30 HU) ve gaz kabarcıkları (hava dansitesi, -1000 HU) görülebilir. İpsilateral üreter veya böbrek deplasmanı eşlik edebilir ve bu bulgu koleksiyonun kitle etkisini gösterir. Normal psoas kasının simetrik, düzgün konturlu ve homojen dansite görünümü kaybedilir. Apse psoas kası boyunca kaudal yöne inguinal bölgeye kadar uzanabilir çünkü psoas fasyası iliak fossaya ve inguinal ligamente kadar devam eder.
Rapor Cumlesi
Psoas kasında asimetrik genişleme, heterojen dansite ve intramüsküler gaz odakları izlenmekte olup psoas apsesi düşünülmelidir; koleksiyon inguinal bölgeye doğru uzanım göstermektedir.
US'de heterojen ekojenitenin artmış, düzensiz sınırlı koleksiyon izlenir. İnterne ekolar (debris, septasyonlar, fibrin parçacıkları) apse lehine bulgulardır ve basit sıvıdan ayrılmasını sağlar. Gaz hiperekojene artefakt oluşturur ve posterior akustik gölgeleme veya reverberation artefaktı eşlik edebilir. US kılavuzluğunda perkütan drenaj uygulanabilir ve bu tedavi modalitesi özellikle superfisiyel retroperitoneal apselerde tercih edilir. Doppler US'de apse çevresinde artmış vaskülarite (inflamatuar hiperemi) izlenebilir.
Rapor Cumlesi
US'de retroperitoneal alanda ekojenitenin artmış, intern ekolar, debris ve gaz artefaktları içeren düzensiz sınırlı koleksiyon izlenmektedir; çevre dokularda inflamatuar hiperemi mevcuttur.
Kontrastlı MR'da apse duvarı belirgin rim kontrastlanma gösterir ve duvar kalınlığı değişkendir (2-10 mm). Akut apsede duvar ince ve düzgün iken, kronik apsede duvar kalın ve irregüler olabilir. İç kavite kontrastlanmaz. Çevre dokularda kontrastlanma artışı inflamatuar sürecin parankimal uzanımını gösterir. T1 kontrastlı sekansta gadolinyum birikimi apse duvarındaki permeable neovaskülarizasyonu belirginleştirir.
Rapor Cumlesi
Kontrastlı MR'da koleksiyon duvarında belirgin rim kontrastlanma izlenmekte olup iç kavite kontrastlanmamaktadır; apse ile uyumludur.
Kontrastlı BT arteriyel ve portal venöz fazlarda apse etiyolojisine yönelik komşu organ patolojisi araştırılır. Vertebra cisim destrüksiyonu ve disk aralığı kaybı osteomiyelit/spondilodiskiti düşündürür. Barsak duvar kalınlaşması, perikolik/periileal enflamatuar değişiklikler divertikülit veya Crohn hastalığını gösterir. Renal kortikal apse veya piyelonefrit bulguları renal kaynaklı apseyi düşündürür. Periappendikeal inflame yağ ve apendiks duvar kalınlaşması ruptüre apandisiti gösterir.
Rapor Cumlesi
Apse komşuluğunda vertebra cisimlerinde destrüktif değişiklikler/barsak duvar kalınlaşması izlenmekte olup etiyolojik kaynak açısından değerlendirilmelidir.
Kriterler
Psoas kasına lokalize veya baskın tutulum gösteren enfekte koleksiyon
Ayirt Edici Ozellikler
Vertebral osteomiyelit veya Crohn hastalığı ilişkili olabilir; apse kası aşarak iliak fossa ve inguinal bölgeye uzanabilir çünkü psoas fasyası bu bölgelere kadar devam eder; tüberküloz apsede kalsifiye duvar ve psoas calcification görülebilir
Kriterler
Perirenal alana lokalize, renal enfeksiyon kaynaklı enfekte koleksiyon
Ayirt Edici Ozellikler
Piyelonefrit komplikasyonu olarak renal kortikal apse rüptürü sonucu gelişir; Gerota fasyası içinde kapsüllü kalabilir veya fasyayı aşarak pararenal alana yayılabilir; eşlik eden renal kortikal skar veya obstrüktif üropati ipucu niteliğindedir
Kriterler
Cerrahi sonrası gelişen, anastomoz sızıntısı veya kontaminasyon kaynaklı enfekte koleksiyon
Ayirt Edici Ozellikler
Cerrahi alan yakınında, genellikle postoperatif 5-10 gün sonra gelişir; gaz içerebilir ancak postoperatif gaz normalden ayrımı önemlidir (postoperatif gaz genellikle 7 gün içinde rezorbe olur); anastomoz hattı yakınında lokalize ise sızıntı düşünülmelidir
Kriterler
Mycobacterium tuberculosis kaynaklı kronik apse, genellikle vertebral osteomiyelit ile ilişkili
Ayirt Edici Ozellikler
Soğuk apse olarak bilinen düşük inflamatuar yanıt; kalsifiye apse duvarı, kazeöz nekroz, psoas boyunca uzanım; vertebra destrüksiyonu ve disk aralığı kaybı (Pott hastalığı) eşlik eder; endemik bölge veya immünsüpresyon öyküsü
Ayirt Edici Ozellik
Hemoraji kontrastsız BT'de yüksek dansite (50-80 HU) gösterir ve rim kontrastlanma yoktur çünkü etrafında granülasyon dokusu gelişmemiştir; gaz komponenti yoktur. Apse ise düşük dansite (10-30 HU) ile rim kontrastlanma ve gaz içerir. Klinik olarak hemoraji ani başlangıçlı iken apse sinsi seyirlidir.
Ayirt Edici Ozellik
Lenfoma solid homojen kitle olarak izlenir ve kavitasyon/rim kontrastlanma/gaz göstermez; düşük-orta düzeyde homojen kontrastlanma gösterir. Apse kaviter koleksiyondur ve rim kontrastlanma + gaz + klinik enfeksiyon bulguları ile karakterizedir. DWI'da lenfoma çok düşük ADC (0.4-0.6) gösterir ancak kontrastlanma yokluğu ile apseden ayrılır.
Ayirt Edici Ozellik
Müllerian kist ince duvarlı, uniform düşük dansiteli ve kontrastlanma göstermeyen benign kistik lezyondur; duvar kalınlığı 1-2 mm ile uniform ve düzgün sınırlıdır. Apse ise kalın irregüler duvar kontrastlanması, gaz ve çevre inflamatuar değişiklikler (dirty fat) ile karakterizedir. Klinik olarak müllerian kist asemptomatik iken apse ateş ve ağrı ile prezente olur.
Ayirt Edici Ozellik
Tailgut kist presakral yerleşimli multiloküle kistik lezyondur; DWI negatif, ince septasyonlar ve stained glass patern gösterir; solid kontrastlanan komponent yoktur. Apse DWI pozitif (belirgin difüzyon kısıtlaması), rim kontrastlanma ve klinik enfeksiyon bulguları ile ayrılır.
Aciliyet
emergentYonetim
interventionalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralRetroperitoneal apse acil müdahale gerektirir ve tedavisiz mortalite %100'e yaklaşabilir. Perkütan drenaj (BT veya US kılavuzluğunda) tercih edilen primer tedavi yöntemidir; başarı oranı uniloküler apselerde %80-90'dır. Multiloküler, septasyonlu veya organize apselerde birden fazla drenaj kateteri veya cerrahi drenaj gerekebilir. Geniş spektrumlu antibiyoterapi (gram-negatif + anaerobik kapsam) drenaj ile eş zamanlı başlanır; kültür sonucuna göre antibiyotik dar spektruma yönlendirilir. Altta yatan etiyoloji mutlaka araştırılmalıdır: barsak patolojisi (divertikülit, Crohn, apandisit perforasyonu), vertebra enfeksiyonu (osteomiyelit, spondilodiskit, tüberküloz), böbrek enfeksiyonu (obstrüktif piyelonefrit, renal kortikal apse) veya postoperatif komplikasyon (anastomoz sızıntısı). Tedavi etkinliğinin takibi seri BT ile yapılır; apse boyutunda küçülme, gaz rezolüsyonu ve çevre inflamatuar değişikliklerin azalması iyileşme belirtileridir.
Retroperitoneal apse acil tedavi gerektiren bir durumdur. Perkütan drenaj (BT veya US kılavuzluğunda) birincil tedavidir. Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi başlanır. Altta yatan neden (spinal enfeksiyon, Crohn, divertikülit) araştırılmalıdır. Tüberküloz apsesi özellikle endemik bölgelerde düşünülmelidir.