Disk hernisi (disk prolapsusu), intervertebral diskin nükleus pulpozusunun dejeneratif veya travmatik nedenlerle anülüs fibrozusu geçerek posterior epidural alana, nöral foramene veya nadiren anterior alana yer değiştirmesidir. Lomber omurgada en sık L4-5 (%45) ve L5-S1 (%40) seviyelerinde görülür; servikal bölgede C5-6 ve C6-7 en sık tutulan seviyelerdir. Nükleus pulpozusun hidrasyon kaybı, anüler yırtıklar ve mekanik yüklenme herniasyona predispoze eder. Herniasyon tipleri anatomik olarak üç kategoride sınıflandırılır: protrüzyon (disk materyali geniş tabanlı, anülüsün dış liflerini aşmamış veya kısmen aşmış), ekstrüzyon (disk materyali dar boyunlu olarak posterior longitudinal ligaman altından veya üstünden çıkmış, tabandan daha geniş), ve sekestrasyon (disk fragmanı ana diskten tamamen kopmuş, kranial veya kaudal migrasyon gösterebilir). MR görüntüleme altın standarttır: sagittal ve aksiyel T2 ağırlıklı sekanslarda disk materyali posterior epidural alanda hiperintens olarak izlenir; sinir kökü kompresyonu, thecal sac bası derecesi ve herniasyon tipi değerlendirilir. BT miyelografi MR kontrendikasyonlarında alternatif olabilir. Klinik olarak radikülopati (dermatomal ağrı, duyu değişikliği, motor güçsüzlük), bel ağrısı ve nadir durumlarda cauda equina sendromu (bilateral radikülopati, mesane/barsak disfonksiyonu, perineal anestezi) ile prezente olur.
Yaş Aralığı
20-60
En Sık Yaş
40
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Çok Sık
Disk dejenerasyonu yaşlanma ile başlar: nükleus pulpozus proteoglikan içeriğini kaybeder → su tutma kapasitesi azalır → disk desikcasyonu oluşur → intradiskal basınç dengesizliği. Anülüs fibrozus konsantrik lamellar yapıdadır ve en zayıf noktası posterolateraldir (posterior longitudinal ligamanın en ince olduğu yer). Mekanik yüklenme (aksiyel kompresyon + fleksiyon + rotasyon) dejeneratif anüler liflere stres uygular → radyal yırtık oluşur → nükleus pulpozus en az direnç gösteren yoldan (posterolateral) herniye olur. MR'da T2 görüntülemede herniye disk materyali hiperintens görünür çünkü nükleus pulpozus hala su içerir (proton yoğunluğu yüksek, T2 relaksasyon süresi uzun) — desikcasyona uğramış ana diskten daha parlaktır. Sekestre fragmanlar zamanla dehidrate olabilir ve T2 sinyali azalır. Kontrastlı MR'da kronik herniasyonun periferinde neovaskülarizasyon ve inflamatuar granülasyon dokusu → rim kontrastlanma görülür. Bu inflamatuar yanıt aslında spontan regresyonun mekanizmasıdır: makrofaj infiltrasyonu herniye fragmanı fagosite eder → boyut küçülür. Sinir kökü kompresyonu mekanik bası + kimyasal irritasyon (fosfolipaz A2, TNF-alfa, prostaglandinler) kombinasyonuyla radikülopati yapar.
Sagittal ve aksiyel T2 ağırlıklı MR'da normal disk konturunun ötesinde posterior epidural alana uzanan hiperintens disk materyali — disk herniasyonunun patognomonik bulgusudur. Herniasyon tipi (protrüzyon/ekstrüzyon/sekestrasyon), boyutu, yönü ve sinir kökü ilişkisi bu bulgu üzerinden değerlendirilir.
Sagittal T2 ağırlıklı MR'da posterior epidural alanda hiperintens disk materyali izlenir. Normal disk konturunun ötesine taşan materyal, ana diskin T2 sinyal intensitesine benzer veya biraz farklı olabilir. Protrüzyonda ana disk ile geniş tabanlı devamlılık, ekstrüzyonda dar boyunlu bağlantı, sekestrasyonda tam kopukluk görülür. Disk materyalinin kranial-kaudal uzanımı, thecal sac üzerindeki bası derecesi ve sinir kökü ilişkisi sagittal planda değerlendirilir.
Rapor Cumlesi
__ seviyesinde posterior epidural alana uzanan, T2 ağırlıklı sekanslarda hiperintens disk materyali izlenmekte olup __[protrüzyon/ekstrüzyon/sekestrasyon] ile uyumludur.
Aksiyel T2 ağırlıklı MR'da herniye disk materyali sinir kökünü deplase eder ve komprese eder. Normal sinir kökü epidural yağ ile çevrili, serbest bir şekilde nöral foramende yer alır. Herniasyonda disk materyali sinir kökünü posterior veya lateral olarak iter → kök şişer (ödem), komprese olur ve epidural yağ silinir. Traversing root (bir alt seviyeye giden kök) posterolateral herniasyonda, exiting root (o seviyeden çıkan kök) ise foraminal herniasyonda etkilenir. Far-lateral (ekstraforaminal) herniasyonda exiting root sıkışır.
Rapor Cumlesi
__[sol/sag] __[L4/L5/S1] sinir kökü herniye disk materyali tarafından deplase ve komprese edilmektedir; kök çevresinde ödem sinyali mevcuttur.
T1 ağırlıklı MR'da herniye disk materyali genellikle ana disk ile izointens görünür — kas ve disk dokusu ile benzer orta sinyal intensitesi. T1'de epidural yağ hiperintenstir ve herniasyonda bu yağ planı silinir → yağ silinmesi disk herniasyonunun dolaylı bulgusu olarak değerlendirilir. Sekestre fragmanlar zamanla dehidrate olabilir ve T1'de hafif sinyal değişikliği gösterebilir. Hemorajik disk hernisinde methemoglobin nedeniyle T1 hiperintensite görülebilir.
Rapor Cumlesi
T1 ağırlıklı sekanslarda __ seviyesinde posterior epidural alanda disk materyali ile izointens yapı izlenmekte olup foraminal yağ planı silinmiştir.
HIZ (High Intensity Zone), T2 ağırlıklı sagittal MR'da posterior anülüste lokalize, fokal, yüksek sinyalli (BOS benzeri) bir odaktır. Anüler yırtığın (annular fissure/tear) MR karşılığıdır. Nükleus pulpozustan gelen su içeriğinin anüler yırtık boyunca posterior olarak infiltre olmasını yansıtır. HIZ varlığı diskojenik ağrı ile korelasyon gösterir — provokatif diskografide ağrılı disk ile pozitif korelasyon %82-89. Tüm HIZ'ler semptomatik olmayabilir ve prevalans asemptomatik bireylerde %24-33 arasındadır.
Rapor Cumlesi
__ seviyesinde sagittal T2'de posterior anülüste fokal hiperintens odak (HIZ) izlenmekte olup anüler yırtık ile uyumludur.
Kontrastlı MR'da kronik disk herniasyonunun periferinde ince rim kontrastlanma görülür. Bu kontrastlanma herniye disk materyali etrafında gelişen inflamatuar granülasyon dokusunun neovaskülarizasyonunu yansıtır. Akut herniasyonlarda kontrastlanma genellikle yoktur veya minimaldir. Kontrastlanma varlığı postoperatif skar dokusu ile rezidü/rekürren herniasyonu ayırt etmede kritik öneme sahiptir: skar dokusu homojen kontrastlanırken, herniye disk periferik rim kontrastlanma gösterir.
Rapor Cumlesi
Kontrastlı MR'da __ seviyesinde herniye disk materyali etrafında ince peridiskal rim kontrastlanma izlenmekte olup kronik herniasyonu düşündürmektedir.
Aksiyel BT'de posterior epidural alanda yumuşak doku dansitesinde (50-80 HU) disk materyali izlenir. Normal epidural yağ (-100 HU civarı) ile kontrast oluşturur. Kalsifiye disk herniasyonunda çok yüksek dansite (>100 HU) görülebilir ve bu MR'da T2 hipointens olarak yanlışlıkla atlanabilir. BT aksiyel kesitlerde lateral reses daralması, foramen invazyonu ve kemik ilişkisi MR'dan daha iyi değerlendirilir. Sagittal reformat görüntüler herniasyonun tipini ve seviyesini belirlemede kritiktir.
Rapor Cumlesi
Aksiyel BT'de __ seviyesinde posterior epidural alanda yumuşak doku dansitesinde __[sağ/sol] paramedian yerleşimli disk herniasyonu izlenmektedir.
Kriterler
Disk materyali geniş tabanlı (disk çevresinin >%25'i), posterior kenar konveks, anülüs bütünlüğü kısmen korunmuş
Ayirt Edici Ozellikler
En hafif form, nükleus henüz anüler liflerden tam çıkmamış. Prognozu en iyi, spontan regresyon yaygın
Kriterler
Disk materyali dar boyunlu, herhangi bir planda tabandan geniş, posterior longitudinal ligamanı aşmış olabilir
Ayirt Edici Ozellikler
Daha belirgin sinir kökü kompresyonu yapar. Paradoks olarak spontan regresyon protrüzyondan daha sık — inflamatuar yanıt büyük fragmana karşı güçlü
Kriterler
Disk fragmanı ana diskten tamamen kopmuş, kranial veya kaudal migrasyon gösterir, devamlılık yoktur
Ayirt Edici Ozellikler
Migre fragman farklı seviyede semptom yapabilir. Spontan regresyon en yüksek (%70+) — serbest fragman immün sisteme maruz, makrofaj fagositozu aktif
Kriterler
Disk materyali nöral foramen veya ekstraforaminal bölgeye uzanır, exiting nerve root'u etkiler
Ayirt Edici Ozellikler
Klasik posterolateral herniasyondan farklı kök etkilenir (exiting root). Aksiyel MR'da atlanabilir — sagittal ve koronal planlar kritik. Cerrahi yaklaşım farklıdır
Ayirt Edici Ozellik
Sinovyal kist T2'de belirgin hiperintens kistik morfoloji gösterir, faset eklem ile devamlılık vardır ve posterolateral yerleşimlidir; disk hernisi disk seviyesinden kaynaklanan solid/intermediate sinyal yapıdır
Ayirt Edici Ozellik
Spinal stenozda multipl seviye kanal daralması vardır ve ligamentum flavum/faset hipertrofisi baskındır; disk hernisi genellikle tek seviye fokal patolojidir
Ayirt Edici Ozellik
Dejeneratif disk hastalığında T2 sinyal kaybı, disk yükseklik kaybı ve Modic değişiklikleri baskın olup herniasyon olmayabilir; disk hernisi spesifik olarak disk materyalinin kanal dışına taşmasıdır
Aciliyet
urgentYonetim
conservativeBiyopsi
Gerekli DegilTakip
6-monthDisk herniasyonlarının %80-90'ı 6-12 haftada konservatif tedavi ile düzelir. Cauda equina sendromu (bilateral radikülopati, mesane retansiyonu, perineal anestezi) acil cerrahi endikasyonu oluşturur (<48 saat). Progresif motor defisit acil cerrahi gerektirir. 6-12 hafta konservatif tedaviye yanıtsız şiddetli radikülopati elektif cerrahi (mikrodiskektomi) endikasyonudur. Sekestre fragmanlarda spontan regresyon oranı en yüksektir (%70+).
Disk hernisi bel ağrısı ve radikülopi'nin en sık nedenlerinden biridir. Çoğu hasta konservatif tedaviye yanıt verir (analjezik, fizik tedavi). Cauda equina sendromu (bilateral radikülopi, mesane/barsak disfonksiyonu) acil cerrahi endikasyonu oluşturur. Progresif motor defisit veya konservatif tedaviye yanıtsızlık durumunda cerrahi (mikrodiskektomi) düşünülür.