Vertebra metastazı, omurganın en sık tümörüdür ve tüm kemik metastazlarının %70'i vertebralardadır. Meme (%21), akciğer (%19), prostat (%7.5), böbrek (%5) ve tiroid (%3) en sık primer kaynaklardır. Batson venöz pleksus aracılığıyla hematojen yayılım ana mekanizmadır — valvsiz paravertebral venöz sistem Valsalva manevrası sırasında vertebral kemik iliğine retrograd akım sağlar. Osteolitik metastaz en sık tiptir (meme, akciğer, böbrek, tiroid), osteoblastik metastaz prostat kaynaklıdır, mikst patern de sık görülür. Lomber omurga en sık tutulan bölgedir (%52), torakal (%36) ve servikal (%12) takip eder. MR en hassas modalitedir — T1'de yağlı iliğin yerini alan tümörün hipointens sinyali en erken bulgudur. STIR, difüzyon MR ve kontrastlı MR tamamlayıcıdır. BT kortikal destruksiyon ve osteoblastik lezyonların değerlendirilmesinde üstündür. PET-BT (FDG veya NaF) tüm vücut evrelemesinde kullanılır. Patolojik fraktür ve spinal kord kompresyonu (epidural metastaz) acil klinik durumlar olup MESCC (Metastatic Epidural Spinal Cord Compression) protokolü uygulanır.
Yaş Aralığı
40-85
En Sık Yaş
65
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Sık
Vertebra metastazının patogenezi üç ana mekanizmayı içerir: hematojen yayılım (en sık), doğrudan invazyon ve lenfatik yayılım. Batson venöz pleksus, vertebra metastazının sıklığını açıklayan ana anatomik faktördür — valvsiz paravertebral venöz sistem göğüs ve karın içi basınç artışı sırasında (öksürük, ıkınma, Valsalva) retrograd akım ile tümör hücrelerini doğrudan vertebral kemik iliğine taşır, kaval sistem ve pulmoner filtreyi bypass eder. Bu mekanizma prostat, meme ve pelvik tümörlerin vertebral predileksiyonunu açıklar. Osteolitik metastazda tümör hücreleri osteoklast aktivasyonu sağlayan sitokinler salgılar (RANKL, PTHrP, IL-6) — artmış osteoklastik rezorpsiyon kemik matriks yıkımına ve litik lezyona neden olur. BT'de kortikal destruksiyon ve hipodens lezyon olarak izlenir. MR'da normal yağlı iliğin tümör dokusu ile yer değiştirmesi T1'de hipointensite oluşturur — yağ protonlarının kısa T1'i ile tümör hücrelerinin yüksek su içeriğinin uzun T1'i arasındaki kontrast, T1'i en hassas sekans yapar. STIR'da tümör dokusu hiperintenstir çünkü yüksek selüler su içeriği uzun T2 ve yağ baskılanması parlak sinyal oluşturur. Difüzyon kısıtlaması, tümörün yüksek selülaritesinden (büyük nükleus, dar ekstraselüler alan) kaynaklanan su molekülü hareket kısıtlamasını yansıtır — ADC düşük (<1.0 x 10^-3 mm2/s) değerleri malignite lehinedir. Osteoblastik metastazda (prostat) tümör hücreleri osteoblast stimüle eden faktörler (endotelin-1, BMP) salgılar — yeni kemik yapımı sklerotik lezyon oluşturur. BT'de hiperdens, MR T1 ve T2'de hipointens (kalsiyumun kısa T1 ve T2'si) görülür.
AP grafide veya koronal BT'de vertebranın iki pedikülü 'baykuş gözleri' gibi görünür. Metastatik pedikül destruksiyonunda bir pedikülün silueti kaybolarak 'göz kırpan baykuş' görünümü oluşturur. Bu bulgu vertebral metastazın klasik ve kolay tanınan radyolojik göstergesidir.
T1 ağırlıklı görüntülerde vertebra gövdesinde fokal veya diffüz hipointensite izlenir. Normal yağlı iliğin hiperintens sinyaline karşı, tümör dokusunun düşük sinyali keskin kontrast oluşturur. Fokal tip: sınırlı nodüler hipointens odak. Diffüz tip: tüm vertebra gövdesinde homojen hipointensite. Pedikül tutulumu T1'de hipointensite olarak izlenir ve patolojik fraktürün güçlü göstergesidir.
Rapor Cumlesi
Vertebra gövdesinde T1 ağırlıklı sekansta hipointens kemik iliği sinyal değişikliği izlenmekte olup yağlı iliğin tümör dokusu ile yer değişimini düşündürmekte ve metastatik tutulum ile uyumludur.
Difüzyon ağırlıklı görüntülemede metastatik vertebra lezyonu yüksek sinyal (DWI hiperintens) ve ADC haritasında düşük sinyal (difüzyon kısıtlaması) gösterir. ADC eşik değeri genellikle <1.0 x 10^-3 mm2/s olarak kabul edilir. DWI/ADC, benign ödem (yüksek ADC) ile malign infiltrasyon (düşük ADC) ayrımında %85-90 doğruluk sağlar.
Rapor Cumlesi
Vertebra gövdesinde DWI'da hiperintens sinyal ve ADC haritasında düşük sinyal (difüzyon kısıtlaması) izlenmekte olup yüksek selülaritenin göstergesi olarak metastatik tutulumu desteklemektedir.
BT'de osteolitik metastaz kortikal destruksiyon ve hipodens lezyon olarak izlenirken, osteoblastik metastaz (prostat) sklerotik hiperdens lezyon şeklinde görülür. Pedikül destruksiyonu AP grafide 'winking owl sign' oluşturur. Patolojik fraktür: konveks posterior duvar, kortikal çökme ve yumuşak doku kitlesi eşlik edebilir.
Rapor Cumlesi
BT'de vertebra gövdesinde litik kemik destruksiyonu ve kortikal erozyon izlenmekte olup osteolitik metastaz ile uyumludur.
Kontrastlı MR'da vertebral metastazın epidural alana uzanımı ve spinal kord kompresyonu değerlendirilir. Epidural yumuşak doku kitlesi kontrastlanma gösterir ve BOS sinyalini elimine eder. Billings skalası epidural kompresyonu derecelendirir (Grade 0-3). MESCC (Metastatic Epidural Spinal Cord Compression) acil radyoterapi veya cerrahi dekompresyon gerektirir.
Rapor Cumlesi
Kontrastlı MR'da vertebral metastazın epidural alana uzanımı ve spinal kord kompresyonu izlenmekte olup MESCC protokolü uygulanmalıdır.
FDG PET-BT, vertebral metastazların tüm vücut evrelemesinde ve tedavi yanıtı değerlendirmesinde kullanılır. Osteolitik metastazlar genellikle FDG avid iken osteoblastik metastazlar (prostat) düşük FDG tutulumu gösterebilir — NaF PET bu durumda üstündür. Multifokal FDG tutulumu metastatik yaygınlığı gösterir.
Rapor Cumlesi
PET-BT'de multipl vertebra gövdelerinde artmış FDG tutulumu (SUVmax: XX) izlenmekte olup metastatik kemik tutulumu ile uyumludur.
Kriterler
Kemik destruksiyonu dominant — litik, hipodens lezyon
Ayirt Edici Ozellikler
En sık tip; meme, akciğer, böbrek, tiroid kaynaklı; BT'de kortikal destruksiyon + hipodens lezyon; MR T1 hipointens, T2/STIR hiperintens; FDG PET avid; patolojik fraktür riski yüksek
Kriterler
Yeni kemik yapımı dominant — sklerotik, hiperdens lezyon
Ayirt Edici Ozellikler
Prostat kaynaklı en sık; BT'de hiperdens sklerotik lezyon; MR T1 VE T2'de hipointens (kalsiyum); FDG PET düşük tutulum olabilir — NaF PET üstün; PSA yüksekliği klinik ipucu
Kriterler
Hem litik hem blastik komponentler — meme, akciğer, GIS kaynaklı sık
Ayirt Edici Ozellikler
Heterojen dansite (BT'de litik + sklerotik alanlar karışımı); MR'da heterojen sinyal; tedavi yanıtı izleminde patern değişikliği görülebilir (litik → blastik: tedavi yanıtı)
Ayirt Edici Ozellik
Osteoporotik kompresyon fraktüründe band-benzeri ödem, fluid cleft sign, normal pedikül sinyali, konkav posterior duvar ve difüzyon kısıtlaması yokluğu (ADC >1.0) benigniteyi destekler. Metastatik fraktürde konveks posterior duvar, pedikül tutulumu, epidural kitle, yaygın T1 hipointensite ve difüzyon kısıtlaması (ADC <1.0) malignitenin üç kardinal bulgusu eşlik eder.
Ayirt Edici Ozellik
Vertebral hemanjiomda aksiyel BT'de 'polka-dot sign' (kalınlaşmış vertikal trabeküller), MR T1'de hiperintens sinyal (yağ komponenti) ve T2'de hiperintens sinyal görülür. Metastazda polka-dot sign yoktur, T1 hipointenstir (yağ kaybı) ve destruktif patern hakimdir.
Ayirt Edici Ozellik
Schmorl nodülünde end-plate'e sınırlı fokal çökme, çevre sklerotik rim ve difüzyon kısıtlaması yokluğu ayırt edicidir. Metastazda sinyal değişikliği end-plate ötesine uzanır, multipl seviye tutulumu, pedikül tutulumu ve difüzyon kısıtlaması mevcuttur.
Aciliyet
urgentYonetim
medicalBiyopsi
GerekliTakip
specialist-referralVertebra metastazı multidisipliner yaklaşım gerektiren kompleks bir klinik durumdur. SINS (Spinal Instability Neoplastic Score) stabilite değerlendirmesi: 0-6 stabil (konservatif), 7-12 potansiyel instabil (cerrahi konsültasyon), 13-18 instabil (cerrahi). MESCC (Metastatic Epidural Spinal Cord Compression) acil durumdur — yüksek doz deksametazon + 24 saat içinde radyoterapi veya cerrahi dekompresyon. Bilinen primeri olmayan hastalarda biyopsi (BT-rehberli veya cerrahi) ile histopatolojik tanı gereklidir — immunohistokimya primer tümörün belirlenmesinde kritiktir. Sistemik tedavi seçenekleri: radyoterapi (palyatif/stereotaktik), bifosfonatlar/denosumab (kemik rezorpsiyon inhibisyonu), kemoterapi (primer tümöre göre), immünoterapi ve hedefe yönelik tedaviler. Tüm vücut MR veya PET-BT ile yaygınlık değerlendirilmeli ve tedavi yanıtı izlenmelidir. Radyolojik takipte RECIST ve PERCIST kriterleri kullanılır.
Vertebra metastazı en sık spinal tümördür ve bilinen malignitesi olan hastalarda sırt ağrısının en sık nedenlerinden biridir. Patolojik fraktür ve kord kompresyonu değerlendirmesi kritiktir. SINS (Spinal Instability Neoplastic Score) stabilite değerlendirmesinde kullanılır. Kord kompresyonu acil radyoterapi veya cerrahi dekompresyon gerektirir. Tüm vücut MR veya PET-BT ile yaygınlık değerlendirilir.