Anaplastik tiroid karsinomu (ATK), tiroid kanserlerinin en agresif ve en kötü prognozlu formudur; tüm tiroid kanserlerinin yalnızca %1-2'sini oluşturmasına rağmen tiroid kanseri ölümlerinin %14-39'undan sorumludur. Tanı anında hastaların büyük çoğunluğunda lokal ileri evre hastalık mevcuttur — tümör hızla trakea, özofagus, rekürren laringeal sinir ve boyun damarlarına invaze olur. Genellikle 60-70 yaş üzerinde, sıklıkla önceden var olan diferansiye tiroid karsinomu veya multinodüler guatr zemininde gelişir (anaplastik dediferansiyasyon). Medyan sağkalım 3-6 aydır. Histolojik olarak ileri derecede pleomorfik, undiferansiye hücrelerden oluşur. BRAF V600E ve TP53 mutasyonları sık görülür. Radyoaktif iyot tedavisine yanıt vermez; kombine kemoradyoterapi ve hedefli tedaviler (BRAF/MEK inhibitörleri) uygulanır.
Yaş Aralığı
60-80
En Sık Yaş
70
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Nadir
ATK, çoğu durumda önceden var olan diferansiye tiroid karsinomunun (papiller veya folliküler) dediferansiyasyonu sonucu gelişir — BRAF V600E mutasyonu zemine TP53, TERT promoter ve PIK3CA mutasyonlarının eklenmesi ile tümör hücreleri tiroid diferansiyasyon özelliklerini kaybeder. TP53 kaybı, hücre döngüsü kontrolünü ortadan kaldırarak agresif proliferasyona yol açar. Tümör hücreleri NIS (sodyum-iyodür simporter) ekspresyonunu kaybettiğinden iyot konsantre edemez — bu nedenle sintigrafide soğuk nodül olarak görülür ve RAI tedavisine dirençlidir. Hızlı büyüme ve yoğun nekroz, tümörün vasküler beslenmesini aşması ile ortaya çıkar — görüntülemede heterojen kontrastlanma, geniş nekrotik alanlar ve düzensiz sınırlar olarak yansır. İnfiltratif büyüme paterni, tümörün doku düzlemlerini hiçe sayarak çevre yapılara (trakea, özofagus, karotis kılıfı) doğrudan invaze olmasına neden olur — bu da BT ve MR'da yaygın ekstratiroid uzanım olarak görülür. Nekrotik alanlar difüzyon ağırlıklı görüntülemede (DWI) difüzyon kısıtlaması gösterirken, solid viabil alanlar yüksek selülarite nedeniyle belirgin difüzyon kısıtlaması gösterir.
Haftalar-aylar içinde hızla büyüyen, genellikle >5 cm boyutunda, heterojen kontrastlanan, geniş nekrotik alanlar içeren tiroid kitlesi; trakea, özofagus ve boyun damarlarına yaygın invazyon ile birlikte. Bu kombinasyon anaplastik tiroid karsinomu için neredeyse patognomoniktir — özellikle >60 yaş hastada ve önceden bilinen tiroid hastalığı öyküsünde.
Ultrasonografide büyük (genellikle >4 cm), belirgin heterojen, predominant hipoekoik kitle. Kitle tiroid kapsülünü aşarak çevre yapılara uzanır — strap kasları, trakea duvarı, jugüler ven veya karotis arter komşuluğuna invazyon görülebilir. İnternal nekrotik/kistik alanlar sık izlenir. Sınırlar düzensiz ve belirsizdir. Tiroid konturu bozulmuş olup normal tiroid dokusu kitle tarafından yer değiştirmiş veya tamamen invaze edilmiştir.
Rapor Cumlesi
Tiroidde ... mm boyutunda, belirgin heterojen, predominant hipoekoik kitle izlenmekte olup, kitle tiroid kapsülünü aşarak çevre yumuşak dokulara uzanım göstermektedir; nekrotik alanlar ve düzensiz sınırlar ile birlikte anaplastik tiroid karsinomu öncelikle düşünülmelidir.
Renkli Doppler'da düzensiz, kaotik vasküler patern: solid alanlarda artmış intranodüler vaskülarite, nekrotik alanlarda avasküler bölgeler. Vasküler patern tam olarak intranodüler veya perinodüler olarak sınıflandırılamaz — kaotik ve düzensizdir. Çevre yapılara uzanan invazif komponentte de vasküler akım izlenebilir.
Rapor Cumlesi
Renkli Doppler incelemede kitle içinde kaotik vasküler patern izlenmekte olup, solid alanlarda artmış intranodüler vaskülarite ve nekrotik alanlarda avasküler bölgeler birlikte mevcuttur.
Kontrastlı BT'de tiroid bölgesinde büyük (genellikle >5 cm), heterojen kontrastlanan kitle. Solid komponentler belirgin kontrastlanma gösterirken, geniş nekrotik/kistik alanlar kontrastlanmaz. Trakea deviasyonu veya invazyonu (lümen daralması, duvar düzensizliği), özofagus komşuluğunda yağ düzlemlerinin silinmesi, karotis arter/jugüler ven sarımı veya invazyonu ve strap kas invazyonu net olarak değerlendirilir. Kalsifikasyonlar mevcut olabilir (önceki diferansiye karsinomun kalıntısı).
Rapor Cumlesi
Tiroid bölgesinde ... mm boyutunda, heterojen kontrastlanan, geniş nekrotik alanlar içeren kitle izlenmekte olup, kitle trakeayı [deviasyona uğratmakta/invaze etmekte], [özofagus/karotis arter/jugüler ven] komşuluğunda yağ düzlemleri silinmiştir; anaplastik tiroid karsinomu ön planda düşünülmelidir.
T2 ağırlıklı görüntülerde kitle heterojen sinyal intensitesi gösterir. Solid tümöral alanlar ara-düşük T2 sinyal (yüksek selülarite nedeniyle), nekrotik/kistik alanlar yüksek T2 sinyal, hemorajik komponentler değişken sinyal gösterir. Ekstratiroid uzanım T2'de net olarak değerlendirilebilir — özellikle trakea ve özofagus invazyonu, laringeal sinir tutulumu ve prevertebral fasya ilişkisi MR'da BT'den daha iyi görülür.
Rapor Cumlesi
Tiroid bölgesinde T2 ağırlıklı görüntülerde heterojen sinyal intensiteli kitle izlenmekte olup, solid alanlarda ara-düşük sinyal ve nekrotik alanlarda yüksek sinyal mevcuttur; kitle [trakea/özofagus/prevertebral fasya] invazyonu göstermektedir.
Difüzyon ağırlıklı görüntülemede (DWI) solid tümör alanları belirgin difüzyon kısıtlaması gösterir — yüksek b-değerlerinde (b=800-1000) yüksek sinyal, ADC haritasında düşük sinyal (ADC <1.0 × 10⁻³ mm²/s). Bu bulgu tümörün yüksek selülaritesini yansıtır. Nekrotik alanlar ise difüzyon kısıtlaması göstermez (yüksek ADC değerleri).
Rapor Cumlesi
Kitlenin solid komponentleri difüzyon ağırlıklı görüntülemede belirgin difüzyon kısıtlaması göstermekte olup (düşük ADC değerleri), yüksek selülarite ile uyumludur ve agresif malign patolojiyi desteklemektedir.
I-123 veya Tc-99m perteknetat sintigrafisinde tiroid kitlesi radyofarmasötik tutulumu göstermez (soğuk bölge). Tümör hücreleri NIS ekspresyonunu kaybettiğinden iyot konsantre edemez. Bu bulgu, tümörün RAI tedavisine yanıt vermeyeceğini gösterir ve terapötik planlama için önemlidir.
Rapor Cumlesi
I-123 sintigrafisinde tiroid [sağ/sol] lobda mevcut kitlenin lokalizasyonunda radyofarmasötik tutulumu izlenmemekte olup (soğuk bölge), NIS ekspresyon kaybı ve RAI tedavisine direnç ile uyumludur.
Kontrastsız BT'de trakea lümeninin daralması, trakea duvar kalınlaşması veya düzensizliği, trakea kıkırdak destrüksiyonu değerlendirilebilir. Trakea invazyonu ATK'nın en ciddi lokal komplikasyonudur ve havayolu obstrüksiyonuna yol açabilir. Trakea lümeninin %50'den fazla daralması acil hava yolu güvenliği gerektiren klinik durumu işaret eder.
Rapor Cumlesi
Tiroid kitlesi trakeaya invazyon göstermekte olup, trakea lümeninde yaklaşık %... oranında daralma ve [sağ/sol/anterior] duvar kıkırdak destrüksiyonu izlenmektedir; havayolu güvenliği açısından acil değerlendirme gerekmektedir.
Kriterler
Önceden bilinen tiroid karsinomu öyküsü olmadan direkt anaplastik karsinom olarak tanı konur. Klinik olarak hızla büyüyen boyun kitlesi ile prezente olur. Histopatolojide diferansiye komponent bulunamaz.
Ayirt Edici Ozellikler
Daha kötü prognoz. Genellikle >5 cm ile prezente olur. Tanı anında uzak metastaz oranı yüksek (%50 — akciğer, kemik). Görüntülemede daha homojen nekroz paterni olabilir.
Kriterler
Önceden bilinen papiller veya folliküler karsinomun anaplastik transformasyonu. Histopatolojide diferansiye ve anaplastik komponentler bir arada bulunur. BRAF V600E mutasyonu sık (özellikle papiller karsinomdan gelişende).
Ayirt Edici Ozellikler
Görüntülemede mevcut tiroid nodülünde hızlı boyut artışı. Kalsifikasyonlar önceki karsinomun kalıntısı olarak mevcut olabilir. Biraz daha iyi prognoz (erken tanı şansı). BRAF V600E pozitifse BRAF/MEK inhibitör tedavi (dabrafenib+trametinib) adayı.
Kriterler
Uzun süreli multinodüler guatr öyküsü zemininde gelişen anaplastik karsinom. Guatr içinde dominant nodülün hızla büyümesi ile tanınır. Genellikle endemik guatr bölgelerinde daha sık.
Ayirt Edici Ozellikler
Görüntülemede multinodüler guatr zemininde hızla büyüyen dominant kitle. Diğer nodüllerden farklı olarak nekroz ve ekstratiroid uzanım gösterir. Hasta öyküsünde 'yıllardır var olan guatrın birden büyümesi' tipiktir.
Ayirt Edici Ozellik
MTK daha yavaş seyirlidir, kaba kalsifikasyonlar belirgindir, serum kalsitonin yüksekliği tanısaldır. ATK çok hızlı büyür (<6 ay), yaygın nekroz ve ekstratiroid invazyon gösterir. MTK'da hayatta kalım yıllar ile ölçülürken ATK'da aylar ile ölçülür.
Ayirt Edici Ozellik
Tiroid lenfoma genellikle Hashimoto tiroiditi zemininde gelişir, homojen hipoekoik kitle olarak görülür, nekroz daha az belirgindir. ATK çok daha heterojen, geniş nekroz alanları ve ekstratiroid invazyon daha baskındır. Lenfomada kor biyopsi/akım sitometri tanısaldır.
Ayirt Edici Ozellik
Papiller karsinom genellikle yavaş büyüyen, iyi sınırlı veya hafif düzensiz sınırlı, mikrokalsifikasyonlu nodüldür. ATK çok hızlı büyür, geniş nekroz ve yaygın ekstratiroid invazyon gösterir. Papiller karsinomun 10 yıllık sağkalımı >%95 iken ATK'da medyan sağkalım 3-6 aydır.
Ayirt Edici Ozellik
Tiroid metastazları genellikle bilinen primer malignite öyküsünde, multipl nodüller olarak görülür. ATK genellikle soliter, dev kitle ile prezente olur ve yerel invazyon çok daha agresiftir. Metastazlarda primer tümörün histolojik özellikleri korunurken ATK'da tamamen undiferansiye hücreler baskındır.
Aciliyet
emergentYonetim
surgicalBiyopsi
GerekliTakip
specialist-referralATK acil durumu gerektiren bir tanıdır — hava yolu obstrüksiyonu riski nedeniyle derhal değerlendirme gerekir. Kor biyopsi (İİAB yetersizdir) ile doku tanısı alınmalıdır. BRAF V600E mutasyon testi yapılmalıdır — pozitifse neoadjuvan dabrafenib+trametinib (BRAF/MEK inhibitörleri) yanıt oranı %60'a ulaşabilir. Cerrahi ancak R0/R1 rezeksiyon mümkünse önerilir. Kombine kemoradyoterapi (doksorubisin bazlı) standart yaklaşımdır. Lenvatinib, pembrolizumab gibi hedefli/immünoterapi ajanları klinik araştırmalarda değerlendirilmektedir. Trakea invazyonu varsa acil havayolu güvenliği sağlanmalıdır (trakeostomi gerekebilir).
Anaplastik tiroid karsinomu en ölümcül tiroid kanseridir (medyan sağkalım 3-6 ay). RAI tedavisine yanıt vermez. Tedavi genellikle palyatiftir (radyoterapi + kemoterapi). Cerrahi sadece sınırlı hastalıkta düşünülür. BRAF V600E pozitif olgularda hedefe yönelik tedavi (dabrafenib + trametinib) umut vericidir.