Medüller tiroid karsinomu (MTK), tiroidin parafolliküler C hücrelerinden köken alan nöroendokrin bir tümördür ve tüm tiroid kanserlerinin yaklaşık %3-5'ini oluşturur. C hücreleri kalsitonin salgılar; bu nedenle serum kalsitonin düzeyi hem tanısal hem de takip belirtecidir. Vakaların %75'i sporadik, %25'i herediter formdadır (MEN2A, MEN2B, familyal MTK). Herediter formlar bilateral ve multifokal olma eğilimindedir. Histolojik olarak amiloid birikimi karakteristiktir ve bu birikim kaba kalsifikasyonlara yol açar. Tümör lenfatik ve hematojen yayılım gösterir; tanı anında hastaların %50'sinde servikal lenf nodu metastazı mevcuttur. Papiller ve folliküler karsinomdan farklı olarak radyoaktif iyot tedavisine yanıt vermez, bu nedenle erken cerrahi tedavi kritiktir. RET proto-onkogen mutasyon analizi herediter formların taranmasında altın standarttır.
Yaş Aralığı
30-60
En Sık Yaş
45
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Nadir
MTK, tiroidin parafolliküler C hücrelerinden köken alır. Bu hücreler nöral krest kaynaklıdır ve kalsitonin üretir. RET proto-onkogen mutasyonu (özellikle herediter formlarda) C hücrelerinin kontrolsüz proliferasyonuna yol açar. Tümör hücreleri amiloid prekürsörü olan kalsitonin ve kalsitonin gen-ilişkili peptid (CGRP) salgılar; bu proteinlerin ekstraselüler birikimi amiloid oluşturur. Amiloid birikimi stromada yoğun fibröz dokuya ve distrofik kalsifikasyona neden olur — bu da ultrasonografide görülen kaba, düzensiz kalsifikasyonların patofizyolojik temelini oluşturur. Amiloid ve fibröz doku ayrıca tümörün solid, hipoekoik ultrasonografik görünümüne katkıda bulunur; yoğun stroma ses dalgalarını daha fazla absorbe eder. C hücreleri folliküler hücrelerden farklı olarak iyot konsantre etmez — bu nedenle tümör sintigrafide soğuk nodül olarak görülür ve radyoaktif iyot tedavisine yanıt vermez. Tümörün zengin vaskülaritesi kontrastlı görüntülemede belirgin kontrastlanmaya neden olurken, kalsifikasyonlar BT'de yüksek dansiteli odaklar olarak tespit edilir.
Solid hipoekoik tiroid nodülü içinde kaba, düzensiz kalsifikasyonlar — amiloid birikimine bağlı distrofik kalsifikasyonun ultrasonografik karşılığı. Yüksek serum kalsitonin düzeyi (>100 pg/mL) ile birleştiğinde medüller tiroid karsinomu için oldukça spesifik bir kombinasyondur. Papiller karsinomun mikrokalsifikasyonlarından farklı olarak, MTK kalsifikasyonları daha büyük, düzensiz ve belirgin akustik gölge oluşturur.
Solid, belirgin hipoekoik nodül içinde kaba, yoğun, düzensiz kalsifikasyonlar. Kalsifikasyonlar papiller karsinomdaki mikrokalsifikasyonlardan farklı olarak daha büyük (>2 mm), düzensiz kenarlı ve akustik gölge oluşturan yapıdadır. Nodül genellikle homojen veya hafif heterojen, belirgin hipoekoik görünümdedir. İntranodüler kaba kalsifikasyonlar amiloid birikimi ve distrofik kalsifikasyonun ultrasonografik karşılığıdır.
Rapor Cumlesi
Tiroid [sağ/sol] lobda ... mm boyutunda, belirgin hipoekoik, solid nodül izlenmekte olup, nodül içinde kaba, yoğun kalsifikasyonlar ve posterior akustik gölgeleme mevcuttur; medüller tiroid karsinomu öncelikle düşünülmelidir.
Nodülün anteroposterior çapının transvers çapından büyük olması (taller-than-wide şekil). Bu bulgu ACR TI-RADS v2017'de 3 puan taşır ve malignite şüphesini artırır. MTK'da özellikle agresif büyüme paternini yansıtır — tümör doku düzlemlerine dik olarak infiltratif büyüme gösterir.
Rapor Cumlesi
Nodül taller-than-wide konfigürasyon göstermekte olup (AP çap > transvers çap), bu bulgu ACR TI-RADS'a göre malignite şüphesini artırmaktadır.
Renkli veya power Doppler'da belirgin intranodüler hipervaskülarite. Vasküler patern predominant olarak santral/intranodüler tiptedir — perinodüler vaskülariteden ziyade intranodüler akım hakimdir. Bu bulgu tümörün zengin neovaskülaritesini yansıtır. Yüksek akım hızları ve düşük rezistans indeksi (RI) karsinomlar için tipiktir.
Rapor Cumlesi
Renkli Doppler incelemede nodül içinde belirgin intranodüler hipervaskülarite izlenmekte olup, santral vasküler patern malignite lehine değerlendirilmektedir.
Kontrastsız BT'de tiroid nodülü içinde yoğun, kaba kalsifikasyonlar. Kalsifikasyonlar tipik olarak santral veya periferal yerleşimli, düzensiz kenarlı ve yüksek dansiteli (>100 HU) odaklar şeklindedir. Bazı vakalarda nodülün büyük bölümünü kapsayan yaygın kalsifikasyon görülebilir. Kaba kalsifikasyonlar papiller karsinomdaki psammom cisimciklerine bağlı mikrokalsifikasyonlardan morfolojik olarak farklıdır — MTK'daki kalsifikasyonlar amiloid birikimine bağlı distrofik kalsifikasyondur.
Rapor Cumlesi
Tiroid [sağ/sol] lobda ... mm boyutunda, kaba kalsifikasyonlar içeren solid lezyon izlenmektedir; kalsifikasyon paterni amiloid birikimine bağlı distrofik kalsifikasyon ile uyumlu olup medüller tiroid karsinomu ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Kontrastlı BT'de belirgin kontrastlanan tiroid nodülü ile birlikte ipsilateral veya bilateral servikal lenfadenopati. Kontrastlanan lenf nodları özellikle santral kompartmanda (Level VI) ve lateral boyunda (Level II-V) izlenir. Metastatik lenf nodları sıklıkla kistik/nekrotik komponent ve kalsifikasyon içerir — bu bulgu MTK metastazı için oldukça karakteristiktir. Primer tümör ve metastatik lenf nodlarında eş zamanlı kalsifikasyon, MTK'nın ayırt edici özelliğidir.
Rapor Cumlesi
Tiroidde belirgin kontrastlanan solid nodül ile birlikte ipsilateral santral kompartman (Level VI) ve lateral boyunda (Level II-V) kalsifikasyon içeren patolojik lenf nodları izlenmekte olup, medüller tiroid karsinomu ve nodal metastazlarla uyumludur.
T2 ağırlıklı görüntülerde nodül ara-düşük sinyal intensitesi gösterir. Amiloid birikimi ve yoğun fibröz stroma, serbest su içeriğini azaltarak T2 sinyal düşüklüğüne neden olur. Kalsifikasyonlar T2'de sinyal boşluğu (signal void) olarak izlenir. Bu bulgu, T2 hiperintens olan basit kist ve kolloid nodülden ayırıcı tanıda yardımcıdır.
Rapor Cumlesi
Tiroid nodülü T2 ağırlıklı sekanslarda ara-düşük sinyal intensitesi göstermekte olup, amiloid birikimi ve fibröz stroma ile uyumludur; fokal sinyal kayıpları intranodüler kalsifikasyonlara karşılık gelmektedir.
Tc-99m perteknetat veya I-123 sintigrafisinde tiroid nodülü soğuk (nonfonksiyonel) olarak izlenir — radyofarmasötik tutulumu göstermez. C hücreleri folliküler hücrelerden farklı olarak sodyum-iyodür simporter (NIS) eksprese etmez, bu nedenle iyot veya perteknetat konsantre edemez. MTK'nın soğuk nodül olarak görülmesi, radyoaktif iyot tedavisine yanıt vermeyeceğini de gösterir.
Rapor Cumlesi
Tc-99m perteknetat sintigrafisinde tiroid [sağ/sol] lobda palpasyonla korele lokalizasyonda radyofarmasötik tutulumu izlenmeyen soğuk nodül mevcuttur; C hücreli köken göz önünde bulundurularak serum kalsitonin düzeyi değerlendirilmelidir.
Kriterler
Vakaların %75'ini oluşturur. RET germline mutasyonu yoktur. Genellikle unilateral, unifokal. Tanı yaşı genellikle 40-60 yaş arasıdır.
Ayirt Edici Ozellikler
Tek taraflı, soliter nodül. İleri evre tanı daha sık. Ailede MEN2 öyküsü yok. Feokromositoma ve hiperparatiroidi birlikteliği yok.
Kriterler
RET proto-onkogen mutasyonu (kodon 634 en sık). MTK + feokromositoma (%50) + primer hiperparatiroidi (%20-30). Otozomal dominant kalıtım.
Ayirt Edici Ozellikler
Bilateral ve multifokal nodüller. Daha erken yaşta tanı (20-30 yaş). C-hücre hiperplazisi preneoplastik öncül lezyon olarak eşlik eder. Her iki adrenal bezde feokromositoma araştırılmalı — biyopsi öncesi mutlaka plazma metanefrin ölçülmeli.
Kriterler
RET proto-onkogen mutasyonu (kodon 918, M918T). MTK + feokromositoma + mukozal nöromlar + marfanoid habitus. Hiperparatiroidi genellikle yok. En agresif herediter form.
Ayirt Edici Ozellikler
Çok erken yaşta (<10 yaş) agresif MTK gelişir. Dudak ve dil mukozasında nöromlar, intestinal ganglionöromatozis, marfanoid boy-vücut oranı. Profilaktik tiroidektomi ilk yaşam yıllarında önerilir. Görüntülemede bilateral, hızlı büyüyen, geniş ekstratiroid uzanımlı nodüller.
Kriterler
RET mutasyonu mevcut ancak yalnızca MTK gelişir — feokromositoma ve hiperparatiroidi yok. En az 2 birinci derece akrabada MTK olması veya diğer MEN2 bileşenlerinin olmaması ile tanımlanır.
Ayirt Edici Ozellikler
En indolan herediter form. Tanı yaşı genellikle 40-50 yaş. Bilateral ve multifokal ancak MEN2A/B'ye göre daha yavaş seyirli. Prognoz sporadik ve MEN2A'dan daha iyi.
Ayirt Edici Ozellik
Papiller karsinomda mikrokalsifikasyonlar (psammom cisimcikleri, <1 mm, akustik gölge olmadan) baskınken, MTK'da kaba kalsifikasyonlar (amiloid, >2 mm, akustik gölge ile) karakteristiktir. Kalsitonin yüksekliği MTK'yı destekler; tiroglobulin yüksekliği papiller karsinomu düşündürür.
Ayirt Edici Ozellik
Folliküler karsinom genellikle iyi sınırlı, izoekiok-hipoekoik, kalın halo ile çevrili solid nodül olarak görülür; kalsifikasyon nadirdir. MTK'da kaba kalsifikasyonlar ve düzensiz sınır daha belirgindir. Kalsitonin düzeyi folliküler karsinomda normaldir. Folliküler karsinom hematojen metastaz yapar (kemik, akciğer), MTK ise öncelikle lenfatik yayılım gösterir.
Ayirt Edici Ozellik
Anaplastik karsinom çok hızlı büyür (<6 ay), yaygın ekstratiroid invazyon gösterir (trakea, özofagus, damarlar), genellikle >60 yaş hastada dev kitle olarak prezente olur. MTK daha yavaş seyirlidir, kaba kalsifikasyonlar belirgindir ve serum kalsitonin yüksekliği ayırt edicidir. Anaplastik karsinomda nekroz ve lokal agresif invazyon daha baskındır.
Ayirt Edici Ozellik
Kolloid nodül tipik olarak izo-hiperekoik, comet-tail artefaktı gösteren, iyi sınırlı, spongiform paternli benign nodüldür. MTK belirgin hipoekoik, kaba kalsifikasyonlu, düzensiz sınırlıdır. Kolloid nodülde kalsitonin normaldir ve Doppler'da vaskülarite artışı beklenmez.
Aciliyet
urgentYonetim
surgicalBiyopsi
GerekliTakip
specialist-referralMTK tanısında acil endokrin cerrahiye yönlendirme gereklidir. Cerrahi tedavinin temelini total tiroidektomi ve santral kompartman lenf nodu diseksiyonu oluşturur. Ameliyat öncesi feokromositoma mutlaka dışlanmalıdır (plazma metanefrin) — feokromositoma varsa önce adrenalektomi yapılır. Kalsitonin ve CEA postoperatif takip belirteçleridir. RET mutasyon analizi tüm MTK hastalarında yapılmalı; pozitifse aile taraması zorunludur. Radyoaktif iyot tedavisi etkisizdir. Tirozin kinaz inhibitörleri (vandetanib, kabozantinib) ileri evre hastalıkta kullanılır.
Medüller tiroid karsinomu C hücrelerinden köken alır ve RAI tedavisine yanıt vermez. Tedavi total tiroidektomi + santral lenf nodu diseksiyonudur. Kalsitonin ve CEA takip belirteçleridir. Tüm hastalarda RET mutasyonu taranmalı ve herediter formda aile taraması yapılmalıdır.