Paratiroid adenomu, paratiroid bezinin en sık görülen neoplazmidir ve primer hiperparatiroidizmin %80-85'inden sorumludur. Genellikle soliter, iyi sınırlı, hipovasküler veya hipervasküler lezyondur ve tiroid bezinin posteriorunda (posterior kapsül ile longus colli kası arasında) yerleşir. Ortalama boyutu 10-20 mm'dir. Kadınlarda 3-4 kat daha sık görülür ve 50-60 yaş aralığında pik yapar. Klinik olarak hiperkalsemi, renal taş, osteoporoz ve nöropsikiyatrik semptomlarla (bones, stones, moans, groans) prezente olur. US'de tiroid posteriorunda hipoekoik solid lezyon olarak görülür ve 'polar vessel sign' Doppler bulgusu karakteristiktir. Tc-99m sestamibi sintigrafi ile dual-faz çalışma ve 4D-BT lokalizasyon için altın standartlardır.
Yaş Aralığı
40-70
En Sık Yaş
55
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Nadir Değil
Paratiroid adenomu, paratiroid bezinin baş hücreleri (chief cells) veya oksifil hücrelerinin monoklonal proliferasyonu sonucu gelişir. Adenomatöz hücreler normal kalsiyum-PTH geri bildirim mekanizmasının kontrolünden çıkmıştır — kalsiyum duyarlı reseptör (CaSR) set noktası yükselmiş veya inaktive olmuştur, bu nedenle yüksek kalsiyum düzeylerine rağmen PTH sekresyonu devam eder. Aşırı PTH kemik rezorpsiyonunu artırır (hiperkalsemi), böbrekte kalsiyum reabsorpsiyonunu artırır ve 1,25-dihidroksi D vitamini sentezini stimüle eder. Görüntülemede hipoekoik solid lezyon olarak görünür çünkü adenomatöz paratiroid dokusu, tiroid parankiminden (kolloid zengin, yüksek iyot) daha düşük akustik empedansa sahip hücresel yapıdadır. Sestamibi sintigrafide geç retansiyon gösterir çünkü adenomatöz hücrelerde mitokondri sayısı artmıştır — sestamibi lipofil bir radyofarmasötik olup aktif mitokondriye bağlanır ve oksidatif metabolizması yüksek paratiroid adenomunda uzun süre tutulur.
Renkli Doppler US'de paratiroid adenomunun bir kutbundan (genellikle inferior) giren belirgin besleyici arterin görünümü. İnferior tiroid arterinin dalıdır ve adenomun ana vasküler kaynağıdır. Paratiroid adenomuna yüksek ölçüde spesifik bir bulgudur ve tiroid nodüllerinin periferik vaskülarite paterninden veya lenf nodlarının hiler vaskülarite paterninden farklıdır.
Tiroid bezinin posterior kapsülünün hemen arkasında, longus colli kası (prevertebral kas) ile tiroid arasında hipoekoik, homojen, iyi sınırlı solid lezyon izlenir. Genellikle oval veya fasulye şeklindedir. Boyutu 10-30 mm arasında değişir (ortalama 15 mm). Tiroid parankiminden belirgin olarak daha hipoekoiktir — ekojenite kas düzeyine yakındır. İnce hiperekoik kapsül izlenebilir. Ektopik adenomlarda (intratiroid, karotis kılıfı, mediastinum, retroözofageal) atipik yerleşim görülür. US duyarlılığı %75-90 arasındadır ve deneyime bağlıdır.
Rapor Cumlesi
Tiroid [sağ/sol] lobun posterior kapsülünün hemen arkasında, ... x ... mm boyutunda, hipoekoik, homojen, iyi sınırlı solid lezyon izlenmekte olup paratiroid adenomu ile uyumludur.
Renkli Doppler US'de lezyonun bir kutbundan (genellikle inferior kutup) giren belirgin besleyici arter izlenir — 'polar vessel sign'. Bu damar inferior tiroid arterinin dalıdır ve adenomun vasküler beslenme kaynağıdır. Lezyon içinde dallanarak intranodüler vaskülarite oluşturur. Polar vessel sign paratiroid adenomuna yüksek ölçüde spesifiktir (%80-90 spesifisete) ve tiroid nodülünden (periferik vaskülarite) veya lenf nodundan (hiler vaskülarite) ayırt edicidir.
Rapor Cumlesi
Doppler incelemede lezyonun [inferior/süperior] kutbundan giren belirgin besleyici arter ('polar vessel sign') izlenmekte olup paratiroid adenomu lehine bulgudur.
Tc-99m sestamibi dual-faz sintigrafide erken fazda (15-20 dk) hem tiroid hem de paratiroid adenomunda tutulum izlenir — ikisi üst üste biner ve ayrılamayabilir. Gecikmeli fazda (2-3 saat) tiroid tutulumu washout olurken paratiroid adenomunda persistant retansiyon devam eder — bu 'gecikmeli yıkanma' paratiroid adenomuna yüksek ölçüde spesifiktir. SPECT/BT eklenmesi üç boyutlu lokalizasyonu iyileştirir ve ektopik adenomların (mediastinum, retroözofageal) saptanmasını artırır. Duyarlılık %80-90, özgüllük %95+. Multiglandüler hastalıkta duyarlılık düşer (%50-60).
Rapor Cumlesi
Tc-99m sestamibi dual-faz sintigrafide tiroid [sağ/sol] lob posteriorunda gecikmeli fazda persistant retansiyon gösteren fokal tutulum alanı izlenmekte olup paratiroid adenomu ile uyumludur.
4D-BT (dört boyutlu = üç mekansal boyut + zaman/kontrastlanma boyutu) protokolünde kontrastsız, arteriyel ve gecikmeli faz görüntüler alınır. Paratiroid adenomu kontrastsız fazda tiroid parankimine göre hipodens veya izodens görünür. Arteriyel fazda yoğun kontrastlanma gösterir — tiroid parankimine göre belirgin hiperdans olur (adenomun zengin vasküler yapısı). Gecikmeli fazda washout gösterir ve tiroid parankimine göre tekrar hipodens hale gelir. Bu üç fazlı kontrastlanma dinamiği (hipodens → hiperdans → hipodens) paratiroid adenomuna yüksek ölçüde spesifiktir. 4D-BT duyarlılığı %85-95 arasındadır ve cerrahi planlama için mükemmel anatomik detay sağlar.
Rapor Cumlesi
4D-BT'de tiroid [sağ/sol] lob posteriorunda ... mm boyutunda, arteriyel fazda yoğun kontrastlanan, gecikmeli fazda washout gösteren lezyon izlenmekte olup paratiroid adenomu ile uyumludur.
T2 ağırlıklı MR'da paratiroid adenomu tiroid parankimine göre hiperintens görünür. Hücresel adenomatöz dokunun artmış su içeriği T2 süresini uzatır. T1 ağırlıklı sekanslarda ara-düşük sinyal gösterir. Kontrastlı serilerde belirgin kontrastlanma izlenir. MR özellikle US ve sintigrafinin konkordant olmadığı vakalarda, ektopik adenomlarda ve reoperasyon vakalarında kullanılır. Kimyasal kayma MR'da paratiroid adenomu tiroiddan farklı olarak opposed-phase sinyal kaybı göstermez (paratiroid dokusunda intrasellüler lipid birikimi yok).
Rapor Cumlesi
MR'da tiroid [sağ/sol] lob posteriorunda T2 hiperintens, T1 hipointens, kontrastlanan solid lezyon izlenmekte olup paratiroid adenomu ile uyumludur.
Kriterler
En sık tip (%80-85). Ağırlıklı olarak baş hücrelerinden oluşur. Genellikle <2 cm. US'de tipik hipoekoik, homojen görünüm.
Ayirt Edici Ozellikler
Sestamibi gecikmeli retansiyon orta düzeyde — oksifil adenomdan daha az belirgin. US'de homojen hipoekoik görünüm. PTH düzeyi genellikle 2-3 kat yüksek.
Kriterler
Oksifil hücrelerinden oluşur — mitokondriden çok zengin hücreler. Daha az sık (%5-10). Genellikle daha büyük (>2 cm). Sestamibi tutulumu çok belirgindir.
Ayirt Edici Ozellikler
Sestamibi gecikmeli retansiyon çok belirgin (mitokondri zenginliği). US'de daha heterojen olabilir. 4D-BT'de daha yoğun kontrastlanma. PTH düzeyi değişken.
Kriterler
Paratiroid adenomu içinde kistik dejenerasyon veya fonksiyonel kist oluşumu. Prevalans %1-5. US'de mikst kistik-solid lezyon veya tamamen kistik görünüm.
Ayirt Edici Ozellikler
Tiroid basit kistini taklit edebilir — tiroid posteriorunda yerleşim ve hiperkalsemi/yüksek PTH ayırt edici. Kist aspiratında yüksek PTH tanısaldır. Sestamibi'de düşük tutulum (solid komponent azlığı). US kılavuzluğunda aspirasyon + PTH ölçümü tanısal.
Kriterler
Normal anatomik pozisyon dışında yerleşim. İntratiroid (%1-3), karotis kılıfı, timus içi, aortopulmoner pencere, retroözofageal veya üst mediastinum. Embriyolojik göç anomalisinden kaynaklanır.
Ayirt Edici Ozellikler
US ile saptanamayabilir — sestamibi SPECT/BT ve 4D-BT ektopik lokalizasyonda üstündür. İntratiroid adenomu tiroid nodülünü taklit eder — İİAB aspiratında yüksek PTH tanısaldır. Mediastinal ektopik adenom için sternotomi gerekebilir.
Ayirt Edici Ozellik
Tiroid nodülü intratiroid yerleşimlidir (tiroid kapsülü içinde); paratiroid adenomu ekstratiroid (posterior kapsülün arkasında). Tiroid nodülü periferik vaskülarite gösterir (kapsüler halka); paratiroid adenomu polar vessel sign gösterir. Kalsiyum ve PTH düzeyleri normaldir (paratiroid adenomunda yüksek).
Ayirt Edici Ozellik
Kistik paratiroid adenomu tiroid basit kistini taklit edebilir. Ayırt edici: paratiroid adenomu tiroid posteriorundadır (kapsül dışında), kist aspiratında yüksek PTH (>100 pg/mL), hiperkalsemi ve yüksek serum PTH. Basit kist intratiroid, normokalsemik ve aspirat PTH düşüktür.
Ayirt Edici Ozellik
Tiroid lenfoma genellikle intratiroid hipoekoik kitle olarak görülür ve hızlı büyüme gösterir. Paratiroid adenomu ekstratiroid yerleşimli, daha küçük ve yavaş büyüyendir. Lenfomada hiperkalsemi ve yüksek PTH beklenmez (paraneoplastik hiperkalsemi hariç). Sestamibi lenfomada genellikle negatiftir.
Aciliyet
routineYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralParatiroid adenomu tedavisi cerrahi (paratiroidektomi) olup küratiftir — %95-98 başarı oranına sahiptir. Minimal invaziv paratiroidektomi (MIP) preoperatif US + sestamibi ile doğru lokalize edilen soliter adenomlarda tercih edilen yaklaşımdır. İntraoperatif PTH ölçümü (iPTH) başarılı rezeksiyonu doğrular — PTH'nın 10 dakikada >%50 düşmesi küratiftir (Miami kriteri). Cerrahi endikasyonları: semptomatik hiperparatiroidizm (renal taş, osteoporoz, nöropsikiyatrik), asemptomatik ancak Ca >11.5 mg/dL veya GFR <60 veya T-skoru <-2.5 veya yaş <50. Cerrahi uygulanamayan hastalarda cinacalcet (kalsimimetik) medikal tedavi seçeneğidir. US kılavuzluğunda etanol enjeksiyonu çok seçilmiş vakalarda alternatiftir.
Paratiroid adenomu primer hiperparatiroidizmin en sık nedenidir. Tedavi cerrahi eksizyondur (paratiroidektomi). Preoperatif lokalizasyon (US + sestamibi veya 4D-BT) cerrahiyi yönlendirir. İntraoperatif PTH monitorizasyonu cerrahi başarıyı doğrular. Kür oranı >%95'tir.