Subakut tiroidit (de Quervain tiroiditi), genellikle üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben ortaya çıkan, ağrılı, kendini sınırlayan inflamatuar bir tiroid hastalığıdır. Viral etiyoloji düşünülür ve HLA-Bw35 ile ilişkilidir. Hastalık tipik olarak üç fazda seyreder: tirotoksik faz (hücre yıkımı ile hormon salınımı), hipotiroid faz ve iyileşme fazı. Kadınlarda 4-5 kat daha sık görülür ve 30-50 yaş aralığında pik yapar. Sedimentasyon hızı (ESR) belirgin yüksektir. Lezyonlar zamanla tiroid içinde göç edebilir (migrating pattern), bu da hastalığa özgü bir bulgudur.
Yaş Aralığı
30-50
En Sık Yaş
40
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Nadir Değil
Subakut tiroidit, viral enfeksiyonun tetiklediği granülomatöz inflamatuar bir süreçtir. Virüs (Coxsackie, adenovirüs, influenza, SARS-CoV-2 vb.) tiroid folliküler hücrelerine hasar verir ve foliküler yıkım başlar. Yıkılan folliküllerden koloid ve tiroid hormonları (T3/T4) kana salınır — bu erken tirotoksik fazı açıklar. Histolojik olarak folliküler hasar bölgesinde dev hücreler (multinükleer giant cells) ve granülomlar oluşur. Görüntülemede fokal hipoekoik alanlar olarak görülür çünkü inflamatuar infiltrasyon ve ödem normal folliküler yapının homojen eko paternini bozar. Doppler'de vaskülarite azalmıştır çünkü inflamasyon kapiller düzeyde kompresyon ve tromboz yapar — bu, hipervasküler Graves hastalığından ayırt edici özelliktir. Nükleer tıpta Tc-99m ve I-123 tutulumu azalmıştır çünkü folliküler hasar NIS (sodyum-iyodür simporter) fonksiyonunu bozar ve yıkım sürecinde TSH baskılıdır.
Seri ultrasonografi takiplerinde hipoekoik inflamatuar alanın tiroid içinde yer değiştirmesi — önce bir lobda görülen lezyon, sonraki takipte karşı lobda veya aynı lobun farklı bölgesinde ortaya çıkması. Bu göç paterni subakut tiroidite özgüdür ve virüsün farklı folliküler bölgeleri ardışık olarak etkilemesini yansıtır.
Bir veya birden fazla tiroid lobunda fokal veya yamalı (patchy) hipoekoik alan izlenir. Sınırları düzensiz ve belirsizdir — iyi sınırlı bir nodülden farklı olarak, inflamatuar alanın çevre parankimle geçişi kademeli ve fludir. Etkilenen alan tipik olarak tiroid kapsülüne kadar uzanır. Akut fazda tutulmuş alan şiş ve genişlemiş görünür. Hastalık ilerledikçe hipoekoik alanlar zamanla karşı loba veya aynı lobun farklı bölgelerine göç edebilir (migrating pattern) — bu subakut tiroidite patognomoniktir.
Rapor Cumlesi
Tiroid [sağ/sol] lobda kapsüle uzanan, düzensiz sınırlı, yamalı hipoekoik alan izlenmekte olup klinik ve laboratuvar bulgularıyla birlikte değerlendirildiğinde subakut tiroidit ile uyumludur.
Renkli Doppler US'de tutulmuş hipoekoik alanda vaskülarite belirgin olarak azalmıştır veya yoktur. Normal tiroid parankimine göre kan akımı dramatik biçimde düşüktür. Bu bulgu Graves hastalığındaki 'thyroid inferno' paterninden (diffüz artmış vaskülarite) tam tersine bir görünüm oluşturur ve ayırıcı tanıda kritik öneme sahiptir. Tutulmamış tiroid parankimi normal vaskülarite gösterir.
Rapor Cumlesi
Renkli Doppler incelemede hipoekoik alanda belirgin vaskülarite azalması izlenmekte olup Graves hastalığından farklı olarak subakut tiroidit lehine bulgudur.
Tc-99m perteknetat sintigrafide tiroid bezinde diffüz olarak azalmış tutulum izlenir. Akut/tirotoksik fazda tüm bezde uptake düşüktür ve bez silik veya görüntülenemez hale gelebilir. Fokal tutulum ile karşılaşılabilir: tutulmuş alanlarda daha belirgin azalma, tutulmamış alanlarda rölatif olarak korunmuş (ancak yine azalmış) aktivite. Toplam tiroid tutulumu %1'in altına düşebilir (normal %0.3-3). Bu bulgu serum tiroid hormonlarının yüksek olduğu dönemde paradoksal olarak düşük uptake gösterir — destruktif tirotoksikoz lehine patognomonik bir bulgudur.
Rapor Cumlesi
Tc-99m perteknetat sintigrafide tiroid bezinde diffüz olarak belirgin azalmış tutulum izlenmekte olup yüksek serum tiroid hormon düzeyleri eşliğinde değerlendirildiğinde destruktif tirotoksikoz/subakut tiroidit ile uyumludur.
I-123 tiroid uptake testi diffüz olarak düşük RAIU (radioactive iodine uptake) gösterir; genellikle %5'in altında, sıklıkla %1-2 aralığında (normal 24-saatlik RAIU: %10-30). Bu bulgu Tc-99m sintigrafideki düşük tutulumla paraleldir. I-123 Graves hastalığında yüksek uptake gösterir (%40-80), subakut tiroiditte ise çok düşüktür — bu iki destruktif ve stimülatif tirotoksikoz formunun ayrımında altın standarttır.
Rapor Cumlesi
I-123 24 saatlik tiroid uptake testi %... olarak ölçülmüş olup belirgin düşük düzeydedir; tirotoksikoz tablosu eşliğinde destruktif tirotoksikoz (subakut tiroidit) ile uyumludur.
Kontrastsız BT'de tiroid bezinde fokal veya yamalı düşük dansite alanları izlenebilir. Normal tiroid yüksek iyot içeriği nedeniyle yüksek dansitededir (80-120 HU); inflamatuar alanlar folliküler yıkım ve iyot kaybı nedeniyle bu dansiteyi yitirir. Bez boyutunda asimetrik büyüme ve çevre yumuşak doku ödeminin eşlik etmesi nadir değildir. BT subakut tiroidit tanısında birincil modalite değildir ancak baş-boyun BT'de insidental olarak saptanabilir.
Rapor Cumlesi
Tiroid bezinde [sağ/sol] lobda fokal düşük dansiteli alan izlenmekte olup subakut tiroidit olasılığı klinik korelasyon gerektirir.
T2 ağırlıklı MR görüntülemede tutulmuş tiroid alanı fokal veya yamalı hiperintensite gösterir. Ödem ve inflamatuar infiltrasyon serbest su miktarını artırarak T2 süresini uzatır. Normal tiroid parankimine göre belirgin sinyal artışı izlenir. Gadolinyumlu serilerde tutulmuş alan heterojen kontrastlanma gösterebilir. MR subakut tiroidit tanısında rutin olarak kullanılmaz ancak baş-boyun MR'da insidental olarak saptanabilir.
Rapor Cumlesi
T2 ağırlıklı sekanslarda tiroid [sağ/sol] lobda fokal hiperintens alan izlenmekte olup inflamatuar süreçle (subakut tiroidit olasılığı) uyumludur.
Kriterler
Ağrılı tiroid şişliği, yüksek ESR, tipik üç fazlı klinik seyir (tirotoksikoz → hipotiroidizm → iyileşme). En sık form.
Ayirt Edici Ozellikler
US'de ağrılı bölgeye uyan fokal hipoekoik alan, Doppler'de azalmış vaskülarite, tirotoksik fazda yüksek T3/T4 ve düşük TSH ile birlikte düşük RAIU.
Kriterler
Ağrısız tiroid şişliği, normal ESR, otoimmün temel (anti-TPO pozitif olabilir). Postpartum formda doğumdan 2-6 ay sonra ortaya çıkar. Lenfositik tiroidit olarak da adlandırılır.
Ayirt Edici Ozellikler
US'de diffüz hafif heterojenite, klasik formdaki belirgin fokal hipoekoik alan yerine daha yaygın ve daha hafif görünüm. Sintigrafide benzer düşük uptake ancak ağrı olmadan.
Kriterler
İlk atak sonrası tam iyileşmeden sonra tekrar eden subakut tiroidit epizodları. Hastaların %1-4'ünde görülür. HLA-Bw35 pozitifliği ile daha yüksek nüks oranı ilişkilendirilmiştir.
Ayirt Edici Ozellikler
Seri US takiplerinde önceki iyileşmiş alanlarda veya yeni lokalizasyonlarda tekrarlayan hipoekoik alanlar. Her atakta kalıcı hipotiroidizm riski artar (özellikle birden fazla rekürren atak sonrası %15'e kadar).
Ayirt Edici Ozellik
Hashimoto tiroiditinde diffüz heterojenite, mikronodüler patern ve artmış vaskülarite izlenir. Anti-TPO ve anti-tiroglobulin yüksektir. Subakut tiroiditte ise fokal hipoekoik alan, azalmış vaskülarite, yüksek ESR ve göç paterni ayırt edicidir.
Ayirt Edici Ozellik
Graves hastalığında diffüz artmış vaskülarite (thyroid inferno), diffüz büyümüş bez ve yüksek RAIU izlenir. Subakut tiroiditte ise fokal azalmış vaskülarite, fokal hipoekoik alan ve çok düşük RAIU ayırt edicidir. Her ikisinde de tirotoksikoz olabilir ancak mekanizma farklıdır (stimülatif vs destruktif).
Ayirt Edici Ozellik
Papiller karsinom iyi sınırlı veya düzensiz sınırlı solid hipoekoik nodül olarak görülür, mikrokalsifikasyonlar eşlik edebilir, taller-than-wide şekil gösterebilir. Subakut tiroidit ise nodül şeklinde değil yamalı hipoekoik alan olarak görülür, sınırları belirsizdir, mikrokalsifikasyon yoktur ve zamanla göç eder.
Ayirt Edici Ozellik
Tiroid lenfoma genellikle Hashimoto zemininde gelişir, belirgin hipoekoik kitle oluşturur, hızlı büyüme gösterir ve vaskülarite artmıştır. Subakut tiroiditte ise kitle oluşmaz, vaskülarite azalmıştır ve ESR yüksekliği ile ağrı ön plandadır. Hashimoto öyküsü yokluğu subakut tiroiditi destekler.
Aciliyet
routineYonetim
medicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
6-monthSubakut tiroidit genellikle kendini sınırlayan bir hastalıktır ve 2-6 ayda spontan iyileşir. Akut fazda NSAİİ veya aspirin ile ağrı kontrolü sağlanır; şiddetli vakalarda kısa süreli kortikosteroid (prednizon 40 mg/gün, kademeli azaltma) uygulanır. Tirotoksik fazda semptomatik tedavi (beta-bloker) verilebilir. Hipotiroid fazda geçici tiroid hormon replasmanı gerekebilir. Hastaların %5-15'inde kalıcı hipotiroidizm gelişebilir, bu nedenle 6 aylık takip önerilir. İİAB genellikle gerekmez — klinik, laboratuvar ve US bulguları tanı koydurucudur.
Subakut tiroidit self-limiting bir hastalıktır. NSAID veya prednizon ile semptomatik tedavi yeterlidir. Hastaların %5-15'inde kalıcı hipotiroidi gelişebilir. Tiroid sintigrafisinde azalmış uptake tanıda yardımcıdır. FNA genellikle gerekmez.