Die Appendixperforation ist die schwerwiegendste Komplikation der akuten Appendizitis. Nach gangränösen Veränderungen entwickelt die Appendixwand einen durchgreifenden Defekt und Lumeninhalt tritt in die Peritonealhöhle aus. Im CT erkennbar durch Wanddefekt, extraluminale Luft, periappendizeale Flüssigkeit/Phlegmone und Zeichen einer diffusen peritonealen Kontamination. Erfordert eine notfallmäßige chirurgische Intervention.
Altersbereich
5-80
Häufigkeitsalter
30
Geschlecht
Gleich
Prävalenz
Selten
Die Appendixperforation repräsentiert das Endstadium der obstruktiven Appendizitis. Nach Lumenobstruktion beeinträchtigt der zunehmende intraluminale Druck zunächst den venösen Abfluss, dann den arteriellen Blutfluss. Die ischämische Mukosa wird anfällig für bakterielle Translokation, und transmurale Entzündung + Nekrose (Gangrän) entwickelt sich. Wenn sich ein durchgreifender Defekt im nekrotischen Wandsegment bildet, tritt intraluminaler Inhalt (Fäkalmaterial, Bakterien, Appendikolith) in die Peritonealhöhle aus. Die Perforation erfolgt typischerweise am antimesenterischen Rand der Appendix (der Bereich mit der geringsten Durchblutung) oder distal des Appendikolithen-Obstruktionspunktes. Freie Perforation führt zu diffuser Peritonitis, lokalisierte Perforation zu Abszess- oder Phlegmonenbildung.
Im CT repräsentiert ein fokaler Kontrastierungsdefekt der Appendixwand in Kombination mit periappendizealer extraluminaler Luft und Phlegmone/Kollektion die diagnostische Trias der perforierten Appendizitis. Diese Befundkombination bietet über 95% Spezifität. Selbst wenn der Wanddefekt allein nicht detektiert wird, unterstützt das Vorhandensein eines extraluminalen Appendikolithen oder Luft stark eine Perforation.
Fokaler Kontrastierungsdefekt oder Verlust der Wandkontinuität der Appendix ist ein direktes Perforationszeichen. Der Defekt ist meist am antimesenterischen Rand oder an der Spitze der Appendix lokalisiert. Die Wandkontrastierung kann im gangränösen Segment vollständig fehlen.
Berichtssatz
Ein fokaler Kontrastierungsdefekt der Appendixwand wird identifiziert, vereinbar mit Perforation.
Extraluminale freie Luft (Pneumoperitoneum) zeigt sich im periappendizealen Bereich oder in der Peritonealhöhle. Der Luftfokus ist meist klein und lokalisiert, nachweisbar angrenzend an den Appendixwanddefekt. Diffuses Pneumoperitoneum deutet auf eine größere Perforation hin.
Berichtssatz
Extraluminaler freier Luftfokus im periappendizealen Bereich wird identifiziert und unterstützt eine Appendixperforation.
Diffuse freie Flüssigkeit zeigt sich in der Peritonealhöhle. Flüssigkeit akkumuliert in abhängigen Bereichen wie Beckenboden, parakolische Rinnen und Morrison-Pouch. Die Flüssigkeitsdichte kann höher als einfaches Transsudat sein (>20 HU), da entzündliches Exsudat Protein und zellulärem Debris enthält.
Berichtssatz
Diffuse freie Flüssigkeit in der Peritonealhöhle wird festgestellt, vereinbar mit diffuser Peritonitis als Komplikation einer perforierten Appendizitis.
Diffuse peritoneale Kontrastierung und Verdickung zeigen peritoneale Reizung und Entzündung an. Parietale und viszerale Peritonealblätter können glatte oder noduläre Kontrastierung zeigen. Omental Caking kann in fortgeschrittenen Fällen gesehen werden.
Berichtssatz
Diffuse peritoneale Kontrastierung und Verdickung wird festgestellt, vereinbar mit Peritonitis.
Unorganisierte entzündliche Infiltration (Phlegmone) zeigt sich um die Perforationsstelle. Die Phlegmone ist fortgeschrittener als Fettgewebsimbibierung, obliteriert normale anatomische Ebenen und erzeugt ein massenartiges Erscheinungsbild heterogener Weichteildichte.
Berichtssatz
Phlegmonöse Veränderung zeigt sich um die Appendix, vereinbar mit perforierter Appendizitis.
Fokaler Verlust der Appendixwandschichten im Ultraschall zeigt Perforation an. Die normale geschichtete Struktur (Target-Sign) ist verloren, begleitet von periappendizealer heterogener Echogenität und freier Flüssigkeit.
Berichtssatz
Fokaler Verlust der Appendixwandschichten wird festgestellt, vereinbar mit Perforation.
Kriterien
Perforationsstelle nicht lokalisiert, diffuse Vier-Quadranten-Flüssigkeit und freie Luft, diffuse peritoneale Kontrastierung
Unterscheidungsmerkmale
Schwerste Form. Erfordert notfallmäßige Laparotomie. Hohes Risiko für septischen Schock. Mortalität 5-10% aufgrund diffuser peritonealer Kontamination.
Kriterien
Perforationsstelle durch Omentum/benachbarte Schlingen abgegrenzt, lokalisierte Phlegmone/Kollektion, keine diffuse freie Flüssigkeit
Unterscheidungsmerkmale
Bessere Prognose. i.v.-Antibiotika + perkutane Drainage (bei vorhandener Kollektion) anwendbar. Intervall-Appendektomie nach 6-8 Wochen geplant.
Unterscheidungsmerkmal
Beim Abszess dominiert die organisierte randkontrastierende Kollektion und freie Luft fehlt meist; bei Perforation sind freie Luft, Wanddefekt und unorganisierte Phlegmone prominenter
Unterscheidungsmerkmal
Bei unkomplizierter akuter Appendizitis ist die Wand intakt, keine extraluminale Luft und minimale freie Flüssigkeit; Perforation zeigt Wanddefekt, freie Luft und diffuse Flüssigkeit
Unterscheidungsmerkmal
Bei Adenokarsinomperforation begleiten irreguläre solide Massenkomponente, asymmetrische Wandverdickung und regionale Lymphadenopathie; einfache Perforation zeigt keine Massenläsion
Dringlichkeit
emergentManagement
surgicalBiopsie
Nicht erforderlichNachsorge
3-monthDie Appendixperforation ist ein chirurgischer Notfall. Freie Perforation erfordert eine notfallmäßige Laparotomie. Bei lokalisierter Perforation können Notoperation oder i.v.-Antibiotika + Intervall-Appendektomie je nach Patientenzustand angewandt werden. Engmaschige Nachsorge bezüglich postoperativer Komplikationen (Wundinfektion, intraabdomineller Abszess, Ileus) ist erforderlich. Verzögerte Perforation erhöht die Mortalität (1-5% vs. <0,1% bei unkomplizierter Appendizitis). Bei Patienten >40 Jahre mit durch Perforation komplizierter Appendizitis beträgt die Häufigkeit eines zugrunde liegenden appendizealen Neoplasmas 5-10%, Verlaufsbildgebung und Koloskopie werden empfohlen.
Die perforierte Appendizitis ist ein schwerwiegender Zustand, der eine Notfalloperation erfordert. Die Perforationsrate steigt proportional mit der diagnostischen Verzögerung und erhöht sich signifikant nach 36 Stunden ab Symptombeginn. Die Behandlung ist eine Notfall-Appendektomie (laparoskopisch oder offen) und eine Breitspektrum-Antibiotikatherapie. Bei generalisierter Peritonitis kann eine Peritoneallavage erforderlich sein. Kinder und ältere Menschen haben höhere Perforationsraten.