Choledocholithiasis ist das Vorhandensein von Gallensteinen im Ductus choledochus (CBD). Entsteht meist, wenn Gallenblasensteine durch den Ductus cysticus in den CBD gelangen (sekundäre Choledocholithiasis). Selten können Steine de novo im CBD entstehen (primäre Choledocholithiasis — Pigmentsteine, häufiger in Fernost). Kann zu ernsten Komplikationen führen: biliäre Obstruktion, Verschlussikterus, akute Cholangitis (Charcot-Trias: Fieber, Ikterus, Schmerzen im rechten oberen Quadranten) und akute biliäre Pankreatitis. MRCP ist Goldstandard der Diagnose und zeigt T2-hypointense Füllungsdefekte in den Gallenwegen. US als primäre Screening-Modalität zeigt hohe Sensitivität für CBD-Dilatation, ist aber limitiert in der direkten Darstellung distaler CBD-Steine. ERCP wird für diagnostische und therapeutische (Sphinkterotomie + Steinextraktion) Zwecke verwendet.
Altersbereich
30-80
Häufigkeitsalter
55
Geschlecht
Weiblich dominant
Prävalenz
Häufig
Choledocholithiasis entwickelt sich meist durch Migration von Gallenblasensteinen in den Ductus choledochus über den Ductus cysticus. Wenn der Stein auf Höhe des Sphincter Oddi impaktiert, tritt biliäre Obstruktion auf — intrahepatische Gallenwege dilatieren und konjugiertes Bilirubin tritt ins Blut (Verschlussikterus). Komplette Obstruktion führt zu Gallenstase und akute Cholangitis kann sich mit bakterieller Superinfektion entwickeln (Charcot-Trias; Reynolds-Pentade: Charcot + Hypotension + Konfusion — septische Cholangitis). Bei Ampulla-Vateri-Verschluss kann Pankreasgangobstruktion akute biliäre Pankreatitis verursachen — Präaktivierung von Pankreasenzymen führt zu Autodigestion. Im MRCP erscheinen Steine als T2-hypointense Füllungsdefekte, da feste kristalline Struktur kein freies Wasser enthält und deutlichen Kontrast zur umgebenden T2-hyperintensen Gallenflüssigkeit erzeugt — Galle um den Stein wird als 'Meniskuszeichen' beschrieben. CBD-Dilatation (>6-7 mm) im US ist indirekter Obstruktionsindikator. Steinzusammensetzung beeinflusst diagnostische Leistung: Cholesterinsteine können im CT isodens-hypodens sein (senkt CT-Sensitivität), während Pigment- und Kalziumsteine hyperdens erscheinen.
Sichelförmige Erscheinung hyperintenser Gallenflüssigkeit, die um/über dem Stein im CBD-Lumen im MRCP verbleibt. Stein ist hypointens (dunkel), umgebende Galle hyperintens (hell), pathognomonischen Kontrast erzeugend. Charakteristischster MRCP-Befund für Choledocholithiasis-Diagnose, klar von Masse/Striktur beim Cholangiokarzinom unterscheidend.
T2-hypointenser (dunkler) Füllungsdefekt im CBD-Lumen im MRCP — Stein. Signalreiche Gallenflüssigkeit über und/oder um den Stein erscheint sichelförmig — 'Meniskuszeichen'. Steine können rund, oval oder facettiert sein und multipel. Kleine Steine (<5 mm) können im 2D-MRCP übersehen werden — Sensitivität steigt mit 3D-MRCP Dünnschnitten (≤1 mm). MRCP zeigt 90-98 % Sensitivität und 95-100 % Spezifität für Choledocholithiasis-Diagnose.
Berichtssatz
Ein T2-hypointenser Füllungsdefekt im CBD-Lumen wird im MRCP nachgewiesen, vereinbar mit Choledocholithiasis; umgebende Gallenflüssigkeit bildet ein Meniskuszeichen.
CBD-Dilatation (>6-7 mm; >10 mm nach Cholezystektomie) im US ist der primäre Screening-Befund für Choledocholithiasis. Dilatierter CBD wird als anechogene tubuläre Struktur vor der Pfortader gesehen. Steine im proximalen CBD können als echogene Herde + Schallschatten erscheinen, aber Steine im distalen CBD (pankreatisches Segment) können durch duodenales Gasartefakt nicht direkt sichtbar sein. US-Sensitivität für CBD-Dilatation 80-95 %, für Steindetektion 50-80 %.
Berichtssatz
Eine CBD-Dilatation (Durchmesser: ... mm) wird nachgewiesen, hinweisend auf obstruktive Pathologie; weitere Evaluation mit MRCP für Choledocholithiasis wird empfohlen.
Hyperdense runde/ovale Struktur im CBD-Lumen im nativen CT — kalzifizierter Gallenstein. CT-Steindetektionssensitivität hängt von Steinzusammensetzung ab: kalzifizierte (Pigment-)Steine sind deutlich hyperdens (>100 HU), Mischsteine mittlere Dichte, reine Cholesterinsteine sind isodens oder hypodens und im CT möglicherweise nicht detektierbar. Daher ist die Gesamtsensitivität des CT 70-85 % und niedriger als MRCP. CT ist jedoch hochspezifisch für kalzifizierte Steine.
Berichtssatz
Eine hyperdense Struktur im CBD-Lumen im nativen CT wird nachgewiesen, vereinbar mit Choledocholithiasis (kalzifizierter Gallenstein).
CBD-Wandverdickung und -anreicherung ('Target-Zeichen') im kontrastmittelverstärkten CT bei Choledocholithiasis mit akuter Cholangitis. Entzündung verursacht CBD-Wandödem und Hyperämie. Stein kann im Lumen als hyperdens oder isodens sichtbar sein. Periportales Ödem (periportales Tracking) kann als hypointense Halos um den Leberhilus begleiten. Diese Befunde deuten auf akute Cholangitis-Superinfektion.
Berichtssatz
CBD-Wandanreicherung und -verdickung wird nachgewiesen, vereinbar mit akuter Cholangitis sekundär zu Choledocholithiasis.
Echogener Herd mit distalem Schallschatten im CBD-Lumen im US — direkte Darstellung eines Gallensteins. Dieser Befund wird im proximalen CBD leichter detektiert; Sensitivität ist im distalen CBD durch duodenale Gasinterferenz niedriger. Stein kann Position ändern — wiederholte Untersuchung in Rücken- und Linksseitenlage erhöht Sensitivität. Multiple Steine können als aufgereihte echogene Herde erscheinen.
Berichtssatz
Ein echogener Herd mit Schallschatten im CBD-Lumen wird nachgewiesen, vereinbar mit Choledocholithiasis.
Signalamrer Füllungsdefekt im dilatierten CBD-Lumen auf T2-gewichteten Sequenzen. Stein wird deutlich von umgebender signalreicher Galle getrennt. T2-Sequenzen zeigen besseres anatomisches Detail als MRCP und ermöglichen Beurteilung der Beziehung zu umgebenden Strukturen (Pfortader, Pankreas). Luftblasen (nach Sphinkterotomie), Blutkoagel und Tumor können auch T2-hypointense Füllungsdefekte erzeugen — klinische Korrelation erforderlich.
Berichtssatz
Ein signalamrer Füllungsdefekt im dilatierten CBD-Lumen auf T2-gewichteten Sequenzen wird nachgewiesen, vereinbar mit Choledocholithiasis.
Kriterien
Stein, der über Ductus cysticus von Gallenblase in CBD migriert. Häufigster Typ (80-90 %). Meist Cholesterin- oder Mischsteine. Begleitende Gallenblasensteine häufig.
Unterscheidungsmerkmale
Begleitende Gallenblasensteine unterstützen bei fehlender Cholezystektomie-Anamnese. Stein meist proportional zum CBD-Kaliber (klein-mittel). Cholezystektomie + ERCP ist Standardbehandlung.
Kriterien
Stein, der de novo im CBD entsteht. Seltener. Meist Pigment-(Kalziumbilirubinat-)Steine. Häufiger in Fernost. Gallenstase, bakterielle Infektion und biliäre Anomalien prädisponieren.
Unterscheidungsmerkmale
Kann nach Cholezystektomie entstehen (keine Gallenblasensteinquelle). Steine meist weich, braune Pigmentsteine. Intrahepatische Steine können begleiten (rezidivierende pyogene Cholangitis). Meist hyperdens im CT (Kalziumgehalt).
Kriterien
Stein impaktiert auf Sphincter-Oddi-Niveau. Höchstes Risiko für komplette biliäre Obstruktion und akute Cholangitis/Pankreatitis. Kann Double-Duct-Zeichen erzeugen.
Unterscheidungsmerkmale
Notfall-ERCP-Indikation (besonders bei begleitender Cholangitis oder Pankreatitis). T2-hypointenser Füllungsdefekt in der Ampullenregion im MRCP. Double-Duct-Zeichen unterstützt ampulläre Obstruktion. Spontane Passage möglich, aber Intervention vor ernsten Komplikationen empfohlen.
Unterscheidungsmerkmal
Beim distalen Cholangiokarzinom anreichernde periduktale Masse und verzögerte Anreicherung; Striktur im MRCP (kein Meniskuszeichen). Bei Choledocholithiasis Stein als T2-hypointenser Füllungsdefekt mit Meniskuszeichen; keine anreichernde Masse.
Unterscheidungsmerkmal
Beim Pankreaskopfkarzinom komprimiert hypodense Masse im Pankreasparenchym den CBD extern. Bei Choledocholithiasis ist Pankreasparenchym normal, Füllungsdefekt im CBD-Lumen.
Unterscheidungsmerkmal
Beim Mirizzi-Syndrom ist Stein im Ductus cysticus oder Gallenblasenhals impaktiert und komprimiert extern den Ductus hepaticus communis. Bei Choledocholithiasis ist Stein im CBD-Lumen. Steinlokalisation (Ductus cysticus vs. CBD) im MRCP ist differenzierend.
Unterscheidungsmerkmal
Akute Cholangitis ist meist Komplikation der Choledocholithiasis — beides kann koexistieren. Bei akuter Cholangitis kommen CBD-Wandanreicherung, periportales Ödem und septisches klinisches Bild (Charcot-Trias) hinzu. Bei isolierter Choledocholithiasis kann CBD-Wandentzündung minimal sein.
Dringlichkeit
urgentManagement
interventionalBiopsie
Nicht erforderlichNachsorge
specialist-referralBehandlung der Choledocholithiasis ist ERCP mit Sphinkterotomie und Steinextraktion (Ballon oder Körbchen). Notfall-ERCP ist indiziert bei begleitender akuter Cholangitis (innerhalb 24-48 Stunden). Cholezystektomie wird auch geplant bei vorhandenen Gallenblasensteinen (meist laparoskopisch, nach oder gleichzeitig mit ERCP). Große Steine (>15 mm) können mechanische Lithotripsie oder chirurgische Exploration erfordern. Frühe ERCP (24-72 Stunden) wird bei begleitender akuter biliärer Pankreatitis empfohlen. Kleine inzidentell detektierte CBD-Steine können spontan passieren, aber Behandlung wird aufgrund Komplikationsrisiko generell empfohlen.
Die Choledocholithiasis verursacht biliare Koliken, obstruktiven Ikterus, akute Cholangitis und biliare Pankreatitis. Behandlung mit ERCP (Sphinkterotomie + Steinextraktion). MRCP ist der Goldstandard der Bildgebung fuer die praeoperative Diagnose.