Die fokale Pyelonephritis (akute fokale bakterielle Nephritis, akute lobäre Nephronie) ist eine akute bakterielle Infektion, die einen Lappen oder ein Segment der Niere betrifft. Entwickelt sich durch aszendierende Harnwegsinfektion oder hämatogene Ausbreitung. Es handelt sich um einen entzündlichen Frühprozess, der noch nicht zur Abszessbildung fortgeschritten ist. Streifennephrogramm und keilförmiges hypodenses Areal in der kontrastmittelverstärkten CT sind typisch. Klinisch präsentiert sich mit Fieber, Flankenschmerzen, Pyurie und Leukozytose. Bildet sich unter Antibiotikatherapie meist vollständig zurück; kann bei Nichtbehandlung zum Abszess fortschreiten. Viel häufiger bei Frauen als bei Männern. Erhöhtes Risiko bei Diabetikern, Immunsupprimierten und Patienten mit Harnwegsobstruktion.
Altersbereich
20-70
Häufigkeitsalter
40
Geschlecht
Weiblich dominant
Prävalenz
Häufig
Die fokale Pyelonephritis entwickelt sich, wenn Bakterien das Nierenparenchym erreichen und eine lokalisierte Entzündungsreaktion auslösen. Am häufigsten durch aszendierende E. coli-Infektion verursacht (Blase → Ureter → Niere). Wenn Bakterien die Sammelrohre erreichen, beginnen interstitielles Ödem, Neutrophileninfiltration und tubulärer Schaden. Die Entzündung ist auf einen Lappen oder ein Segment begrenzt — Nekrose und Verflüssigung (Abszess) haben sich noch nicht entwickelt. Der Befund des Streifennephrogramms in der Bildgebung resultiert aus der tubulären Flussstörung durch entzündliches Ödem: einige Tubuli sind durch Ödem blockiert (nicht kontrastmittelaufnehmende Streifen) und einige bleiben durchgängig (kontrastmittelaufnehmende Streifen), was das alternierende Muster des gestreiften Erscheinungsbildes erzeugt. Perinephrische Fettstreifenzeichnung spiegelt die perirenale Ausbreitung der Entzündung wider. Verdickung der Gerota-Faszie zeigt eine kapsuläre Entzündungsreaktion an.
Alternierende kontrastmittelaufnehmende und nicht aufnehmende parallele Streifen im betroffenen Nierensegment in der nephrographischen Phase. Einige Tubuli sind durch entzündliches Ödem blockiert, während benachbarte Tubuli durchgängig bleiben, was die tubuläre Heterogenität widerspiegelt. Charakteristisch für akute Pyelonephritis.
In der nephrographischen Phase werden alternierende kontrastmittelaufnehmende und nicht aufnehmende parallele Streifen in der betroffenen Region beobachtet — Streifennephrogramm. Streifen erstrecken sich von der Medulla zum Kortex und folgen der tubulären Flussrichtung. Das betroffene Segment erscheint insgesamt hypodens im Vergleich zum normalen Parenchym. Dieses Muster betrifft einen einzelnen Lappen oder ein Segment, nicht die gesamte Niere.
Berichtssatz
Streifennephrogramm mit alternierenden kontrastmittelaufnehmenden und nicht aufnehmenden parallelen Streifen im oberen/unteren Pol der linken/rechten Niere in der nephrographischen Phase, vereinbar mit akuter fokaler Pyelonephritis.
Keilförmiges oder keilähnliches Areal verminderter Kontrastmittelaufnahme in der kortikomedullären Phase. Basis zur Nierenkapsel, Spitze zum Hilus. Grenzen können unschärfer und irregulärer als beim Niereninfarkt sein. Dichteunterschied zum umgebenden normalen Parenchym besteht, aber anders als beim Infarkt zeigt es verminderte statt fehlende Kontrastmittelaufnahme.
Berichtssatz
Keilförmiges Areal verminderter Kontrastmittelaufnahme im oberen/unteren Pol der Niere in der kortikomedullären Phase, vereinbar mit fokaler Pyelonephritis.
Verdickung der Gerota-Faszie und perinephrische Fettstreifenzeichnung um die betroffene Niere. Die verdickte Gerota-Faszie kann Kontrastmittel aufnehmen. Perinephrische Streifenzeichnung zeigt die Ausbreitung entzündlicher Flüssigkeit in den perinephrischen Raum an. Dieser Befund ist bei diffuser Pyelonephritis deutlicher, begleitet aber häufig auch die fokale Pyelonephritis.
Berichtssatz
Verdickung der Gerota-Faszie und entzündliche Streifenzeichnung im perinephrischen Fettgewebe um die betroffene Niere werden beobachtet.
Fokale Diffusionseinschränkung im betroffenen Nierensegment in der DWI — hohes Signal in der DWI, niedriges Signal in der ADC-Karte. Das Areal der eingeschränkten Diffusion entspricht dem hypoenhancenden Areal in der CT. Die MRT bietet als Alternative zur CT eine strahlenfreie Beurteilung bei Pyelonephritis, besonders bei Schwangeren und Kindern. DWI kann sensitiver als CT für die Früherkennung fokaler Pyelonephritis sein.
Berichtssatz
Fokales Areal eingeschränkter Diffusion im oberen/unteren Pol der Niere in der DWI, vereinbar mit akuter fokaler Pyelonephritis.
Ein fokales hypoechogenes oder hyperechogenes Areal kann im betroffenen Bereich im B-Mode-US beobachtet werden — allerdings kann der US bei fokaler Pyelonephritis häufig normal erscheinen. Verminderte Perfusion im betroffenen Segment kann im Farbdoppler sichtbar sein. Power-Doppler ist sensitiver. US wird für die Erstbeurteilung und Komplikationsüberwachung (Abszessentwicklung) bei Pyelonephritis verwendet, ist aber nicht so sensitiv wie CT.
Berichtssatz
Fokales hypoechogenes Areal in der Niere mit verminderter Perfusion im Doppler in dieser Region, hinweisend auf fokale Pyelonephritis bei klinischer Korrelation.
Kriterien
Akute bakterielle Infektion, die einen einzelnen Nierenlappen betrifft. Prä-Abszess-Stadium. Fokale massenartige Läsion mit verminderter Kontrastmittelaufnahme und unscharfen Grenzen.
Unterscheidungsmerkmale
Kann Masseneffekt zeigen und mit Tumor verwechselt werden. Heterogene hypodense Läsion mit verminderter Kontrastmittelaufnahme in der CT. Bildet sich unter Antibiotikatherapie in 2-3 Wochen zurück.
Kriterien
Akute bakterielle Infektion, die mehrere Nierenlappen betrifft. Multiple hypodense Areale und ausgedehntes Streifennephrogramm.
Unterscheidungsmerkmale
Aggressivere Infektion. Multiple keilförmige hypodense Areale beobachtet. Niere kann diffus geschwollen erscheinen. Erfordert längere Antibiotikatherapie.
Kriterien
Fortschreiten der fokalen Pyelonephritis zur Abszessbildung aufgrund unbehandelter oder unzureichend behandelter Infektion. Verflüssigungsnekrose hat sich entwickelt mit randständig kontrastmittelaufnehmender Sammlung.
Unterscheidungsmerkmale
Randständig kontrastmittelaufnehmende Sammlung, ausgeprägte Diffusionseinschränkung in der DWI (Eiter), Gasblasen (selten). Erfordert Drainage + Antibiotikatherapie.
Unterscheidungsmerkmal
Niereninfarkt zeigt ein komplett nicht kontrastmittelaufnehmendes Keilareal, während fokale Pyelonephritis verminderte Kontrastmittelaufnahme und Streifennephrogramm zeigt. Das kortikale Rim-Zeichen ist beim Infarkt positiv, wird bei Pyelonephritis aber nicht erwartet. Klinisch präsentiert sich der Infarkt mit erhöhtem LDH + VHF, während Pyelonephritis mit Fieber + Pyurie einhergeht.
Unterscheidungsmerkmal
Abszess erscheint als randständig kontrastmittelaufnehmende Sammlung mit verflüssigter Flüssigkeit, während fokale Pyelonephritis Streifennephrogramm und hypodenses Parenchymareal zeigt. Abszess zeigt ausgeprägte Diffusionseinschränkung in der DWI. Pyelonephritis ist im Frühstadium noch nicht zur Abszessbildung fortgeschritten.
Unterscheidungsmerkmal
NZK zeigt massenartige Kontrastmittelaufnahme, während fokale Pyelonephritis keilförmige verminderte Kontrastmittelaufnahme mit Streifennephrogramm zeigt. Fieber/Pyurie werden beim NZK nicht erwartet. Pyelonephritis bildet sich in der Kontroll-CT nach Antibiotikatherapie zurück — NZK persistiert. Klinische Korrelation ist entscheidend.
Dringlichkeit
urgentManagement
medicalBiopsie
Nicht erforderlichNachsorge
6-monthFokale Pyelonephritis wird mit intravenöser Antibiotikatherapie behandelt (typischerweise 14-21 Tage). Empirische Behandlung wird mit Breitspektrum-Antibiotika begonnen und basierend auf Kulturergebnissen eingeengt. Biopsie ist nicht erforderlich — klinische + bildgebende Befunde sind diagnostisch. Komplikationsüberwachung ist wichtig: Kontroll-CT wird empfohlen, wenn Abszessentwicklung vermutet wird. Zugrunde liegende prädisponierende Faktoren (Harnwegsobstruktion, Steine, vesikoureteraler Reflux) sollten untersucht werden. Post-Therapie-Bildgebung nach 4-6 Wochen sollte die vollständige Resolution bestätigen.
Die fokale Pyelonephritis wird mit Antibiotika behandelt und bildet sich in der Regel vollständig zurück. Sie kann unbehandelt zu einer Abszessbildung fortschreiten. Da sie eine Malignität imitieren kann, sollte die Rückbildung nach der Behandlung mittels Verlaufskontrolle bestätigt werden.