Das abdominale Aortenaneurysma (AAA) ist definiert als eine Erweiterung der infrarenalen Aorta um mehr als 50% ihres Normaldurchmessers (2,0 cm), typischerweise >3 cm. Atherosklerose ist der häufigste ätiologische Faktor; männliches Geschlecht, fortgeschrittenes Alter, Rauchen und Familienanamnese sind die Hauptrisikofaktoren. Die meisten Patienten sind asymptomatisch und werden zufällig diagnostiziert. Das Rupturrisiko korreliert mit dem Aneurysmadurchmesser: <1% pro Jahr bei <4 cm, 3-15% bei 5-5,9 cm und 20-40% bei >7 cm. Die CTA ist der Goldstandard für Diagnose und präoperative Planung und bietet eine detaillierte Beurteilung der Aortenmorphologie, des Verzweigungsmusters, der muralen Thrombusausdehnung und der Iliakalarterien. Screening-Ultraschall wird für Männer im Alter von 65-75 Jahren empfohlen. Die Behandlung erfolgt endovaskulär (EVAR) oder durch offene chirurgische Reparatur; 5,5 cm ist der akzeptierte Schwellenwert.
Altersbereich
55-85
Häufigkeitsalter
70
Geschlecht
Mannlich dominant
Prävalenz
Häufig
Die Pathogenese des AAA basiert auf dem progressiven Verlust der strukturellen Integrität der Aortenwand. Der atherosklerotische Prozess beginnt in der Intima und breitet sich auf die Media aus, wobei er den proteolytischen Abbau von Elastin- und Kollagenfasern verursacht (Matrix-Metalloproteinasen — MMP-2 und MMP-9). Apoptose der glatten Muskelzellen in der Media und Elastinfragmentierung reduzieren den Wandwiderstand; gemäß dem Laplace-Gesetz (Wandspannung = Druck x Radius / Wanddicke) erhöht ein zunehmender Radius die Wandspannung und erzeugt einen Teufelskreis der Expansion. Muraler Thrombus bildet sich im dilatierten Lumen aufgrund turbulenter Strömung mit Thrombozytenaktivierung und Fibrinablagerung — im CTA als hypodense Sichel oder Ring zwischen Lumen und Aneurysmawand sichtbar. Der Thrombus behindert die Sauerstoffdiffusion, verstärkt die Wandischämie und beschleunigt die proteolytische Aktivität. Beim inflammatorischen AAA (5-10%) verursachen ausgeprägte periaortale Fibrose und Entzündung eine Wandverdickung und Adhäsion an umliegende Gewebe — eine dicke, in der Spätphase kontrastmittelaufnehmende Wand ist charakteristisch. Die Prädilektion für das infrarenale Segment wird der ischämischen Wandschwächung durch verminderte Vasa-vasorum-Dichte in dieser Region zugeschrieben.
Posteriore Aortenwand, die sich wie ein Vorhang über den Wirbelkörper legt — ein kritischer Befund, der den Verlust der posterioren Wandintegrität und Ruptur/drohende Ruptur anzeigt. Bestätigt die Rupturdiagnose in Kombination mit retroperitonealem Hämatom.
Infrarenaler Aortendurchmesser >3 cm mit sichelförmigem oder ringförmigem hypodensem muralem Thrombus um das Lumen. Der Thrombus zeigt geringe Dichte (30-50 HE), während kalzifizierte Plaques entlang der Wand mit hoher Dichte (>150 HE) abgrenzbar sind. Der Außendurchmesser (Adventitia zu Adventitia) muss einschließlich des muralen Thrombus gemessen werden. Akuter Thrombus kann hyperattenuierend (60-70 HE), chronischer Thrombus hypoattenuierend (30-40 HE) sein. Crescent-Zeichen — ein sichelförmiger hyperdenser Bereich innerhalb des muralen Thrombus — zeigt akute Hämorrhagie und drohende Ruptur an.
Berichtssatz
Fusiforme aneurysmatische Dilatation der infrarenalen Aorta mit einem Durchmesser von __x__ mm mit muralem Thrombus um das Lumen.
In der arteriellen Phase erscheint das kontrastmittelfüllte wahre Lumen hell hyperdens (300-400 HE), während der murale Thrombus nicht kontrastiert und hypodens bleibt (30-50 HE). Diese Phase zeigt am besten den Unterschied zwischen wahrem Lumendurchmesser und äußerem Aneurysmadurchmesser. Iliakalarterienbeteiligung, akzessorische Nierenarterien und viszerales Verzweigungsmuster werden in dieser Phase für EVAR-Planung beurteilt. Proximale Halslänge (mindestens 15 mm erforderlich), Durchmesser und Angulation werden gemessen.
Berichtssatz
In der arteriellen Phase des CTA zeigt das infrarenale Aortenaneurysma einen kontrastmittelaufnehmenden wahren Lumendurchmesser von __ mm mit umgebendem muralem Thrombus und einem Gesamtaneurysmadurchmesser von __ mm.
Beim inflammatorischen AAA zeigt die Spätphase (3-5 min) eine dicke (>5 mm), homogene Wandanreicherung. Periaortale Weichteilverdickung verursacht retroperitoneale Adhäsionen und kann Ureteren, Duodenum und VCI umschließen. Normales AAA zeigt minimales oder kein Wand-Enhancement. Die inflammatorische Komponente kann mit IgG4-assoziierter Erkrankung oder retroperitonealer Fibrose zusammenhängen.
Berichtssatz
Die Spätphase zeigt eine ausgeprägte Aneurysmawandverdickung (__ mm) mit Enhancement und periaortaler Weichteilreaktion, vereinbar mit inflammatorischem AAA.
B-Mode-US zeigt einen infrarenalen anteroposterioren Aortendurchmesser >3 cm. Muraler Thrombus erscheint als echogen-hypoechogene geschichtete Struktur um das Lumen — frischer Thrombus ist hypoechogen, organisierter Thrombus echogen. Aortenwandkalzifikationen erscheinen als hyperechogene Herde mit posteriorer Schallschattenbildung. Die äußere Wandmessung (outer-to-outer) ist der Standard für US-Screening. Adipositas und Darmgas können die Darstellung einschränken. US-Sensitivität für AAA-Erkennung beträgt 95-100%.
Berichtssatz
Ein Aneurysma der infrarenalen Aorta mit einem anteroposterioren Durchmesser von __ mm mit muralem Thrombus um das Lumen wird festgestellt.
Die Farbdopplersonographie zeigt ein turbulentes Flussmuster innerhalb des Aneurysmasacks — beschrieben als Yin-Yang-Zeichen oder Wirbelströmungsmuster. Antegrader Fluss bleibt im wahren Lumen erhalten, während der murale Thrombus als avaskuläre (flussfreie) Zone erscheint. Der Spektraldoppler zeigt eine niedrigresistive biphasische Wellenform. Das Tardus-Parvus-Muster in den distalen Iliakalarterien deutet auf eine okkludierende Erkrankung hin.
Berichtssatz
Der Farbdoppler zeigt turbulenten Fluss im Aneurysmasack mit muralem Thrombus als avaskuläre Zone.
In der MRA zeigt der murale Thrombus heterogenes T1-Signal: akuter Thrombus ist T1-hyperintens durch Methämoglobingehalt, chronisch organisierter Thrombus ist T1-iso- bis hypointens durch Fibrose. In der Gadolinium-MRA kontrastiert das wahre Lumen hell, während der Thrombus nicht kontrastiert. In Bright-Blood-Techniken (TOF, CE-MRA) ist das offene Lumen hyperintens, der Thrombus hypointens. In Dark-Blood-Techniken (Black-Blood-TSE) werden Wandmorphologie und Thrombusschichtung besser beurteilt. MRA ist eine Alternative zur CTA bei Patienten, die kein nephrotoxisches Kontrastmittel erhalten können.
Berichtssatz
Die MRA zeigt ein infrarenales Aortenaneurysma mit signalheterogenem muralem Thrombus um das Lumen; das wahre Lumen ist offen und kontrastmittelaufnehmend.
Beim rupturierten oder drohend rupturierenden AAA legt sich die posteriore Aortenwand wie ein Vorhang über den Wirbelkörper — Draped-Aorta-Zeichen. Es zeigt den Verlust oder die Schwächung der posterioren Wandintegrität an. Die Fettschicht zwischen posteriorer Aortenwand und Wirbel ist aufgehoben. In Kombination mit retroperitonealem Hämatom bestätigt es die Rupturdiagnose, kann aber auch ohne Hämatom auf drohende Ruptur hinweisen.
Berichtssatz
Die posteriore Aneurysmawand legt sich über den Wirbelkörper (Draped-Aorta-Zeichen), was auf drohende/aktive Ruptur hindeutet und eine dringende Bewertung erfordert.
Kriterien
Symmetrische Dilatation der gesamten Zirkumferenz; häufigster Typ (90%)
Unterscheidungsmerkmale
Symmetrische Durchmesserzunahme, meist von muralem Thrombus umgeben, infrarenale Lage, langstreckige Segmentbeteiligung
Kriterien
Exzentrische Dilatation einer Seite der Aortenwand; fokale Aussackung
Unterscheidungsmerkmale
Asymmetrisch, fokale Vorwölbung, breiter oder enger Hals, wichtig bei Verdacht auf mykotisches Aneurysma, Rupturrisiko kann höher als fusiform sein
Kriterien
AAA + periaortale Wandverdickung (>5 mm) + Spätphasen-Wand-Enhancement + Umgebungsgewebeadhäsion
Unterscheidungsmerkmale
5-10% aller AAAs, kann Ureterobstruktion verursachen, Bauch-/Rückenschmerzen häufiger, erhöhtes CRP/BSG, kann IgG4-assoziiert sein, Operation schwierig (Adhäsionen)
Kriterien
Aneurysmahals an den Nierenarterien anliegend (juxtarenal) oder die Nierenarterien einbeziehend (pararenal)
Unterscheidungsmerkmale
EVAR technisch anspruchsvoll, fenestrierter/verzweigter Stent möglicherweise erforderlich, hohes renales Ischämierisiko, offene Chirurgie häufiger erforderlich
Unterscheidungsmerkmal
Ruptur zeigt retroperitoneales Hämatom, aktive Kontrastmittelextravasation, Draped-Aorta-Zeichen, Hämoperitoneum — fehlt bei intaktem AAA
Unterscheidungsmerkmal
Dissektion zeigt Intimaflap und Doppellumen (wahr+falsch); AAA hat keinen Flap, Dilatation ist symmetrisch/asymmetrisch mit muralem Thrombus
Unterscheidungsmerkmal
Mykotisches Aneurysma ist meist sakkulär, exzentrisch, schnell wachsend, mit periaortaler Gas-/Flüssigkeitsansammlung; AAA entwickelt sich langsam ohne infektiöse Befunde
Unterscheidungsmerkmal
Penetrierendes Ulkus zeigt fokalen Ulkuskrater und subintimales Hämatom; AAA zeigt diffuse fusiforme Erweiterung und zirkulären muralen Thrombus
Dringlichkeit
urgentManagement
surgicalBiopsie
Nicht erforderlichNachsorge
6-monthAAA-Management ist durchmesserabhängig: <4 cm Ueberwachung (jaehrlicher US), 4-5,4 cm engmaschige Nachsorge (6-monatiger US/CT), >=5,5 cm oder >0,5 cm/6-Monats-Wachstumsrate indiziert EVAR oder offene chirurgische Reparatur. Symptomatisches AAA (Bauch-/Rueckenschmerzen, pulsatile Masse) erfordert dringende Intervention unabhaengig von der Groesse. Rupturmortalitaet betraegt 80-90% (einschliesslich derer, die das Krankenhaus nicht erreichen), 40-50% bei operierten Patienten. US-Screening-Programme (65+ Maenner) haben die rupturbedingte Mortalitaet um 40% gesenkt.
AAA >5,5 cm oder solche, die >1 cm/Jahr wachsen, sind Indikationen für die chirurgische Reparatur (offen oder endovaskulär — EVAR). Kleine Aneurysmen (<5,5 cm) werden mit Ultraschallüberwachung verfolgt. Die Rupturmortalität beträgt 80-90%. Screening: Einmalige US empfohlen für Männer im Alter von 65-75, die jemals geraucht haben.