Das penetrierende Aortenulkus (PAU) ist eine fokale Läsion durch Ulzeration einer atherosklerotischen Plaque, die die interne elastische Lamina penetriert und die Aortenmedia erreicht. Es gehört zum akuten Aortensyndrom-(AAS-)Spektrum (mit klassischer Dissektion und intramuralem Hämatom). Typisch bei Alter 70+, fortgeschrittener Atherosklerose und Hypertonie. Am häufigsten in der deszendierenden thorakalen Aorta (90%). Häufig mit intramuralem Hämatom (IMH) assoziiert mit Risiko der Progression zu klassischer Dissektion, Pseudoaneurysma oder Ruptur. CTA ist Goldstandard — fokale kraterartige Ausstülpung mit umgebendem IMH.
Altersbereich
55-85
Häufigkeitsalter
70
Geschlecht
Mannlich dominant
Prävalenz
Selten
Die PAU-Pathogenese beginnt mit Ulzeration einer fortgeschrittenen atherosklerotischen Plaque. Die Ulzeration penetriert die interne elastische Lamina und erreicht die Media — Vasa-vasorum-Schaden und mechanische Störung in der Media erzeugen lokales intramurales Hämatom (IMH). IMH schwächt die lamelläre Struktur der Media. Anders als bei klassischer Dissektion entsteht keine breite Intimaflappe — PAU bleibt als fokale, kraterförmige Läsion. Mediale Schädigung kann sich jedoch ausbreiten und zu klassischer Dissektion fortschreiten. Bei Erreichen der Adventitia bildet sich ein Pseudoaneurysma; bei Überschreiten der Adventitia Ruptur. Die Prädilektion für die deszendierende Aorta erklärt sich durch höhere atherosklerotische Last und turbulente Flussbedingungen.
Fokale kraterartige kontrastmittelgefüllte Ausstülpung von der Aortenwand mit umgebendem intramuralem Hämatom in CTA — diagnostische Signatur des PAU.
In arterieller Phase fokale, kraterartige kontrastmittelgefüllte Ausstülpung von der Aortenwand. Der Ulkus hat typischerweise eine breitbasige, flache oder tiefe Kratermorphologie. Unregelmäßige Kontur und kalzifizierte Plaques in der umgebenden Wand. PAU meist solitär, aber multiple PAU möglich. Größe und Tiefe bestimmen Progressionsrisiko — >20 mm Breite oder >10 mm Tiefe hohes Risiko.
Berichtssatz
Fokale kraterartige kontrastmittelgefüllte Ausstülpung von ___ mm Breite und ___ mm Tiefe in der deszendierenden thorakalen Aorta, vereinbar mit penetrierendem Aortenulkus.
Native CT zeigt halbmond- oder zirkuläre hyperdense Verdickung in der Aortenwand um das PAU — intramurales Hämatom. Akutes IMH hyperdens bei ~60-70 HU, subakut bei ~40-50 HU. IMH-Dicke >11 mm und Aortendurchmesser >50 mm erhöhen Komplikationsrisiko.
Berichtssatz
Native CT zeigt ___ mm dickes halbmondförmiges hyperdenses intramurales Hämatom in der Aortenwand um das PAU.
Wenn PAU bis zur Adventitia penetriert, bildet sich fokales Pseudoaneurysma — kontrastierende sakkuläre Ausstülpung über die Aortenkontur hinaus mit engem Hals und breitem Körper. Pseudoaneurysma umfasst nicht alle Wandschichten. Hohes Rupturrisiko.
Berichtssatz
Fokales Pseudoaneurysma von ___ mm ausgehend vom PAU; Behandlungsindikation sollte aufgrund des Rupturrisikos beurteilt werden.
In Spätphase Kontrastretention im PAU-Krater und IMH-Ausmaß. Zunehmende Kontrastakkumulation deutet auf aktive Blutung oder Ulkusvertiefung. In seriellen Follow-up-CTs Größenzunahme, IMH-Verdickung, Pseudoaneurysma-Entwicklung oder Aortendurchmesserzunahme zeigen Progression.
Berichtssatz
Spätphase zeigt Kontrastretention im PAU-Krater mit Kontrastleckage ins umgebende IMH; engmaschiges Follow-up oder Intervention empfohlen.
MRT kann IMH anhand T1-Signalcharakteristiken datieren. Akutes IMH (<7 Tage) iso- bis leicht hyperintens in T1 (Desoxyhämoglobin). Subakutes IMH (7-14 Tage) deutlich T1-hyperintens (Methämoglobin) — diagnostischste Phase. Chronisches IMH T1-hypointens (Hämosiderin). PAU selbst als kontrastierende fokale Ausstülpung nach Gadolinium.
Berichtssatz
MRT zeigt T1-hyperintenses intramurales Hämatom in der Aortenwand mit fokalem Gadolinium-kontrastierendem Ulkuskrater, vereinbar mit PAU + subakutem IMH.
Bei Ruptur als PAU-Komplikation aktive Kontrastextravasation über die Aortenwand hinaus in arterieller Phase. Periaortales Hämatom, mediastinaler/pleuraler Hämatothorax oder retroperitoneales Hämatom sind indirekte Zeichen. Kontrastierender Krater über äußere Aortenkontur deutet auf drohende Ruptur. Notfallindikation für Intervention.
Berichtssatz
Aktive Kontrastextravasation aus PAU mit periaortalem Hämatom/Hämatothorax, vereinbar mit akuter Ruptur; Notfallintervention erforderlich.
Kriterien
Fokaler Ulkuskrater ohne umgebendes IMH. Kleinere, stabilere Läsionen. Inzidenz ~30-40%.
Unterscheidungsmerkmale
Meist mit medikamentöser Therapie beherrschbar. Niedrigeres Progressionsrisiko. 3-6-monatliches CT-Follow-up kann ausreichen.
Kriterien
PAU mit umgebendem IMH. Häufigste Form (~60-70%). IMH-Dicke >11 mm oder Aortendurchmesser >50 mm hohes Risiko.
Unterscheidungsmerkmale
Aggressiverer Verlauf: 20-40% Progressionsrisiko. Engmaschiges Follow-up oder proaktive TEVAR.
Kriterien
Pseudoaneurysma-Entwicklung oder Ruptur aus PAU. Notfallinterventionsindikation. Unbehandelte Mortalität 75%+.
Unterscheidungsmerkmale
TEVAR bevorzugte Behandlung — niedrigere Mortalität als offene Chirurgie bei älteren Patienten. Aszendierende Aorten-PAU bevorzugt Chirurgie.
Unterscheidungsmerkmal
Klassische Dissektion zeigt Intimaflappe und Doppellumen; PAU zeigt fokalen Krater + IMH ohne Intimaflappe. Dissektion betrifft längeres Segment.
Unterscheidungsmerkmal
Isoliertes IMH hat keinen Ulkuskrater — nur hyperdense Wandverdickung. Bei PAU begleitet fokaler Kontrastkrater das IMH.
Unterscheidungsmerkmal
Traumatisches/postoperatives Pseudoaneurysma bezieht sich auf Voranamnese. PAU-bedingtes Pseudoaneurysma bei fortgeschrittener Atherosklerose mit begleitendem IMH.
Unterscheidungsmerkmal
Mykotisches Aneurysma bei infektiöser Endokarditis mit lobulärer Morphologie und periaortaler Inflammation. PAU durch atherosklerotische Ulzeration ohne Infektionszeichen.
Dringlichkeit
emergentManagement
interventionalBiopsie
Nicht erforderlichNachsorge
3-monthPAU erfordert als akutes Aortensyndrom dringliche Behandlung. Erstlinie aggressive Antihypertensiva (Ziel systolisch <120 mmHg). Unkompliziertes PAU mit medikamentöser Therapie + seriellem CT-Follow-up. TEVAR-Indikationen: progressives Wachstum, IMH-Zunahme, Pseudoaneurysma, Aortendurchmesserzunahme, Rupturzeichen. TEVAR bietet niedrigere Mortalität als offene Chirurgie bei älteren Patienten.
PAU ist Teil der akuten Aortensyndrome und birgt das Risiko der Progression zur Ruptur, zum Pseudoaneurysma und zur Aortendissektion. Große (>20 mm) oder sich vertiefende Ulzera und schnell wachsende intramurale Hämatome sind Indikationen für TEVAR. Stabile Fälle werden mit medikamentöser Therapie und serieller Bildgebung behandelt.