Apendiks perforasyonu, akut apandisitin en ciddi komplikasyonudur. Gangrenöz değişiklikler sonrası apendiks duvarı tam kat defekt geliştirir ve lümen içeriği peritoneal kaviteye sızar. BT'de duvar defekti, ekstraluminal hava, periappendiseal sıvı/flegmon ve yaygın peritoneal kontaminasyon bulguları ile tanınır. Acil cerrahi müdahale gerektiren bir durumdur.
Yaş Aralığı
5-80
En Sık Yaş
30
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Nadir Değil
Apendiks perforasyonu, obstrüktif apandisitin son evresini temsil eder. Lümen obstrüksiyonu sonrası artan intraluminal basınç önce venöz drenajı, ardından arteriyel kan akımını bozar. İskemik mukoza bakteriyel translokasyona açık hale gelir ve transmural inflamasyon + nekroz (gangren) gelişir. Nekrotik duvar segmentinde tam kat defekt oluştuğunda, intraluminal içerik (fekal materyal, bakteri, apendikolit) peritoneal kaviteye sızar. Perforasyon genellikle apendiksin antimezenterik kenarında (en az kan akımı alan bölge) veya apendikolit tıkacının distalinde gerçekleşir. Serbest perforasyon yaygın peritonite, lokalize perforasyon ise apse veya flegmon oluşumuna yol açar.
BT'de apendiks duvarında fokal kontrastlanma defekti ile birlikte periappendiseal ekstraluminal hava ve flegmon/koleksiyon varlığı perfore apandisitin üçlü tanısal bulgusudur. Bu bulgu kombinasyonu %95'in üzerinde spesifisite sağlar. Tek başına duvar defekti tespit edilmese bile, ekstraluminal apendikolit veya hava varlığı perforasyonu güçlü şekilde destekler.
Apendiks duvarında fokal kontrastlanma defekti veya duvar devamlılığının kaybı perforasyonun direkt bulgusudur. Defekt genellikle apendiksin antimezenterik kenarında veya uç kısmında lokalizedir. Gangrenöz segmentte duvar kontrastlanması tamamen kaybolmuş olabilir.
Rapor Cumlesi
Apendiks duvarında fokal kontrastlanma defekti izlenmekte olup perforasyon ile uyumludur.
Periappendiseal alanda veya peritoneal kavitede ekstraluminal serbest hava (pnömoperitoneum) izlenir. Hava fokusu genellikle küçük ve lokalize olup apendiks duvar defekti komşuluğunda saptanır. Yaygın pnömoperitoneum büyük perforasyonu düşündürür.
Rapor Cumlesi
Periappendiseal alanda ekstraluminal serbest hava fokusu izlenmekte olup apendiks perforasyonunu desteklemektedir.
Peritoneal kavitede yaygın serbest sıvı izlenir. Sıvı pelvis tabanı, parakolik oluklar ve Morison poşu gibi dependent bölgelerde birikir. Sıvı dansitesi basit transüdadan daha yüksek olabilir (>20 HU) çünkü inflamatuar eksüda protein ve hücresel debris içerir.
Rapor Cumlesi
Peritoneal kavitede yaygın serbest sıvı izlenmekte olup perfore apandisit komplikasyonu olarak diffüz peritonit ile uyumludur.
Diffüz peritoneal kontrastlanma ve kalınlaşma, peritoneal irritasyon ve inflamasyonun göstergesidir. Parietal ve viseral periton yaprakları düzgün veya nodüler kontrastlanma gösterebilir. Omental kek (omental caking) ileri olgularda görülebilir.
Rapor Cumlesi
Diffüz peritoneal kontrastlanma ve kalınlaşma izlenmekte olup peritonit ile uyumludur.
Perforasyon bölgesi çevresinde organize olmamış inflamatuar infiltrasyon (flegmon) izlenir. Flegmon yağ bantlamasından daha ileri düzeyde olup, normal anatomik planları silerek heterojen yumuşak doku dansitesinde kitle benzeri görünüm oluşturur.
Rapor Cumlesi
Apendiks çevresinde flegmonöz değişiklik izlenmekte olup perfore apandisit ile uyumludur.
Ultrasonografide apendiks duvar katmanlarının fokal kaybı perforasyon bulgusudur. Normal katmanlı yapı (target sign) kaybolmuş olup, periappendiseal heterojen ekojenite ve serbest sıvı eşlik eder.
Rapor Cumlesi
Apendiks duvar katmanlarında fokal kayıp izlenmekte olup perforasyon ile uyumludur.
Kriterler
Perforasyon bölgesi lokalize edilememiş, yaygın dört kadran serbest sıvı ve serbest hava, diffüz peritoneal kontrastlanma
Ayirt Edici Ozellikler
En ciddi form. Acil laparotomi gerektirir. Septik şok riski yüksek. Yaygın peritoneal kontaminasyon nedeniyle mortalite %5-10.
Kriterler
Perforasyon bölgesi omentum/komşu anslar tarafından sınırlanmış, lokalize flegmon/koleksiyon, yaygın serbest sıvı yok
Ayirt Edici Ozellikler
Daha iyi prognoz. IV antibiyotik + perkütan drenaj (koleksiyon varsa) uygulanabilir. İnterval apendektomi 6-8 hafta sonra planlanır.
Ayirt Edici Ozellik
Apsede organize rim kontrastlanan koleksiyon ön plandadır ve serbest hava genellikle yoktur; perforasyonda serbest hava, duvar defekti ve organize olmamış flegmon daha belirgindir
Ayirt Edici Ozellik
Komplike olmayan akut apandisitte duvar intakt, ekstraluminal hava yok ve serbest sıvı minimal; perforasyonda duvar defekti, serbest hava ve yaygın sıvı vardır
Ayirt Edici Ozellik
Adenokarsinomun perforasyonunda düzensiz solid kitle komponenti, duvar kalınlaşması asimetrisi ve bölgesel lenfadenopati eşlik eder; basit perforasyonda kitle lezyonu yoktur
Aciliyet
emergentYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
3-monthApendiks perforasyonu cerrahi acildir. Serbest perforasyon acil laparotomi gerektirir. Lokalize perforasyonda hasta durumuna göre acil cerrahi veya IV antibiyotik + interval apendektomi uygulanabilir. Postoperatif komplikasyonlar (yara enfeksiyonu, intraabdominal apse, ileus) açısından yakın takip gerekir. Perforasyon gecikmesi mortaliteyi artırır (%1-5 vs komplike olmayan apandisitte <%0.1). >40 yaş hastalarda perforasyonla komplike apandisitte altta yatan appendiseal neoplazm sıklığı %5-10 olup kontrol görüntüleme ve kolonoskopi önerilir.
Perfore apandisit acil cerrahi gerektiren ciddi bir durumdur. Perforasyon oranı tanıdaki gecikmeyle doğru orantılı artmakta olup, semptom başlangıcından 36 saat sonra belirgin şekilde yükselmektedir. Tedavi acil apendektomi (laparoskopik veya açık) ve geniş spektrumlu antibiyoterapidir. Yaygın peritonit varlığında peritoneal lavaj gerekebilir. Çocuklar ve yaşlılarda perforasyon oranı daha yüksektir.