İnvaziv lobüler karsinom (ILC), tüm meme kanserlerinin %10-15'ini oluşturan ikinci en sık invaziv meme kanseri alt tipidir. Lobüler epitelyal hücrelerden köken alır ve E-kaderin (CDH1) gen mutasyonu/kaybı ile karakterizedir — bu, hücre-hücre adezyonu kaybına ve tek sıra (single-file/Indian file) infiltrasyon paternine yol açar. ILC, görüntülemede en zorlayıcı meme kanseridir: mamografide %30-40 oranında okkült kalabilir çünkü belirgin kitle oluşturmadan tek sıra halinde infiltre olur ve desmoplastik reaksiyon minimal olabilir. Ultrasonografi duyarlılığı mamografiden yüksektir ancak hala sınırlıdır. MR, ILC'nin saptanmasında ve yaygınlık değerlendirmesinde en duyarlı modalitedir — mamografi ve US'de gizli kalan lezyonların %90'ından fazlası MR ile saptanır. Bilateral ve multifokal/multisentrik olma eğilimi invaziv duktal karsinomdan belirgin şekilde yüksektir (%20-30 bilateral). Tipik olarak 55-65 yaş kadınlarda görülür; hormon reseptör pozitiflik oranı yüksektir (ER+ %90-95). Metastaz paterni atipiktir — kemik, periton, gastrointestinal trakt ve over gibi invaziv duktal karsinomda nadir görülen alanlara metastaz yapabilir.
Yaş Aralığı
45-75
En Sık Yaş
60
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Nadir Değil
ILC, lobüler epitelyal hücrelerden köken alır ve patogenezde anahtar olay E-kaderin (CDH1) tümör süpresör geninin mutasyonu veya epigenetik susturulmasıdır. E-kaderin, kalsiyuma bağımlı hücre-hücre adezyon proteinidir ve normal epitelyal hücrelerin birbirine yapışmasını sağlar. E-kaderin kaybı, tümör hücrelerinin birbirine yapışma yeteneğini ortadan kaldırır → hücreler tek sıra (single-file/Indian file) halinde stroma boyunca infiltre olur, koheziv kitle oluşturmaz. Bu tek sıra infiltrasyon paterni, ILC'nin görüntülemede gizli kalmasının temel nedenidir: desmoplastik stromal reaksiyon minimal olduğundan mamografide spiküle kitle veya yapısal distorsiyon oluşmayabilir. Tümör hücreleri mevcut meme yapısını (duktuslar, lobüller) koruyarak çevresinde 'targetoid' (hedef tahtası) patern oluşturabilir — duktus etrafında konsantrik hücre dizilimi. MR'da kontrastlanma görülür çünkü neoanjiyogenez mevcut olmakla birlikte vasküler yapı IDC'ye göre daha az organize olabilir — kontrastlanma paterni genellikle heterojen veya non-mass şeklindedir. E-kaderin kaybı aynı zamanda atipik metastaz paternini açıklar: tek hücreler kan dolaşımına kolayca girer ve periton, GIS mukozası, meninksler ve retroperitoneal alanlar gibi alışılmadık alanlara yerleşebilir.
Mamografide belirgin kitle saptanmayan hastada MR'da segmental veya bölgesel non-mass kontrastlanma izlenmesi ILC'nin en karakteristik bulgu kombinasyonudur. Bu senaryo, ILC'nin tek sıra infiltrasyon paterninin mamografide kitle efekti oluşturmamasından ancak MR kontrastlanmasının mikro-infiltratif alanları saptayabilmesinden kaynaklanır. Bu bulgu kombinasyonu varlığında ILC güçlü bir olasılık olarak düşünülmeli ve biyopsi endikedir.
ILC mamografide sıklıkla subtil bulgu gösterir veya tamamen okkült kalır (%30-40). En sık mamografik bulgu fokal asimetri veya yeni gelişen asimetridir — yoğunluk artışı belirgin kitle sınırları olmadan izlenir. Yapısal distorsiyon ikinci en sık bulgudur. Spiküle kitle IDC'ye göre daha az sıklıkta izlenir (%30-40 ILC vs %60-70 IDC). Mikrokalsifikasyonlar nadirdir çünkü ILC nekroz ve duktal komponent içermeme eğilimindedir. Meme dansitesinde artış, meme boyutunda küçülme (stromal fibroz nedeniyle) ve cilt kalınlaşması ileri evre bulgulardır.
Rapor Cumlesi
Mamografide subtil fokal asimetri/yapısal distorsiyon izlenmektedir; belirgin kitle tanımlanmamakla birlikte önceki incelemelere göre yeni gelişen yoğunluk artışı mevcuttur; invaziv lobüler karsinom düşünülerek tamamlayıcı meme MR önerilmektedir.
US'de ILC çeşitli görünümler sergileyebilir: (1) belirsiz sınırlı hipoekoik alan — en sık US bulgusu, (2) posterior akustik gölgelenme gösteren düzensiz hipoekoik kitle, (3) spiküle sınırlı kitle (IDC'ye benzer ancak daha az sıklıkta), (4) izoekojenik lezyon — çevre parankimden ayırt edilmesi güç. Posterior akustik gölgelenme, ILC'nin fibrotik stromasını yansıtır ve genellikle kitle boyutundan orantısız şekilde geniştir. Non-paralel oryantasyon görülebilir. US sensitivitesi mamografiden yüksektir (%68-98 vs %34-65) ancak tümör boyutunu küçük gösterme eğilimindedir.
Rapor Cumlesi
US'de belirsiz sınırlı hipoekoik alan izlenmekte olup kitle boyutundan orantısız geniş posterior akustik gölgelenme eşlik etmektedir; bu bulgu paterni invaziv lobüler karsinom ile uyumlu olup meme MR ile yaygınlık değerlendirmesi önerilmektedir.
MR, ILC'nin saptanmasında en duyarlı modalitedir (%93-100 sensitivite). ILC'de en sık MR bulgusu non-mass kontrastlanmadır (NME) — kitle oluşturmadan segmental, lineer veya bölgesel dağılımda kontrastlanma alanları. Kontrastlanma paterni heterojen veya puntiform olabilir. Multifokal/multisentrik kontrastlanan alanlar sıklıkla izlenir — mamografi ve US'de saptanmayan ek odaklar MR'da görünür hale gelir. Kontralateral meme tutulumu da MR ile saptanabilir. Kinetik eğri genellikle Tip II (plato) veya Tip III (washout) gösterir ancak IDC'ye göre daha sıklıkla Tip II patern izlenir. DWI'da difüzyon kısıtlaması görülebilir ancak ADC değerleri IDC'ye göre biraz daha yüksek olabilir.
Rapor Cumlesi
Kontrastlı meme MR'da segmental dağılımlı non-mass kontrastlanma izlenmekte olup ek multifokal kontrastlanan odaklar saptanmıştır; kinetik eğri Tip II (plato) patern göstermektedir; bulgular invaziv lobüler karsinom ile uyumlu olup kontralateral meme de değerlendirilmelidir.
DWI'da ILC değişken difüzyon kısıtlaması gösterebilir. Yüksek dereceli ILC'de belirgin difüzyon kısıtlaması ve düşük ADC değerleri izlenir; ancak düşük dereceli klasik ILC'de ADC değerleri IDC'ye göre biraz daha yüksek olabilir (1.0-1.2 × 10⁻³ mm²/s). Non-mass kontrastlanma alanlarında difüzyon kısıtlamasının eşlik etmesi maligniteyi güçlü şekilde destekler. DWI sensitivitesi ILC'de IDC'ye göre biraz daha düşüktür çünkü tek sıra infiltrasyon sellülariteyi homojen artırmayabilir.
Rapor Cumlesi
DWI'da kontrastlanma alanlarında değişken difüzyon kısıtlaması izlenmektedir; düşük ADC değerli odaklar malign infiltrasyonu desteklemekte olup invaziv lobüler karsinom ile uyumlu olarak değerlendirilmiştir.
T2 ağırlıklı sekanslarda ILC genellikle hipointens veya intermediate sinyal gösterir — bu, fibröz stroma ve düşük su içeriğini yansıtır. Çevre meme parankimine göre düşük T2 sinyali, infiltratif alanların tanınmasına yardımcı olabilir. Non-mass kontrastlanma alanlarının T2'de hipointens görünmesi, malignite lehine önemli bir destekleyici bulgudur (benign non-mass kontrastlanma genellikle T2 hiperintenstir). Nekrotik alanlar nadir olmakla birlikte pleomorfik ILC'de görülebilir ve T2 hiperintensite gösterir.
Rapor Cumlesi
T2 ağırlıklı sekanslarda kontrastlanan alanlar hipointens sinyal göstermektedir; bu bulgu fibröz stromal infiltrasyonu yansıtmakta olup benign non-mass kontrastlanmadan ayırıcı tanıda malignite lehine değerlendirilmiştir.
Kriterler
En sık alt tip (%70-80). Küçük, uniform, yuvarlak hücreler tek sıra halinde infiltrasyon gösterir. Düşük mitotik aktivite, düşük nükleer grade. E-kaderin kaybı (CDH1 mutasyonu). ER/PR pozitif, HER2 negatif.
Ayirt Edici Ozellikler
Mamografide en sık okkült kalan tip; US'de belirsiz sınırlı hipoekoik alan; MR'da non-mass kontrastlanma; endokrin tedaviye iyi yanıt; geç rekürrens riski (5-20 yıl sonra).
Kriterler
Daha büyük, pleomorfik hücreler ve yüksek nükleer grade. Daha agresif biyoloji. Nekroz içerebilir. Tüm ILC'lerin ~%5-15'ini oluşturur.
Ayirt Edici Ozellikler
Mamografide daha sık kitle oluşturur (IDC'ye benzer); MR'da heterojen kontrastlanma ve Tip III kinetik eğri daha sık; DWI'da belirgin difüzyon kısıtlaması; kötü prognoz — IDC'ye benzer agresivite.
Kriterler
Hücreler tek sıra yerine solid tabakalar halinde büyür. Intermediate-yüksek grade. E-kaderin kaybı korunmuştur (ILC'den tanısal ayrım sağlar).
Ayirt Edici Ozellikler
Mamografide IDC'ye benzer spiküle kitle oluşturabilir; US'de daha belirgin kitle; MR'da kitle tipi kontrastlanma daha sık; solid patern nedeniyle DWI'da difüzyon kısıtlaması daha belirgin.
Ayirt Edici Ozellik
IDC belirgin spiküle kitle oluşturur ve mamografide nadiren okkült kalır; MR'da kitle tipi kontrastlanma ve Tip III kinetik eğri gösterir. ILC ise sıklıkla okkült, non-mass kontrastlanma gösterir ve Tip II kinetik eğri daha sıktır. İmmünohistokimyada E-kaderin kaybı ILC'yi, korunmuş E-kaderin IDC'yi destekler.
Ayirt Edici Ozellik
LCIS (lobüler karsinoma in-situ) non-invaziv bir lezyondur; genellikle insidental olarak saptanır ve görüntülemede nadiren bulgu verir. ILC ise invaziv lezyondur ve MR'da kontrastlanma gösterir. Patolojik olarak LCIS bazal membranı aşmamıştır, ILC aşmıştır.
Ayirt Edici Ozellik
Fibroadenom düzgün sınırlı, homojen, paralel oryantasyonlu, Tip I kinetik eğri gösteren benign kitledir. ILC belirsiz sınırlı, heterojen ve malign kinetik eğri gösterir. Ancak küçük ILC'ler US'de fibroadenoma benzeyebilir — şüphede biyopsi endikedir.
Ayirt Edici Ozellik
Diyabetik mastopati US'de belirsiz sınırlı hipoekoik alan ve posterior akustik gölgelenme ile ILC'yi taklit edebilir. Tip 1 diyabet öyküsü ve bilateral tutulum diyabetik mastopatiyi destekler. Biyopsi gerekebilir çünkü görüntüleme ile kesin ayrım güçtür.
Ayirt Edici Ozellik
Radial skar mamografide yapısal distorsiyon ile ILC'yi taklit edebilir; ancak radial skarın merkezi radyolusendir ve boyutu farklı mamografik pozisyonlarda değişir. MR'da radial skar genellikle kontrastlanma göstermez veya minimal kontrastlanır; ILC ise belirgin kontrastlanma gösterir.
Aciliyet
emergentYonetim
surgicalBiyopsi
GerekliTakip
specialist-referralILC şüphesinde biyopsi endikedir — US eşliğinde kor biyopsi veya MR-kılavuzlu biyopsi (mamografi ve US'de okkült olgularda). Patolojik tanıda E-kaderin immünohistokimyası kritiktir (kayıp = ILC, korunmuş = IDC). Cerrahi planlama öncesi meme MR yaygınlık değerlendirmesi için zorunludur çünkü ILC'nin gerçek boyutu mamografi ve US ile önemli ölçüde küçük gösterilebilir — MR cerrahi planını %28-50 olguda değiştirir (daha geniş eksizyon, mastektomi kararı, kontralateral biyopsi). Kontralateral meme MR taraması bilateral hastalık riski (%20-30) nedeniyle önerilir. Cerrahi sınır değerlendirmesi IDC'ye göre daha zordur — pozitif cerrahi sınır oranı ve re-eksizyon oranı daha yüksektir. Endokrin tedaviye yanıt oranı yüksektir (ER+ %90-95). Kemoterapiye yanıt IDC'ye göre daha düşük olabilir. Prognoz genel olarak IDC ile benzerdir ancak geç rekürrens riski (>5 yıl) daha yüksektir — uzun süreli takip gerektirir. Atipik metastaz bölgeleri (periton, GIS, over) nedeniyle ilişkili semptomlar farkındalık gerektirir.
ILC mamografide sıklıkla gizli kaldığından, MRG preoperatif evrelemede kritik rol oynar. Cerrahi sınır pozitifliği IDC'ye göre daha yüksektir. Multifokalite/multisentrisiteye nedeniyle mastektomi oranı daha yüksektir. ER pozitifliği yüksek olup hormonal tedaviye iyi yanıt verir.