Medüller meme karsinomu, tüm meme kanserlerinin %1-5'ini oluşturan, nadir ancak klinik olarak önemli bir invaziv meme karsinom alt tipidir. Histolojik olarak sinsityal büyüme paterni, yoğun lenfoplazmasitik stromal infiltrasyon, yüksek nükleer derece (G3) ve düzgün (pushing) sınırlar ile karakterizedir. İlginç bir paradoks olarak, yüksek dereceli histolojiye rağmen prognoz IDC'den daha iyidir — bu paradoks, yoğun immün yanıtın tümör kontrolüne katkısı ile açıklanır. BRCA1 mutasyonu taşıyıcılarında belirgin şekilde daha sık görülür (%13'e kadar BRCA1 ile ilişkili). Tipik olarak 50 yaş altı genç/orta yaşlı kadınlarda prezente olur. Görüntülemede düzgün sınırlı, yuvarlak, hızla büyüyen kitle olarak görülür ve fibroadenom veya kist gibi benign lezyonları taklit edebilir. Triple-negatif fenotip (ER-, PR-, HER2-) gösterir.
Yaş Aralığı
30-55
En Sık Yaş
45
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Nadir
Medüller karsinom, duktal epitel kaynaklı olup sinsityal (tabaka halinde, birbirine yapışık) büyüme paterni gösterir. Yüksek nükleer derece (pleomorfik, büyük nukleuslu) ve yüksek mitotik indeks, agresif histolojiyi yansıtır; ancak tümör çevresinde ve içinde yoğun lenfoplazmasitik infiltrasyon (ağırlıklı CD8+ sitotoksik T-lenfositler ve plazma hücreleri) tümör hücrelerine karşı güçlü immün yanıtı temsil eder. Bu immün yanıt, tümörün biyolojik davranışını yumuşatır ve iyi prognozun temelini oluşturur. Tümörün 'pushing' (itici) sınırları, stromayı invaze etmek yerine ekspansif olarak büyüdüğünü gösterir — psödokapsül oluşumu görüntülemede düzgün sınırların nedenidir. Yüksek selülarite (sıkı paketlenmiş tümör hücreleri + yoğun lenfositik infiltrat), DWI'da belirgin difüzyon kısıtlamasına yol açar — hücreler arası mesafenin minimum olması su moleküllerinin hareketini kısıtlar. Yüksek selülarite ve metabolik aktivite nedeniyle tümör hızla büyür ve MR'da yoğun kontrastlanma gösterir. BRCA1 ilişkisi, DNA tamir mekanizmalarındaki bozukluk nedeniyle genomik instabilite ve yüksek mutasyonel yük ile açıklanır — bu da artmış neoantijem ekspresyonu → güçlü immün yanıt döngüsüne yol açar.
US veya mamografide düzgün sınırlı, yuvarlak, benign görünümlü kitle + MR'da belirgin difüzyon kısıtlaması (çok düşük ADC) + yoğun homojen kontrastlanma kombinasyonu, medüller karsinomun imza bulgu üçlüsüdür. Benign morfoloji ile agresif MR sinyallerinin bu paradoksal birlikteliği, medüller karsinomu diğer tüm meme lezyonlarından ayırt eder.
US'de düzgün sınırlı, yuvarlak veya oval, homojen hipoekoik kitle izlenir. Sınırlar net ve düzgüdür — spiküle kenar yoktur. Posterior akustik güçlenme sıklıkla izlenir (yüksek selülariteli dokuya rağmen, homojen hücre dağılımı ses iletimini iyileştirir). Boyut genellikle >20 mm'dir çünkü hızlı büyüme gösterir. Bu görünüm fibroadenom (BI-RADS 3) ile karışabilir, ancak hızlı büyüme öyküsü şüphe uyandırmalıdır.
Rapor Cumlesi
Meme parankiminde düzgün sınırlı, yuvarlak, homojen hipoekoik kitle izlenmekte olup posterior akustik güçlenme eşlik etmektedir; benign görünüme rağmen hızlı büyüme öyküsü nedeniyle biyopsi önerilir.
Kontrastlı MR incelemede belirgin, homojen, erken kontrastlanma gösterir. Yıkanma (Tip III) veya plato (Tip II) kinetik paterni izlenebilir — ancak bazı vakalarda Tip I (progresif) de bildirilmiştir. Kontrastlanma yoğunluğu, yüksek vaskülarite ve yoğun lenfoplazmasitik infiltrasyonun artmış kapiller permeabilitesinden kaynaklanır. Nekrotik alanlar büyük tümörlerde heterojen kontrastlanmaya yol açabilir.
Rapor Cumlesi
Kitle kontrastlı MR incelemede erken fazda belirgin, homojen kontrastlanma göstermekte olup geç fazda yıkanma paterni izlenmektedir; bu kontrastlanma paterni yüksek vaskülariteli malign süreci düşündürmektedir.
DWI'da belirgin yüksek sinyal ve ADC haritasında düşük sinyal (kısıtlı difüzyon) gösterir. ADC değerleri tipik olarak <1.0 × 10-3 mm2/s'dir. Bu bulgu, medüller karsinomun yüksek selülaritesini (sinsityal tümör hücreleri + yoğun lenfositik infiltrat) yansıtır. Tüm meme maligniteleri arasında en düşük ADC değerlerinden birini gösterir. Homojen düşük ADC dağılımı, tümörün homojen sinsityal yapısını yansıtır.
Rapor Cumlesi
Kitle DWI'da belirgin yüksek sinyal ve ADC haritasında düşük sinyal göstermekte olup belirgin difüzyon kısıtlaması yüksek selülariteye sahip malign süreci düşündürmektedir.
Mamografide düzgün sınırlı veya hafif lobüle, yuvarlak, yüksek dansiteli kitle izlenir. Spiküle kenar tipik olarak yoktur. Mikrokalsifikasyon nadirdir. Boyut genellikle >20 mm'dir. Bu görünüm fibroadenom, kist veya filloides tümörü andırır. Düzgün sınırlı ancak hızla büyüyen kitle öyküsü (önceki mamografiyle karşılaştırma) kritik ipucudur.
Rapor Cumlesi
Mamografide düzgün sınırlı, yuvarlak, yüksek dansiteli kitle izlenmekte olup mikrokalsifikasyon saptanmamıştır; görünüm benign olmakla birlikte hızlı büyüme nedeniyle biyopsi önerilir.
T2 ağırlıklı görüntülerde orta-yüksek sinyal intensitesi gösterir. Yüksek selülariteye rağmen T2 sinyali beklenenden yüksektir — bu, yoğun lenfoplazmasitik infiltrasyonun oluşturduğu inflamatuar ödem ve tümör içi mikronekroz alanlarındaki serbest su varlığından kaynaklanır. Homojen T2 sinyal dağılımı, tümörün sinsityal yapısını yansıtır. Kist benzeri parlak sinyal değildir ancak çoğu solid tümörden daha yüksektir.
Rapor Cumlesi
Kitle T2 ağırlıklı sekanslarda orta-yüksek sinyal intensitesi göstermekte olup homojen sinyal dağılımı izlenmektedir; bu T2 sinyali selüler ancak inflamatuar infiltrasyon içeren bir süreçle uyumludur.
Kriterler
Beş klasik kriteri karşılar: (1) sinsityal büyüme >%75, (2) düzgün (pushing) sınırlar, (3) yoğun lenfoplazmasitik infiltrasyon, (4) yüksek nükleer derece, (5) glandüler/tübüler diferansiasyon yok.
Ayirt Edici Ozellikler
En iyi prognoz. Triple-negatif fenotip baskın. BRCA1 ilişkisi en güçlü bu grupta. 10 yıllık sağkalım >%80. Aksiller metastaz oranı düşük.
Kriterler
Beş kriterden bir veya ikisini karşılamaz (genellikle eksik olan: sinsityal patern <%75 veya lenfositik infiltrasyon yetersiz veya fokal infiltratif sınır).
Ayirt Edici Ozellikler
Prognoz klasik tipten daha kötü ancak IDC'den iyidir. Görüntüleme bulguları benzer ancak sınırlar daha az düzgün olabilir. Aksiller metastaz biraz daha sık.
Kriterler
WHO 2019 sınıflamasında klasik ve atipik ayrımı kaldırılarak 'medüller özelliklerle invaziv karsinom' şeklinde birleştirilmiştir. Medüller patern gösteren tüm tümörleri kapsar.
Ayirt Edici Ozellikler
Daha geniş bir spektrum kapsar. Klinik yönetim ve prognoz, spesifik histolojik özelliklere göre bireyselleştirilir. BRCA testi önerilir.
Ayirt Edici Ozellik
Fibroadenom MR'da düşük/orta DWI sinyali ve korunmuş ADC gösterir (düşük selülarite). Medüller karsinom ise belirgin düşük ADC ve yoğun kontrastlanma gösterir. Fibroadenom genç yaşta (<30) daha sık, boyut stabil; medüller karsinom hızla büyür.
Ayirt Edici Ozellik
Filloides tümör de düzgün sınırlı, hızla büyüyen kitle olarak prezente olur. Ancak filloides tümörde internal kistik alanlar ve 'yaprak benzeri' intratümöral yarıklar US'de daha belirgindir. MR'da heterojen sinyal ve kontrastlanma gösterir. Kor biyopsi ayırıcıdır.
Ayirt Edici Ozellik
IDC tipik olarak düzensiz/spiküle sınırlar, posterior gölgeleme, non-paralel oryantasyon gösterir. Medüller karsinom ise düzgün sınırlı, paralel oryantasyonlu ve posterior güçlenme gösterir. Ancak her ikisi de DWI kısıtlaması ve yoğun kontrastlanma gösterir — kesin ayrım biyopsi ile yapılır.
Ayirt Edici Ozellik
Meme lenfoması da düzgün sınırlı, düşük ADC ve yoğun kontrastlanma gösterebilir. Ancak lenfoma sıklıkla bilateral ve multifokal, cilt kalınlaşması eşlik eder. Sistemik lenfoma bulguları (splenomegali, yaygın LAP) ve biyopsi ayırıcıdır.
Aciliyet
urgentYonetim
surgicalBiyopsi
GerekliTakip
6-monthMedüller karsinom cerrahi tedavi (lumpektomi/mastektomi + sentinel lenf nodu biyopsisi) gerektirir. Pür tip prognoz mükemmeldir (5 yıllık sağkalım >%90). Triple-negatif fenotip nedeniyle hormonal tedavi uygulanmaz; kemoterapi (antrasiklin bazlı) genellikle uygulanır. BRCA1 testi tüm hastalara önerilir. BRCA1 pozitif ise profilaktik kontralateral mastektomi tartışılabilir. Radyoterapi meme koruyucu cerrahi sonrası standart. Yıllık MR ve mamografi ile takip. Hızla büyüyen, düzgün sınırlı kitlede biyopsi gecikmemelidir.
Medüller karsinom, iyi sınırlı olmasına rağmen malign bir tümördür. Triple-negatif (ER-/PR-/HER2-) olma eğilimi yüksektir. BRCA1 mutasyonu taşıyıcılarında daha sık görülür. İyi sınırlı olmasına rağmen, yoğun lenfosit infiltrasyonu nedeniyle nispeten iyi prognozlu kabul edilir. Tedavi cerrahi + kemoterapidir.