Kardiyak trombus, kalp boslukları icinde olusmus kan pihtisidir ve en sik sol ventrikulun apeksinde (miyokard infarktusu sonrasi — %15-25 anterior MI'da, ozellikle akinetik/diskinetik apex segmentlerinde) veya sol atriyum appendiksinde (atriyal fibrilasyon — AF'li hastalarin %10-15'inde) gorulur. Sag kalp trombüsleri daha nadirdir ve genellikle derin ven trombozu (DVT) ile iliskili transit trombüs veya kalici kateter/pace maker elektrot iliskili trombus seklinde gorunur. Kardiyak trombus klinik onemi buyuktur — sol kalp trombusleri sistemik embolizasyon riski tasir (inme, periferik arter embolisi), sag kalp trombusleri pulmoner emboli kaynagi olabilir. Kardiyak MR (CMR) tani icin altin standarttir — LGE sekansinda trombusun kontrastlanma gostermemesi (avaskuler yapi) tumorle ayrimda patognomoniktir. Ekokardiyografi ilk basamak goruntulemedir ancak ozellikle sol atriyum appendiks trombusu icin duyarlilik sinirlıdır (TTE %33-60, TEE %95-100). Tedavi antikoagulasyondur; embolizasyon riski yuksek veya antikoagulasyona direncli olgularda cerrahi trombektomi gundeme gelebilir.
Yaş Aralığı
30-85
En Sık Yaş
65
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Sık
Kardiyak trombus olusumu Virchow üclusune dayanir: (1) staz — akinetik/diskinetik miyokard segmentleri (post-MI) veya atriyal fibrilasyonda dilate, duzensiz kasilan atriyumda kan akiminin yavaslamas, (2) endotel hasari — miyokard infarktusu sonrasi nekrotik endokard, kateter travmasi veya inflamasyon, (3) hiperkoagulabilite — sistemik prokoagulan durum. Sol ventrikul trombusunde anterior MI sonrasi apeks segmentleri en sik tutulan bolgelerdIr cunku LAD arter sulama alani apeksi icerir ve genis anterior MI apekste akinezi/diskinezi yaratir — staz eden kan bu alanda pihtilasir. Sol atriyum appendiks trombusu atriyal fibrilasyonda olusur cunku AF'de atriyum düzensiz kasılır ve appendiksteki kan akimi yavaşlar (appendiks dar, trabéküler yapidadir ve staza yatkindir). Trombus zaman icinde organize olur — akut trombus yumusak, homojen ve hareketlidir; kronik trombus organize olur, kalsifiye olabilir ve endotel ile kaplanir. Goruntuleme bulgularinin temeli: trombus avaskuler bir yapidir — ici canli hücre veya neovaskuler yapilar icermez, bu nedenle kontrast madde alimaz ve LGE'de karanlık kalir. Bu ozellik tumor kitlesinden ayrimin fiziksel temelidir. Ekokardiyografide trombus genellikle miyokarddan farkli ekojenite gosterir ve duvar hareketi bozuk bolgede yer alir.
Kardiyak MR LGE sekansinda intrakardiyak kitlenin tamamen kontrastlanma gostermemesi, kardiyak trombus tanisi icin patognomonik bulgudur. Trombus avaskuler bir yapidir — ne neovaskuler damarlar ne de sellüler uptake mekanizmasi icerir ve gadolinyum trombus icine ulasamaz. Bu ozellik %99 uzerinde ozgullukle tumorlerden ayrim saglar cunku neredeyse tum kardiyak tumorler (primer veya metastatik) bir miktar LGE kontrastlanmasi gosterir. Uzun TI (600+ ms) ile arastirma sekanslarinda tespit oranı daha da artar.
LGE sekansinda kardiyak trombus tamamen kontrastlanma gostermez — bu bulgu trombus tani icin patognomoniktir ve tumorle ayrimda en guclu kriterdir. Trombus etrafindaki miyokardda infarkt alani LGE pozitif gorulur (subendokardiyal veya transmural gecikmiş kontrastlanma). Kucuk veya organize trombusler LGE'de daha zor saptanir — uzun TI (600+ ms) ile inversion recovery veya ozel 'trombus-arastirma' sekanslarında tespit oranı artar. Duyarlilik %82-88 (TTE %33-60 ile karsilastirildiginda), ozgullugun ise %99'un uzerinde oldugu bildirilmistir.
Rapor Cumlesi
LGE goruntulerde sol ventrikul apeksinde / sol atriyum appendiksinde kontrastlanma gostermeyen, ___ cm boyutunda, trombus ile uyumlu kitle izlenmektedir.
T1 agirlikli goruntulerde trombus sinyali pihtinin yasina bagli olarak degisir. Akut trombus (<1 hafta) deoksihemoglobin nedeniyle iso- veya hafif hiperintens gorunur. Subakut trombus (1-4 hafta) methemoglobin icerigi nedeniyle belirgin T1 hiperintensite gosterir. Kronik trombus (>4 hafta) organize olur ve miyokarda benzer sinyal gosterir — fibrozis ve hemosiderin birikimi ile iso-hipointens gorulur. T1 sinyali trombus yaslandirmasinda yardimci olur ancak ayirici tanida LGE kadar guclu degildir.
Rapor Cumlesi
T1 agirlikli goruntulerde ___ lokasyonunda ___ intensitede, ___ cm boyutunda kitle izlenmekte olup, sinyal karakteristigi ___ evredeki trombus ile uyumludur.
T2 agirlikli goruntulerde akut trombus deoksihemoglobin nedeniyle hipointens gorulur. Subakut trombus intrasellüler methemoglobin evresinde T2 hipointens, ekstraselüler methemoglobin evresinde T2 hiperintens gorunur. Kronik trombus hemosiderin ve fibrozis nedeniyle belirgin hipointenstir. T2 hipointensite ozellikle SWI/T2* sekanslariyla daha belirgindir — hemosiderinin susceptibility etkisi. Trombus-tumor ayriminda T2 yardimci olabilir cunku tumorler genellikle T2 hiperintens gorulurken trombus tipik olarak hipointenstir.
Rapor Cumlesi
T2 agirlikli goruntulerde ___ lokasyonundaki kitle hipointens sinyal gostermekte olup, hemoglobin yikim urunleri iceren trombus ile uyumludur.
Transtorasik ekokardiyografide (TTE) sol ventrikul trombusu tipik olarak LV apeksinde, akinetik veya diskinetik duvar segmentine yapisik, iyi sinirli, eko-lüsen veya ekojenik kitle olarak gorulur. Akut trombus genellikle eko-lüsen ve hareketlidir — emboli riski daha yuksektir. Kronik trombus daha ekojenik, immobil ve lamine gorunumludur. Sol atriyum appendiks (LAA) trombusu TTE ile güvenilir sekilde degerlendirilemez (duyarlilik %33-60) — TEE gerektirir. TEE'de LAA trombusu appendiks icinde hypo-/iso-ekojenik kitle olarak gorulur. Spontan eko kontrast (SEC — 'duman') LAA'da staz ve trombus riskinin gostergesidir. Sag kalp trombusunde transit trombus yilansi, hareketli gorunebilir.
Rapor Cumlesi
Ekokardiyografide sol ventrikul apeksinde / sol atriyum appendiksinde, ___ cm boyutunda, akinetik duvar segmentine yapisik, ___ trombus ile uyumlu kitle izlenmektedir.
EKG-gated kontrastli BT'de kardiyak trombus gecikmeli fazda (60-90 sn) hipodens dolusluk defekti olarak gorulur. Trombus kontrast almaz ve LV kavitesindeki kontrastli kandan düsük dansitedir. Erken fazda yalanci pozitif sonuclar gorulebilir cunku yavas akan kan da hipodens gorunebilir — bu nedenle gecikmeli goruntuleme tercih edilir. BT anjiyografide LAA trombusu dolusluk defekti olarak gorulur ancak yavas akimli artefakt (pseudo-trombus) ayirici tanida yer alir — gecikmeli fazda doluyorsa trombus dislanir. Kalsifiye kronik trombus BT'de yüksek dansite gosterir.
Rapor Cumlesi
Gecikmeli faz EKG-gated BT'de sol ventrikul apeksinde / sol atriyum appendiksinde kontrastlanma gostermeyen, ___ cm boyutunda hipodens dolusluk defekti izlenmekte olup, trombus ile uyumludur.
Renkli Doppler ekokardiyografide trombus icinde kan akisi saptanmaz — trombus avaskuler bir yapidir. Bu bulgu tumor kitlesinden ayrimda yardimcidir cunku vaskulerize tumorler genellikle internal akis gosterir. Trombus etrafindaki kavitede yavas akis veya spontan eko kontrast (SEC) izlenebilir. Pulse-wave Doppler ile trombus yakinindaki akis profili degerlendirilebilir — staz bolgelerinde düsük hiz akisi saptanir. LAA degerlendirmesinde TEE ile appendiks icinde akis hizi olcumu yapilabilir — dusuk LAA akis hizi (<20 cm/s) trombus riski icin prediktiftir.
Rapor Cumlesi
Renkli Doppler degerlendirmede kitle icinde akis sinyali saptanmamis olup, bulgular avaskuler trombus ile uyumludur; kavitede spontan eko kontrast izlenmektedir.
Kriterler
LV apeksinde, genellikle post-MI akinetik/diskinetik segmente yapisik; en sik anterior MI sonrasi
Ayirt Edici Ozellikler
Anterior MI oykusu, apikal akinezi/diskinezi, EF dusuk (<35%), sistemik embolizasyon riski (inme) — akut trombus hareketli ve emboli-prone, kronik trombus organize ve lamine
Kriterler
LAA icinde dolusluk defekti; atriyal fibrilasyon veya mitral stenoz ile iliskili
Ayirt Edici Ozellikler
TEE ile tani (TTE yetersiz), LAA akis hizi <20 cm/s prediktif, spontan eko kontrast eslik eder, kardiyoembolik inme ana riski, CHA2DS2-VASc skoru ile stratifikasyon
Kriterler
Sag atriyum veya ventrikul icinde, genellikle DVT kaynakli, gecici veya sabit trombus
Ayirt Edici Ozellikler
Yilansi, hareketli gorunum (transit trombus), DVT oykusu, pulmoner emboli ana riski, sag kalp yetmezligi, kateter/pace maker iliskili olabilir
Ayirt Edici Ozellik
Metastaz LGE'de heterojen kontrastlanma gosterir (neovaskuler yapi), trombus ise tamamen kontrastlanma gostermez (avaskuler). Metastazlar genellikle multipl, trombus ise soliterdir. Metastazda bilinen primer malignite oykusu vardir.
Ayirt Edici Ozellik
Miksoma interatriyal septuma sapla bagli, hareketli, kontrastlanan kitledir — LGE pozitif. Trombus kontrastlanma gostermez. Miksoma tipik olarak sol atriyum icinde bulunurken LV trombusu apekste yer alir. Miksoma T2'de belirgin hiperintenstir.
Ayirt Edici Ozellik
Vejetasyon kapak yaprakcigina yapisik, kucuk (<2 cm), hareketli, duzensiz sinirli kitledir. Trombus genellikle miyokardiyal duvara yapisiktir ve kapak yaprakciginda yer almaz. Vejetasyonda ates, pozitif kan kulturu ve embolik olaylar klinik onu saglar.
Ayirt Edici Ozellik
Papiller fibroelastom kucuk (<15 mm), sapli, hareketli, kapak yuzeyine yapisik kitledir — genellikle aort veya mitral kapak. Trombus duvar segmentine yapisiktir. Fibroelastom tipik olarak insidental saptanir ve embolizasyon riski tasimasina ragmen benign histolojiye sahiptir.
Aciliyet
urgentYonetim
medicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
3-monthKardiyak trombus tanisi konuldugunda antikoagulan tedavi baslanmali ve embolizasyon riski degerlendirilmelidir. Sol ventrikul trombusu icin warfarin veya DOAK (NOAC) tedavisi oneriler — sure genellikle 3-6 aydir ve kontrol goruntuleme ile trombus cozunmesi degerlendirilir. Hareketli, saplı veya buyuk trombuslerde embolizasyon riski daha yüksektir ve cerrahi trombektomi gundeme gelebilir. LAA trombusu saptandiginda kardiyoversiyon ertelenmeli, antikoagulan tedavi baslanmali ve 3-4 hafta sonra kontrol TEE ile trombus cozunmesi dogrulanmaladır. CHA2DS2-VASc skoru uzun donem antikoagulasyon kararinda yol gostericidir. Sag kalp transit trombusu acil pulmoner emboli riski nedeniyle daha agresif yaklasim gerektirebilir. Biyopsi KONTRENDIKEDIR — trombus mobilizasyonu ve embolizasyon riski. Takip goruntuleme 3 ayda yapilir — trombus cozulmesi degerlendirilir.
Kardiyak trombüs sistemik embolizasyonun (inme, mezenterik iskemi, periferik arter tıkanıklığı) en önemli nedenlerinden biridir. Antikoagülasyon tedavisi (heparin → varfarin/DOAK) esastır. LV trombüsü genellikle anterior MI sonrası gelişir ve 3-6 ay antikoagülasyon önerilir. Sol atriyum trombüsü AF hastalarında kardiyoversiyon öncesi ekarte edilmelidir (TEE ile). Mobil ve pedünküle trombüsler cerrahi çıkarma gerektirebilir.