Endokardit vejetasyonu, enfekte veya steril trombotik materyalden oluşan, kalp kapakçıklarına tutunmuş düzensiz kitle lezyonudur. En sık mitral ve aortik kapaklarda görülür; intravenöz ilaç kullanıcılarında triküspit kapak tutulumu karakteristiktir. Vejetasyonlar genellikle kapakçığın atriyal yüzeyine yapışık, mobil, irregüler ekojen kitleler olarak transözofageal ekokardiyografi (TÖE) ile en iyi şekilde görüntülenir. Modifiye Duke kriterleri tanı standardıdır ve majör kriterler arasında pozitif kan kültürü ile ekokardiyografik vejetasyon kanıtı yer alır. Komplikasyonlar arasında septik emboli (serebrovasküler olay, mikotik anevrizma, pulmoner emboli), kapak yetmezliği, perivalvüler apse ve kalp yetmezliği bulunur. Osler nodülleri (ağrılı parmak ucu nodülleri) ve Janeway lezyonları (ağrısız palmar/plantar eritematöz lezyonlar) klasik klinik bulgulardır.
Yaş Aralığı
20-75
En Sık Yaş
50
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Nadir Değil
Endokardit vejetasyonlarının patofizyolojisi, hasarlı valvüler endotelin üzerine fibrin ve trombosit birikimi ile başlar. Bakteriyemi sırasında mikroorganizmalar bu trombotik nidusa yapışarak enfekte vejetasyonu oluşturur. Vejetasyonlar kapakçığın düşük basınçlı (atriyal) yüzeyinde büyür çünkü regürjitan jet bu yüzde endotel hasarı yaratır. Görüntülemede mobil, irregüler ekojen kitle olarak izlenir; bu görünüm fibrin-trombosit matriksinin ultrason dalgalarını güçlü yansıtmasından kaynaklanır. Vejetasyonun boyutu emboli riskiyle doğru orantılıdır: >10 mm vejetasyonlar yüksek embolik risk taşır. BT ve MRG'de septik embolilerin hedef organlardaki sonuçları (beyin apsesi, mikotik anevrizma, splenik infarkt) görüntülenir. Perivalvüler apse gelişimi, enfeksiyonun kapak halkasını aşarak çevre dokulara yayılmasıyla oluşur ve BT/MRG'de halka çevresinde düşük atenüasyon/sinyal değişikliği olarak izlenir.
Transözofageal ekokardiyografide kapakçığın atriyal yüzeyinde mobil, irregüler, ekojen kitle görülmesi endokardit vejetasyonu için patognomoniktir. TÖE %90-95 sensitivite ile altın standart görüntüleme yöntemidir. Vejetasyonun mobilitesi, boyutu (>10 mm = yüksek emboli riski) ve lokasyonu tedavi kararını yönlendirir.
Kapakçık üzerinde mobil, irregüler, ekojen kitle; genellikle kapakçığın atriyal yüzeyinde yerleşir. TTE ile %50-60, TÖE ile %90-95 sensitivite ile saptanır. Vejetasyonlar kapak hareketinden bağımsız osilasyon gösterir.
Rapor Cumlesi
Kapakçığın atriyal yüzeyinde ... mm boyutunda mobil, irregüler, ekojen kitle izlenmekte olup, endokardit vejetasyonu ile uyumludur.
Vejetasyona eşlik eden kapak regürjitasyonu renkli Doppler ile gösterilir. Yeni gelişen veya kötüleşen regürjitasyon endokardit için Duke minör kriteridir. Jet yönü ve genişliği kapak hasarının derecesini yansıtır. Ciddi regürjitasyon akut kalp yetmezliği nedeni olabilir.
Rapor Cumlesi
Renkli Doppler incelemede ... kapakta ... derece regürjitasyon saptanmış olup, vejetasyona bağlı kapak disfonksiyonu ile uyumludur.
Kapak halkası çevresinde hipoekoik veya anekoik boşluk; perivalvüler apse formasyonunu gösterir. Aort kapak kökü bölgesinde en sık görülür. Komplike endokarditin (apse, fistül, psödoanevrizma) gösterilmesinde TÖE %90 üzeri sensitiviteye sahiptir. Abse kavitesi içinde internal ekolar enfekte materyali yansıtır.
Rapor Cumlesi
... kapak halkası çevresinde ... mm boyutunda hipoekoik alan izlenmekte olup, perivalvüler apse formasyonu ile uyumludur.
Kardiyak BT anjiyografide kapak yaprakçıkları üzerinde düşük atenüasyonlu (yumuşak doku dansitesinde) dolma defekti veya irregüler kitle. EKG-gated BT ile temporal çözünürlük artar ve hareket artefaktları minimalize edilir. BT ayrıca perivalvüler apse, psödoanevrizma, fistül gibi komplikasyonların değerlendirilmesinde ekokardiyografiye tamamlayıcıdır.
Rapor Cumlesi
Kardiyak BT anjiyografide ... kapak yaprakçığı üzerinde ... mm boyutunda düşük atenüasyonlu dolma defekti/kitle izlenmekte olup, vejetasyon ile uyumludur.
Kapak halkası çevresinde hipodens koleksiyon veya kalınlaşmış, kontrastlanan duvar ile çevrili kaviter lezyon. Aort kapak perivalvüler apsesi en sık intervalvüler fibröz gövdede veya membranöz septumda görülür. BT, apsenin anatomik uzanımını ve komşu yapılarla ilişkisini ekokardiyografiden daha iyi gösterir. Apse-aort fistülü veya ventriküler septum perforasyonu gibi komplikasyonlar değerlendirilebilir.
Rapor Cumlesi
... kapak halkası çevresinde ... mm boyutunda hipodens koleksiyon ve kontrastlanan duvar izlenmekte olup, perivalvüler apse ile uyumludur.
Sine SSFP sekanslarında kapak yaprakçığı üzerinde hiperintens kan havuzuna göre düşük-orta sinyalli, mobil kitle. Kardiyak MRG, vejetasyonun hareketini gerçek zamanlı olarak değerlendirmek için sine görüntüleme kullanır. Temporal çözünürlük ekokardiyografiye göre düşük olsa da, TÖE'nin kontrendike veya suboptimal olduğu durumlarda alternatif görüntüleme yöntemidir.
Rapor Cumlesi
Sine SSFP görüntülemede ... kapak yaprakçığı üzerinde kan havuzuna göre düşük sinyalli, mobil kitle izlenmekte olup, vejetasyon ile uyumludur.
Geç gadolinyum tutulumu (LGE) sekanslarında kapak halkası çevresinde halkasal kontrastlanma paterni perivalvüler apse veya inflamatuar değişiklikleri gösterir. Apse duvarındaki granülasyon dokusu gadolinyum tutar ve hiperintens rim olarak izlenir. Apse kavitesinin merkezi düşük sinyal yoğunluklu kalır (nekrotik/likefiye materyal). MRG, apsenin miyokarda ve ileti sistemine uzanımını değerlendirmede BT'ye üstündür.
Rapor Cumlesi
LGE görüntülemede ... kapak halkası çevresinde halkasal kontrastlanma ve santral düşük sinyal alanı izlenmekte olup, perivalvüler apse ile uyumludur.
18F-FDG PET/BT'de enfekte kapak bölgesinde artmış FDG tutulumu. Prostetik kapak endokarditinde tanısal değeri yüksektir (sensitivite %73-97, spesifisite %80-100). Nativ kapak endokarditinde sensitivite daha düşüktür. 2023 ESC kılavuzlarında prostetik kapak endokarditi için majör tanı kriteri olarak kabul edilmektedir. Perivalvüler apse, septik emboli odakları ve metastatik enfeksiyon alanlarının tespitinde ek değer sağlar.
Rapor Cumlesi
18F-FDG PET/BT'de ... kapak/protez kapak bölgesinde fokal artmış FDG tutulumu izlenmekte olup (SUVmax: ...), aktif enfeksiyöz/enflamatuar süreç ile uyumludur.
Kriterler
Doğal kapak yaprakçığında vejetasyon; en sık mitral (%40-45) ve aort (%35-40) kapakları tutulur. Staphylococcus aureus ve Streptococcus viridans en sık etkenlerdir.
Ayirt Edici Ozellikler
Vejetasyonlar kapakçığın atriyal yüzeyinde, jet lezyonu bölgesinde büyür. Mitral kapakta A2-P2 segmentleri, aort kapakta nonkoroner/sağ koroner küspisler en sık tutulum bölgeleridir. Komplikasyon olarak kapak perforasyonu ve ciddi regürjitasyon gelişebilir.
Kriterler
Mekanik veya biyoprotez kapak üzerinde/çevresinde vejetasyon. Erken (<60 gün postoperatif) ve geç (>60 gün) olmak üzere iki forma ayrılır. Erken formda koagülaz-negatif stafilokoklar, geç formda S. aureus ve streptokoklar sıktır.
Ayirt Edici Ozellikler
Ekokardiyografide protez materyalinin akustik gölgelenmesi tanıyı zorlaştırır; TÖE zorunludur. BT ve PET/BT tamamlayıcı modalitelerdir. Perivalvüler apse ve dehissens (kapak ayrışması) nativ kapak endokarditine göre çok daha sık görülür. PET/BT'de protez çevresinde fokal FDG tutulumu tanısal değer taşır.
Kriterler
Triküspit (en sık) veya pulmoner kapak tutulumu. Tüm endokarditlerin %5-10'unu oluşturur. İntravenöz ilaç kullanıcıları, santral venöz kateter taşıyanlar ve intrakardiyak cihazlı (pacemaker/ICD) hastalar risk grubundadır. S. aureus dominant patojendir.
Ayirt Edici Ozellikler
Sistemik emboli yerine pulmoner septik emboli gelişir: akciğer BT'de multipl, periferal, kaviter nodüller ve kama şeklinde konsolidasyonlar (Hampton hörgücü). Triküspit vejetasyonlar genellikle büyük olabilir (>20 mm) ve yine de cerrahi endikasyon tartışmalıdır. Prognoz sol taraf endokarditine göre genellikle daha iyidir.
Kriterler
Steril fibrin-trombosit vejetasyonları; genellikle mitral ve aort kapak koaptasyon çizgisinde yerleşir. İleri evre malignite (özellikle pankreatik ve ovariyan adenokarsinom), SLE (Libman-Sacks endokarditi), antifosfolipid sendromu ve DIC ile ilişkilidir.
Ayirt Edici Ozellikler
Vejetasyonlar genellikle küçük (<5 mm), sesil (az mobil) ve geniş tabanlıdır; enfektif vejetasyonlardan daha düzenli konturlu olabilir. Kan kültürleri negatiftir. Sistemik emboli (özellikle serebrovasküler) riski yüksektir. Ekokardiyografik ayrım enfektif vejetasyonlardan zor olabilir; klinik bağlam (malignite, otoimmün hastalık) tanıyı yönlendirir.
Ayirt Edici Ozellik
Papiller fibroelastoma küçük (<15 mm), yuvarlak, homojen, iyi sınırlı, sapı olan (pedünküle) kitledir ve tipik olarak aort kapağın ventriküler yüzeyinde yerleşir. Vejetasyonlar ise irregüler konturlu, kapakçığın atriyal yüzeyinde ve klinik olarak ateş/pozitif kan kültürü ile ilişkilidir.
Ayirt Edici Ozellik
Lambl ekskresansları kapak koaptasyon çizgisinde çok küçük (<3 mm), ince, iplik benzeri, mobil yapılardır ve genellikle insidental olarak saptanır. Vejetasyonlar daha büyük, irregüler ve klinik enfeksiyon bulgularıyla birliktedir. Lambl ekskresansları yaşlı erişkinlerde dejeneratif değişikliklerin bir parçasıdır.
Ayirt Edici Ozellik
Miksoma genellikle sol atriumda, interatriyal septumun fossa ovalis bölgesinde yerleşir; boyutu vejetasyonlardan çok daha büyüktür (tipik 3-6 cm). Sapı ile septuma tutunmuş, lobüle, jöle kıvamında kitledir. Vejetasyonlar kapak yaprakçıklarına tutunur ve enfeksiyon bulguları eşlik eder.
Ayirt Edici Ozellik
Kardiyak trombüs genellikle akinetik/diskinetik miyokard segmentine komşu boşluk duvarında (sol ventrikül apeksi, sol atriyum apandisi) yerleşir, kapak yaprakçığında değil. MRG'de LGE sekansında trombüs kontrastlanmaz (avaskular), vejetasyon ise periferal kontrastlanma gösterebilir. Klinik olarak trombüs ateş ve pozitif kan kültürü ile ilişkili değildir.
Ayirt Edici Ozellik
Dejeneratif kapak kalsifikasyonu BT'de yüksek dansiteli (>130 HU), immobil, kapak yaprakçıklarının fibröz/bazal bölgelerine lokalize odaklardır. Vejetasyonlar yumuşak doku dansitesinde, mobil ve irregüler konturludur. Kalsifikasyon hemodinamik olarak darlık oluşturabilir; vejetasyon enfeksiyon bulguları ile seyreder.
Aciliyet
emergentYonetim
medicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
Tedavi süresince seri TÖE (başlangıç, 7-10. gün, antibiyotik bitiminde), cerrahi sonrası erken ve 3-6. ayda kontrol ekokardiyografi / Serial TEE during treatment (baseline, day 7-10, end of antibiotics), early and 3-6 month follow-up echocardiography post-surgeryEnfektif endokardit acil tıbbi müdahale gerektiren, mortalitesi yüksek (%15-30) bir enfeksiyöz hastalıktır. Tedavi uzun süreli intravenöz antibiyoterapi (4-6 hafta) gerektirir. Cerrahi endikasyonlar: kalp yetmezliği yaratan ciddi kapak yetmezliği, kontrol altına alınamayan enfeksiyon (perivalvüler apse, persistan bakteriyemi), yüksek emboli riski (>10 mm mobil vejetasyon, özellikle erken embolik olay sonrası). Multidisipliner endokardit takımı (kardiyoloji, enfeksiyon hastalıkları, kalp cerrahisi, nöroloji) tarafından yönetilmelidir. Profilaksi yüksek riskli hastalarda (prostetik kapak, geçirilmiş endokardit, siyanotik konjenital kalp hastalığı) dental işlemler öncesinde önerilir.
Enfektif endokardit tedavi edilmezse mortalitesi %100'e yaklaşan ciddi bir enfeksiyondur. Uzun süreli IV antibiyotik tedavisi (4-6 hafta) gerektirir. Cerrahi endikasyonlar: kalp yetmezliği, kontrol edilemeyen enfeksiyon, yüksek embolizasyon riski (>10 mm mobil vejetasyon), periannüler apse ve protez kapak endokarditi. Septik emboliler beyin, dalak, böbrek ve akciğere (sağ taraf endokarditinde) yayılabilir. TEE, TTE'den belirgin üstündür (sensitivite %90-100 vs %60-70).