Appendiks apse/flegmon, komplike (perfore) apandisitin en sık komplikasyonlarından biridir ve perfore apandisit vakalarının %2-6'sında gelişir. Flegmon, organize olmamış inflamatuar kitledir — çevre yağ dokusu, bağırsak ansları ve omentumun yapışarak oluşturduğu sınırları belirsiz inflamatuar konglomeradır. Apse ise sıvılaşmış nekrotik koleksiyondur — kalın inflamatuar duvar (pyojenik membran) ile çevrili, rim kontrastlanma gösteren düşük dansiteli sıvı birikimi. Patofizyolojik olarak appendiks perforasyonu → peritoneal kontaminasyon → lokal inflamatuar cevap → flegmon (erken dönem) → apse (geç dönem, sıvılaşma) şeklinde progrese eder. Erkeklerde hafif daha sık görülür (K:E yaklaşık 1.2:1) ve her yaş grubunda oluşabilmesine rağmen çocuklarda ve yaşlılarda perforasyon riski artmıştır (geç başvuru, atipik prezentasyon nedeniyle). Tanı BT ile konulur ve tedavi yaklaşımı apse boyutu ile belirlenir: flegmon → IV antibiyotik + konservatif, apse <3 cm → IV antibiyotik, apse >3-5 cm → perkütan drenaj + antibiyotik, ardından interval apendektomi (6-8 hafta sonra). Nadir ancak ciddi komplikasyonlar arasında pileflebit (portal ven tromboflebiti), peritonit ve sepsis yer alır.
Yaş Aralığı
10-70
En Sık Yaş
30
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Nadir Değil
Appendiks apse/flegmon, appendiks perforasyonunun ardından gelişen lokalize inflamatuar sürecin sonucudur. Patofizyolojik kaskad şu şekildedir: (1) Appendiks lümeninin obstrüksiyonu (fekalit, lenfoid hiperplazi, tümör) → intraluminal basınç artışı → venöz/lenfatik drenaj bozulması → iskemik nekroz → transmural inflamasyon → perforasyon. (2) Perforasyon sonrası bakteri ve enfekte materyal periapendiküler alana yayılır. Vücudun savunma mekanizması olarak omentum ve komşu bağırsak ansları perforasyon bölgesini sarmalar — bu 'walling off' mekanizması diffüz peritonitin önlenmesinde kritik rol oynar. (3) Erken evrede organize olmamış inflamatuar kitle (flegmon) oluşur — inflamatuar ödem, granülasyon dokusu ve fibrin birikimi ile sınırları belirsiz kitle görünümü verir. BT'de flegmon heterojen yumuşak doku dansitesinde, sınırları belirsiz kitle olarak izlenir ve yoğun yağ bantlanması eşlik eder. (4) İlerleyen süreçte merkezi nekroz ve sıvılaşma başlar — proteolitik enzimler (kollajenaz, elastaz) doku yıkımına yol açar ve pürülan materyal birikir. Bu aşamada düzgün apse kavitesi oluşur — pyojenik membran (inflamatuar duvar) kaviteyi çevreler. BT'de apse düşük dansiteli sıvı koleksiyonu olarak izlenir ve pyojenik membranın yoğun vaskülaritesi rim kontrastlanma olarak görülür. Rim kontrastlanmanın fizik temeli: inflamatuar duvarın yoğun kapiller ağı kontrast maddeyi hızla absorbe eder, merkezi sıvılaşmış nekrotik materyal ise avasküler olduğundan kontrastlanmaz — bu merkez-çevre kontrast farkı halka görünümünü oluşturur. Appendikolit perforasyon bölgesinde veya apse kavitesi içinde izlenebilir — bu bulgu appendiks kaynaklı olduğunu doğrulayan patognomonik kanıttır.
Sağ alt kadranda rim kontrastlanan düşük dansiteli sıvı koleksiyonu + koleksiyon içinde/yakınında appendikolit + yoğun periapendiküler yağ bantlanması üçlüsü — perfore apandisit komplikasyonu olarak gelişmiş appendiks apsesinin patognomonik BT görüntüleme kombinasyonu. Rim kontrastlanma pyojenik membranın neovaskülarizasyonunu, appendikolit appendiks kaynaklı olduğunu, yağ bantlanması aktif inflamatuar süreci yansıtır. Bu üçlü diğer sağ alt kadran apselerinden (over/tubo-ovaryen apse, Crohn apsesi, çekal divertikülit apsesi) yüksek güvenilirlikle ayırır.
Periapendiküler alanda düzgün sınırlı veya lobüle, düşük dansiteli (10-30 HU) sıvı koleksiyonu. Duvar yoğun rim (halka) kontrastlanma gösterir — pyojenik membranın aktif inflamasyonunu yansıtır. Koleksiyon boyutu birkaç cm'den 10 cm'ye kadar değişebilir. İçerisinde gaz kabarcıkları izlenebilir (gaz oluşturan organizmalar veya perforasyon yoluyla giren bağırsak gazı). Duvar kalınlığı genellikle 2-5 mm arasındadır.
Rapor Cumlesi
Sağ alt kadranda periapendiküler alanda yaklaşık ___ x ___ cm boyutlarında, rim kontrastlanma gösteren düşük dansiteli sıvı koleksiyonu izlenmekte olup perfore apandisit zemininde gelişmiş appendiks apsesi ile uyumludur.
Koleksiyon çevresinde yoğun periapendiküler yağ bantlanması — yağ dokusu dansitesi normalden yüksek (>-50 HU), tırtıklı/çizgisel görünüm. Koleksiyon içinde veya hemen yakınında kalsifiye appendikolit izlenebilir (tipik olarak 100-300 HU). Appendikolit saptanması appendiks kaynaklı olduğunu kesinleştirir ve alternatif tanıları (over apsesi, Crohn apsesi vb.) dışlar.
Rapor Cumlesi
Koleksiyon çevresinde yoğun periapendiküler yağ bantlanması ve koleksiyon içinde/yakınında kalsifiye appendikolit izlenmekte olup perfore apandisit zemininde gelişmiş apse ile uyumludur.
Sağ alt kadranda sınırları belirsiz, heterojen yumuşak doku dansitesinde inflamatuar kitle — flegmon. Sıvılaşmış koleksiyon henüz oluşmamıştır. Kitle çekum, terminal ileum ve omentum ile yapışık görünür. Kontrastlanma heterojen — inflamatuar doku ve ödem karışımı. Çevre yağ yoğun bantlanma gösterir. Appendiks kendisi genellikle ayrı olarak ayırt edilemez.
Rapor Cumlesi
Sağ alt kadranda çekum, terminal ileum ve omentum ile yapışık, sınırları belirsiz, heterojen kontrastlanan inflamatuar kitle (flegmon) izlenmekte olup komplike apandisit ile uyumludur.
Apse kavitesi içerisinde belirgin difüzyon kısıtlaması — DWI'da yüksek sinyal, ADC haritasında düşük sinyal. Difüzyon kısıtlaması pürülan koleksiyonların en güvenilir MR bulgusuudur ve basit sıvıdan (reaktif peritoneal sıvı, seroma) ayırıcı tanıda kritik öneme sahiptir. Çevre inflamatuar dokuda da hafif-orta difüzyon kısıtlaması izlenebilir.
Rapor Cumlesi
Periapendiküler koleksiyon DWI'da belirgin difüzyon kısıtlaması (yüksek DWI sinyal, düşük ADC) göstermekte olup pürülan koleksiyon (apse) ile uyumludur; basit sıvı dışlanmıştır.
Periapendiküler alanda hipoekoik veya heterojen ekojeniteli koleksiyon. İçerisinde ekojen debris partikülleri ve dinamik US'de hareket eden iç ekolar izlenebilir. Koleksiyon çevresi düzensiz, kalınlaşmış hiperekoik inflamatuar doku ile çevrilidir. Renkli Doppler'da çevre duvarda artmış vaskülarite (inflamasyon). Appendikolit US'de hiperekojenik odak + akustik gölge olarak izlenir. US kılavuzluğunda perkütan drenaj planlaması için kullanılır.
Rapor Cumlesi
Sağ alt kadranda periapendiküler alanda yaklaşık ___ x ___ cm boyutlarında, heterojen ekojeniteli, iç debrisli koleksiyon izlenmekte olup perfore apandisit komplikasyonu appendiks apsesi ile uyumludur.
Çekum duvarında reaktif kalınlaşma (>3 mm), mural kontrastlanma artışı ve periçekal yağ bantlanması. Terminal ileum duvarında da reaktif kalınlaşma görülebilir. İnce barsak anslarında paralitik ileus (dilate, havasız anslar). Pelvik serbest sıvı izlenebilir. Bu bulgular inflamatuar sürecin appendiks ötesine yayıldığını ve komşu yapıları etkilediğini gösterir.
Rapor Cumlesi
Apse çevresinde çekum duvar kalınlaşması, periçekal yağ bantlanması ve ince barsak anslarında paralitik ileus izlenmekte olup periapendiküler inflamatuar sürecin çevre yapılara yayılımını göstermektedir.
Kriterler
Sıvılaşmış koleksiyon yok. Sınırları belirsiz, heterojen yumuşak doku kitlesi. İnflamatuar ödem, granülasyon dokusu ve fibrin birikimi baskın.
Ayirt Edici Ozellikler
Konservatif tedaviye (IV antibiyotik) genellikle iyi yanıt verir. Perkütan drenaj endike değildir (drenaj edilecek sıvı yok). BT'de düşük dansiteli merkezi koleksiyon yerine heterojen yumuşak doku izlenir. MR difüzyonda solid inflamatuar doku paterni (BT'ye göre daha iyi ayırım). 1-2 hafta antibiyotik sonrası BT kontrol ile apse gelişimi izlenir.
Kriterler
İyi sınırlı, rim kontrastlanan sıvı koleksiyonu. Pyojenik membran (kalın inflamatuar duvar) oluşmuş. Sıvılaşmış nekrotik materyal (düşük dansite merkez).
Ayirt Edici Ozellikler
>3-5 cm boyutunda perkütan drenaj endike. Drenaj BT veya US kılavuzluğunda yapılır. Aspirat kültür için gönderilir. Antibiyotik tedavisine ek olarak drenaj uygulanır. Drenaj sonrası interval apendektomi (6-8 hafta) planlanır. DWI'da belirgin difüzyon kısıtlaması pürülan içeriği doğrular.
Kriterler
Apse rüptürü → peritonit, veya portal venöz sisteme septik tromboflebit (pileflebit) gelişmesi. Acil müdahale gerektirir.
Ayirt Edici Ozellikler
Rüptürde diffüz serbest sıvı, peritoneal kalınlaşma ve kontrastlanma izlenir. Pileflebit: portal ven veya süperior mezenterik vende trombüs (dolum defekti) + çevre yağ bantlanması + apse. Karaciğer apsesi gelişebilir (portal yayılım). Pileflebit mortalitesi %10-30 — antikoagülasyon + uzun süreli antibiyotik gerekir. Acil cerrahi genellikle endike (konservatif tedavi yetersiz).
Ayirt Edici Ozellik
Komplike olmayan apandisitte sıvı koleksiyon veya apse kavitesi yoktur — sadece dilate appendiks, duvar kalınlaşması ve periapendiküler yağ bantlanması izlenir. Appendiks apsesinde rim kontrastlanan sıvı koleksiyonu ve/veya flegmon (organize olmamış inflamatuar kitle) apseden/flegmondan ayırıcıdır.
Ayirt Edici Ozellik
Çekal divertikülit apsesinde çekal duvar fokal kalınlaşması ve inflame divertikül izlenir; appendikolit yoktur ve appendiks normal olabilir. Appendiks apsesinde koleksiyon appendiks çevresinde lokalize ve appendikolit bulunabilir. Yaş da ayırıcıda yardımcıdır — divertikülit tipik olarak >40 yaş, apandisit genç yaş.
Ayirt Edici Ozellik
Crohn hastalığı apsesinde terminal ileum duvar kalınlaşması, skip lezyonlar, comb sign (mezenterik vasküler engorgement) ve sinus traktları eşlik eder. Appendiks apsesinde bu bulgular yoktur ve patoloji appendikse lokalize kalır. Crohn apsesi genellikle sağ alt kadran dışında da olabilir (pelvik, psoas apsesi).
Aciliyet
urgentYonetim
interventionalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
3-monthAppendiks apse/flegmon tedavisi boyut ve klinik duruma göre kademeli yaklaşım gerektirir. Flegmon: IV antibiyotik (ampisilin-sulbaktam veya piperasilin-tazobaktam) + konservatif izlem — %80-90'ı yanıt verir. Apse <3 cm: IV antibiyotik genellikle yeterli. Apse >3-5 cm: BT veya US kılavuzluğunda perkütan drenaj + IV antibiyotik. Drenaj başarısız veya peritonit gelişirse acil cerrahi (apendektomi ± çekal rezeksiyon). Tüm hastalarda apse/flegmon rezolüsyonu sonrası interval apendektomi (6-8 hafta sonra) önerilir — rekürrens riski %5-20 ve interval dönemde gizli appendiks neoplazmı ekarte edilmelidir (özellikle >40 yaş). Komplikasyonlar: pileflebit (portal ven tromboflebiti — %0.5-1, mortalite %10-30), peritonit, sepsis, enterik fistül. Pileflebit tanısında portal vende trombüs (dolum defekti) ve çevre yağ bantlanması BT'de izlenir — antikoagülasyon eklenir. Takipte 6-8 hafta sonra interval apendektomi öncesi BT kontrolü ve apendektomi spesimeninin patolojik incelemesi (neoplazm ekartasyonu) zorunludur.
İlk tedavi IV antibiyotik. Büyük apselerde (>3-5 cm) BT/US eşliğinde perkütan drenaj endikedir. Flegmonöz formda konservatif tedavi tercih edilir. Akut cerrahide komplikasyon riski yüksek olduğundan interval apendektomi (6-8 hafta sonra) önerilir. Pileflebit (portal ven tromboflebiti) nadir ancak ciddi komplikasyondur.