Kombine hepatosellüler-kolanjioselüler karsinom (cHCC-CC), hem hepatosellüler karsinom (HCC) hem de intrahepatik kolanjiokarsinomu (ICC) özelliklerini aynı tümör içinde barındıran nadir bir primer karaciğer malignitesidir. Tüm primer karaciğer kanserlerinin %1-5'ini oluşturur. Her iki komponentin görüntüleme özelliklerini birlikte taşıması — arteriyel hipervaskülaritenin (HCC komponenti) fibröz stroma ve gecikmiş kontrastlanma (ICC komponenti) ile bir arada bulunması — tanıda ipucu sağlar ancak preoperatif doğru tanı oldukça zordur. Tümör siroz zemininde gelişebilir ve AFP yüksekliği olabilir (HCC komponenti). Prognoz saf HCC'den kötüdür ve saf ICC'ye yakındır — erken lenf nodu metastazı ve intrahepatik yayılım eğilimi yüksektir. 2019 WHO sınıflamasında cHCC-CC, her iki diferansiyasyonun histolojik olarak kanıtlanmasını gerektiren ayrı bir antite olarak tanımlanmıştır.
Yaş Aralığı
50-75
En Sık Yaş
60
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Nadir
cHCC-CC'nin patogenezi tartışmalıdır ancak en kabul gören teori bipotent hepatik progenitör hücre (oval hücre) hipotezlidir. Hepatik progenitör hücreler hem hepatosit hem de kolanjiositlara diferansiye olma kapasitesine sahiptir; bu hücrelerin malign transformasyonu her iki yönde diferansiyasyon gösteren tümör oluşturur. Alternatif olarak, mevcut HCC içinde kolanjiolar transdifferansiyasyon veya ICC içinde hepatosellüler transdifferansiyasyon da önerilmiştir. HCC komponenti arteriyel neovaskülarizasyon içerir — bu nedenle arteriyel fazda kontrastlanma gösterir ve portal/gecikmiş fazda washout sergileyebilir. ICC komponenti ise yoğun fibröz stroma (dezmoplazi) içerir — kontrast madde fibröz dokuya yavaş difüze olur ve gecikmiş fazda kontrastlanma oluşturur. Bu iki farklı kontrastlanma kinetikinin bir arada bulunması cHCC-CC'nin diagnostik anahtar bulgusudur. Periferik safra yolu dilatasyonu ICC komponentinin safra kanaliküllerini tıkamasından kaynaklanır — saf HCC'de bu bulgu beklenmez. Tümörün çift fenotipi, prognoz ve tedavi açısından önemli sonuçlar doğurur: HCC'ye yönelik lokal tedaviler (ablasyon, TACE) ICC komponentini yeterince kontrol edemeyebilir.
Aynı tümör içinde HCC komponentinde washout ve ICC komponentinde gecikmiş kontrastlanmanın birlikte görülmesi — bu çift kinetik patern cHCC-CC için en spesifik bulgu olup saf HCC veya saf ICC'de izlenmez. Gecikmiş faz bu iki zıt kinetik davranışı en iyi gösteren fazdır.
Arteriyel fazda tümör heterojen kontrastlanma gösterir: HCC komponentine karşılık gelen bölgeler belirgin arteriyel hipervaskülaritenin (APHE) gösterirken, ICC komponentine karşılık gelen bölgeler hipovaskülerdir veya minimal kontrastlanma gösterir. Bu 'mozaik' kontrastlanma paterni cHCC-CC'nin en karakteristik arteriyel faz bulgusudur. Tümör genellikle iyi sınırlı değildir ve düzensiz konturlu olabilir.
Rapor Cumlesi
Arteriyel fazda kitle heterojen kontrastlanma göstermekte olup fokal belirgin arteriyel kontrastlanma alanları (HCC komponenti) ile hipovasküler alanlar (ICC komponenti) bir arada izlenmektedir.
Gecikmiş fazda çift kinetik patern izlenir: HCC komponentine karşılık gelen alanlar washout gösterirken (portal/gecikmiş fazda hipointensite), ICC komponentine karşılık gelen alanlar progresif gecikmiş kontrastlanma gösterir (hiperintensite). Bu 'çift kinetik' cHCC-CC için en diagnostik BT bulgusudur — saf HCC veya saf ICC'de görülmez.
Rapor Cumlesi
Gecikmiş fazda kitle çift kinetik patern sergilemekte olup bazı alanlarda washout (HCC komponenti), bazı alanlarda ise progresif gecikmiş kontrastlanma (ICC komponenti) izlenmektedir.
T2 ağırlıklı görüntüde tümör heterojen sinyal gösterir: HCC komponenti orta derecede hiperintens; ICC komponenti daha belirgin hiperintens veya hedef patern (periferik hiperintens, santral hipointens — fibröz stroma). T2 hedef bulgusu (target sign) ICC komponentinin varlığını düşündürür ve LI-RADS'ta 'target' morfoloji olarak tanımlanır — bu bulgu saf HCC'de beklenmez.
Rapor Cumlesi
T2 ağırlıklı sekansta kitle heterojen sinyal göstermekte olup periferik hiperintens, santral hipointens hedef patern izlenmektedir (ICC komponenti ile uyumlu).
Hepatobilier fazda (gadoksetik asit) tümör baskın olarak hipointenstir — hem HCC hem de ICC komponentleri OATP tutulumu göstermez. Ancak bazı cHCC-CC'lerde HCC komponentinde fokal ve düzensiz izo/hiperintens alanlar ('cloud-like enhancement') görülebilir — bu progenitör hücre kökenli diferansiyasyon heterojenitesini yansıtır.
Rapor Cumlesi
Hepatobilier fazda kitle baskın olarak hipointens sinyal göstermekte olup fokal düzensiz izo/hiperintens alanlar izlenmektedir (çift fenotip ile uyumlu).
DWI'da tümör heterojen difüzyon kısıtlaması gösterir. HCC komponenti belirgin DWI hiperintensitesi ve düşük ADC gösterirken, ICC komponentinin fibröz stroma baskın alanlarında difüzyon kısıtlaması daha az belirgindir. ADC haritasında heterojen değerler — düşük ADC alanları (selüler HCC) ve orta ADC alanları (fibröz ICC stroma) bir arada izlenir.
Rapor Cumlesi
DWI'da kitle heterojen difüzyon kısıtlaması göstermekte olup ADC haritasında düşük ve orta ADC değerli alanlar bir arada izlenmektedir.
B-mod ultrasonografide heterojen ekojenik kitle izlenir. Kitle içinde hem hipoekoik (HCC komponenti) hem de izoekoik/hafif hiperekoik alanlar (ICC stroma) bulunabilir. Tümöre komşu periferik safra yollarında dilatasyon dikkat çekicidir — bu bulgu saf HCC'de beklenmez ve ICC komponentini düşündürür.
Rapor Cumlesi
Karaciğer _. segmentte _x_ cm boyutunda heterojen ekojenik kitle izlenmekte olup tümöre komşu safra yollarında dilatasyonu dikkat çekmektedir.
Kriterler
HCC ve ICC komponentleri tümör içinde ayrı, tanınabilir bölgeler olarak bulunur. Her komponent kendi histolojik ve görüntüleme özelliklerini korur. Collision tümörden farklı olarak aynı progenitör kökenlidir.
Ayirt Edici Ozellikler
Görüntülemede en tanısal tip — mozaik kontrastlanma ve çift kinetik patern en net bu tipte izlenir.
Kriterler
Progenitör/kök hücre belirteçleri (CK19, EpCAM, CD56) ekspresyonu. Her iki komponent iç içe geçmiş ve ayrılması güç. Daha agresif davranış ve kötü prognoz.
Ayirt Edici Ozellikler
Görüntülemede daha homojen ve daha az ayırt edici — saf HCC veya ICC ile karışabilir. Kesin tanı immünohistokimya ile konur.
Kriterler
HCC komponenti tümörün büyük bölümünü oluşturur (>%70). ICC komponenti fokal ve küçüktür. Görüntülemede baskın arteriyel hipervaskülaritenin + fokal gecikmiş kontrastlanma.
Ayirt Edici Ozellikler
Preoperatif saf HCC olarak yanlış tanı alabilir. ICC komponentinin cerrahi sırasında frozen ile saptanması tedavi planını değiştirebilir.
Ayirt Edici Ozellik
Saf HCC'de tüm kitle arteriyel APHE + washout gösterir; gecikmiş kontrastlanma beklenmez. cHCC-CC'de washout ve gecikmiş kontrastlanma aynı lezyonda bir aradadır. Saf HCC'de safra yolu dilatasyonu nadir; cHCC-CC'de ICC komponentine bağlı safra yolu dilatasyonu görülebilir. LI-RADS'ta target morfoloji HCC-dışı malignite düşündürür.
Ayirt Edici Ozellik
Saf ICC'de arteriyel hipervaskülaritenin beklenmez (hipovasküler rim kontrastlanma tipik); cHCC-CC'de fokal arteriyel hipervaskülaritenin izlenir. Saf ICC'de AFP normaldir; cHCC-CC'de HCC komponentine bağlı AFP yüksekliği olabilir. Saf ICC hepatobilier fazda tamamen hipointenstir; cHCC-CC'de fokal izo/hiperintens alanlar ('cloud') görülebilir.
Ayirt Edici Ozellik
T2'de hedef (target) bulgusu saf HCC'de beklenmez — HCC genellikle homojen/hafif heterojen T2 hiperintensitesi gösterir. cHCC-CC'de ICC komponentine bağlı T2 target paterni (periferik hiperintens, santral hipointens) izlenir. Bu bulgu LI-RADS'ta HCC-dışı malignite için LR-M kategorisine yönlendirir.
Ayirt Edici Ozellik
EHE genellikle çoklu, periferal, hedef benzeri kontrastlanma gösteren lezyonlardır; cHCC-CC genellikle soliter büyük kitledir. EHE'de AFP normaldir, siroz ilişkisi yoktur. EHE'de 'kapsüler retraksiyon' (lollipop sign) patognomoniktir; cHCC-CC'de beklenmez.
Aciliyet
urgentYonetim
surgicalBiyopsi
GerekliTakip
3-monthcHCC-CC'de cerrahi rezeksiyon birincil tedavi seçeneğidir — ancak ICC komponentinin varlığı nedeniyle lenf nodu diseksiyonu saf HCC'ye göre daha önemlidir. TACE veya ablasyon gibi HCC'ye yönelik lokal tedaviler ICC komponentini yeterince kontrol edemeyebilir. Karaciğer transplantasyonu tartışmalıdır — ICC komponenti nedeniyle rekürrens riski yüksektir ve bazı merkezler kontrendike kabul eder. Prognoz saf HCC'den kötüdür (5 yıllık sağkalım %30-40). Postoperatif takip her 3 ayda BT/MR ile önerilir. Preoperatif kesin tanı zor olduğundan biyopsi düşünülmelidir — ancak biyopside örnekleme hatası riski vardır (sadece bir komponent yakalanabilir).
Kombine tümör tanısı tedavi planlamasını doğrudan etkiler. Saf HSK'dan farklı olarak karaciğer transplantasyonu genellikle uygun değildir. Rezeksiyon birincil tedavi seçeneğidir. Prognoz saf HSK veya İKK'ya göre kötüdür.