Hemobilia, safra yollarına kanama olarak tanımlanır ve Quincke triadı (sağ üst kadran ağrısı + sarılık + GİS kanama) ile klasik prezentasyon gösterir. En sık neden iyatrojenik travmadır (%65) — karaciğer biyopsisi, ERCP, perkütan biliyer drenaj veya kolesistektomi sonrası gelişir. Diğer nedenler arasında hepatik arter anevrizması, tümör invazyonu, safra taşı erozyonu ve vasküler malformasyonlar sayılabilir. Tanıda BT anjiyografi ve anjiyografi altın standart olup tedavide selektif arteryel embolizasyon tercih edilen yaklaşımdır. Masif hemobili hayatı tehdit edebilir ve acil müdahale gerektirir.
Yaş Aralığı
20-80
En Sık Yaş
50
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Nadir
Hemobilia, arteryel veya venöz vasküler yapılar ile safra kanalı sistemi arasında patolojik bağlantı (fistül) oluşması sonucu gelişir. En sık arteriyo-biliyer fistül nedeni iyatrojenik travmadır — karaciğer biyopsi iğnesi veya perkütan drenaj kateteri hepatik arter dalı ile safra kanalı arasında yalancı anevrizma ve fistül oluşturabilir. Hepatik arter anevrizması rüptüre olduğunda kan safra kanalına drene olur. Tümör invazyonu (HCC, kolanjiokarsinom) damar duvarını erode ederek hemobiliye yol açar. Kan safra kanalı içinde koagüle olarak intraluminal kan pıhtısı oluşturur — bu pıhtılar obstrüktif sarılığa neden olabilir. Görüntülemede safra kanalı veya safra kesesi içinde yüksek dansiteli materyal (akut kan), BT anjiyografide aktif kontrast ekstravazasyonu veya yalancı anevrizma olarak yansır. Anjiyografide kontrastın safra kanalına geçişi (arteriyo-biliyer fistül) patognomoniktir.
BT anjiyografi veya konvansiyonel anjiyografide hepatik arter dalından safra kanalına kontrast geçişi — hemobilianın en spesifik bulgusudur. Eş zamanlı tanı ve tedavi (embolizasyon) imkanı sağlar.
Kontrastsız BT'de safra kanalı veya safra kesesi içinde yüksek dansiteli (>60 HU) intraluminal materyal — akut kanı temsil eder. Normal safra sıvısı 0-15 HU arasındadır; >60 HU dansitedeki intraluminal içerik akut hemorajiyi güçlü şekilde düşündürür. Kan pıhtıları düzensiz dolma defektleri olarak görülebilir. İntrahepatik ve ekstrahepatik kanallarda yüksek dansiteli materyal görülebilir. Biyopsi traktı boyunca karaciğer parankiminde hematom eşlik edebilir.
Rapor Cumlesi
Kontrastsız BT'de safra kanalı/safra kesesi içinde yüksek dansiteli intraluminal materyal izlenmekte olup, hemobilia ile uyumludur.
Arteriyel fazda hepatik arter dalında yuvarlak, yoğun kontrast tutan yalancı anevrizma veya safra kanalı lumenine aktif kontrast ekstravazasyonu. Yalancı anevrizma genellikle biyopsi traktı veya drenaj kateteri güzergahına yakın lokalizedir. Aktif ekstravazasyon amorf kontrast birikimi olarak görülür ve portal venöz fazda genişler (aktif kanamanın işareti). Hepatik arter anatomisi ve varyasyonları değerlendirilmelidir — embolizasyon planlaması için kritiktir.
Rapor Cumlesi
Arteriyel fazda hepatik arter dalında yalancı anevrizma / safra kanalına aktif kontrast ekstravazasyonu izlenmekte olup, hemobilia kaynağını işaret etmektedir.
T1 ağırlıklı görüntülerde safra kanalı veya safra kesesi içinde hiperintens intraluminal materyal — methemoglobin içeriğini yansıtan subakut kan. Akut kan T1'de izointens veya hafif hiperintens olabilir; subakut dönemde (3 gün-3 hafta) methemoglobin oluşumu ile T1 sinyali belirgin artar. T2'de akut kan hipointens, subakut kan değişken sinyal gösterir. Kontrast öncesi yağ baskılı T1 sekansları intraluminal kanın saptanmasında en duyarlıdır.
Rapor Cumlesi
T1 ağırlıklı serilerde safra kanalı içinde hiperintens intraluminal materyal izlenmekte olup, subakut intraluminal kan ile uyumludur (hemobilia).
US'de safra kanalı veya safra kesesi içinde ekojen intraluminal materyal — akustik gölge YOKTUR (taştan ayırıcı özellik). Kan pıhtıları düzensiz, heterojen ekojenisite gösterir ve pozisyon değişikliği ile hareket edebilir (ancak taştan daha az mobil). Safra kesesi içinde katlı görünüm (biliyer çamur + kan karışımı) görülebilir. Doppler'da intraluminal materyalde vaskülarite yoktur.
Rapor Cumlesi
Safra kanalı/safra kesesi içinde akustik gölge oluşturmayan ekojen intraluminal materyal izlenmekte olup, kan pıhtısı (hemobilia) ile uyumlu olabilir.
Portal venöz fazda karaciğer parankiminde biyopsi/drenaj traktı boyunca hipodens hematom veya aktif kontrast ekstravazasyonu. Hematom düzensiz sınırlı ve çevre parankimden düşük dansiteli olarak izlenir. İntraheptik safra kanallarına açılma noktası görülebilir — hemobilianın kaynağını gösterir. Perihepatik serbest sıvı (hemoperiton) eşlik edebilir.
Rapor Cumlesi
Karaciğer parankiminde biyopsi traktı boyunca hematom ve safra kanalına açılma noktası izlenmekte olup, hemobilia kaynağı ile uyumludur.
Kriterler
Girişimsel işlem sonrası gelişen hemobilia (%65)
Ayirt Edici Ozellikler
Biyopsi/drenaj traktı boyunca yalancı anevrizma; embolizasyon ile genellikle başarılı tedavi
Kriterler
Hepatobiliyer tümör invazyonuna bağlı hemobilia
Ayirt Edici Ozellikler
Tümör kitlesi ile vasküler yapı arasında bağlantı; tedavi daha kompleks (embolizasyon + tümör tedavisi)
Kriterler
Hepatik arter anevrizması rüptürü veya AVM'ye bağlı hemobilia
Ayirt Edici Ozellikler
Anevrizma veya AVM saptanır; acil embolizasyon veya cerrahi gerekebilir
Ayirt Edici Ozellik
Koledokolitiazis ekojen taş + posterior akustik gölge gösterir; hemobilide intraluminal kan pıhtısı akustik gölge OLUŞTURMAZ
Ayirt Edici Ozellik
Safra çamuru düşük dansiteli (10-25 HU) ve homojendir; hemobilide intraluminal kan yüksek dansitelidir (>60 HU)
Ayirt Edici Ozellik
Akut kolanjit ateş + kanal duvarı kontrastlanması gösterir; hemobilide yüksek dansiteli intraluminal kan + yalancı anevrizma beklenir
Ayirt Edici Ozellik
Kolanjiokarsinom kanal duvarında kitle/kalınlaşma oluşturur; hemobilide intraluminal kan + vasküler kaynak (anevrizma, fistül) saptanır
Aciliyet
emergentYonetim
interventionalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralHemobilia acil müdahale gerektirebilir — masif kanamada hemodinamik instabilite ve şok gelişebilir. Selektif hepatik arter embolizasyonu birinci basamak tedavidir (%80-100 başarı). Embolizasyon başarısız olursa cerrahi ligasyon veya hepatektomi düşünülür. İyatrojenik hemobilia genellikle self-limited olabilir ancak yalancı anevrizma varlığında rüptür riski nedeniyle tedavi önerilir. BT anjiyografi + konvansiyonel anjiyografi tanı ve tedavide altın standarttır.
Hemobilia acil girişimsel radyoloji veya cerrahi konsultasyon gerektirebilir. Iatrojenik (post-ERCP, post-biyopsi) olgularin cogu konservatif tedavi ile duzelse de, psodoanevrizmalı olgularda anjiyografik embolizasyon hayat kurtaricidir. Masif hemobilide hemodinamik instabilite gelisebilir.