Safra kesesi torsiyonu (volvulusu), safra kesesinin mezenteri veya peritoneal yapışıklıkları boyunca aksiyel rotasyonu sonucu sistik arter ve sistik kanalın kıvrılarak tıkanmasıdır. Nadir ancak acil cerrahi gerektiren bir durumdur (%100 mortalite müdahalesiz). Genellikle yaşlı, zayıf kadınlarda görülür — yaşla birlikte peritoneal yağ kaybı ve safra kesesinin serbest hareketi (wandering gallbladder / floating gallbladder) predispozan faktördür. Safra kesesi fundusun saat yönünde veya saat yönü tersine >180° rotasyonu vasküler kompromise neden olur — önce venöz dönüş tıkanır (konjesyon, ödem, hemoraji), ardından arteriyel akım kesilir (iskemi, gangren, nekroz). Preoperatif tanı zordur (%10'dan az) ve genellikle akut kolesistit ön tanısıyla operasyona alınan hastalarda intraoperatif saptanır. BT'de 'whirl sign' (kistik kanal ve vasküler pediküldeki burulma paterni), safra kesesi duvarında diffüz kalınlaşma ve perikolesistik sıvı patognomoniktir. US'de safra kesesi lümeninde ekojen debris ve duvar ödemi (çift kontur) görülür; Doppler'da duvar vaskülaritesi azalmış veya yoktur.
Yaş Aralığı
60-95
En Sık Yaş
75
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Nadir
Safra kesesi torsiyonu, safra kesesinin karaciğer yatağına bağlantısının anatomik olarak zayıf olduğu durumlarda meydana gelir. Normalde safra kesesi karaciğer fossa'sına peritoneal yapışıklıklarla tutunur. Yaşlanmayla birlikte peritoneal yağ kaybı ve bağ doku laksitesi nedeniyle safra kesesi serbest harekete başlar (wandering gallbladder); bu durum özellikle uzun mezenterli safra keselerinde belirgindir. Predispozan faktörler arasında visseroptozis, kifoskolyoz ve hızlı kilo kaybı sayılır. Torsiyon genellikle >180° rotasyonla klinik hale gelir — önce düşük basınçlı venöz dönüş tıkanır ve konjesyon ile ödem başlar, ardından arteriyel akım kesilir ve iskemik nekroz gelişir. Venöz konjesyon nedeniyle safra kesesi duvarında hemorajik infarksiyon oluşur — bu BT'de duvar hiperdansitesini, MR'da T1 hiperintensiteyi açıklar. Whirl sign, kistik arter ve kistik kanalın pediküler burulmasını temsil eder — spiral patern BT'de çevre yumuşak doku ve vasküler yapıların rotasyonel konfigürasyonu olarak görülür. Safra kesesi lümeninde staz nedeniyle çamur ve debris birikir; inflamatuar yanıt perikolesistik sıvı ve komşu yağ dokusunda stranding oluşturur. Doppler'da duvar vaskülaritesinin yokluğu arteriyel ve venöz akımın tamamen kesildiğini doğrular — bu bulgu akut kolesistitten ayrımda kritiktir çünkü inflamatuar kolesistitte duvar vaskülaritesi genellikle artmıştır.
BT'de safra kesesi boynu düzeyinde kistik kanal, kistik arter ve çevre peritoneal yağ dokusunun birlikte dönerek oluşturduğu spiral/helikal konfigürasyon. Patognomoniktir ve safra kesesi torsiyonunun en spesifik bulgusudur. En iyi ince kesit (≤1 mm) BT aksiyel ve multiplanar reformatlarda görülür. Rotasyon derecesine (180-720°) göre burulmanın şiddeti ve vasküler kompromiz seviyesi değişir.
BT'de safra kesesi boynu ve kistik kanal bölgesinde spiral veya burulma paterni — 'whirl sign'. Kistik arter, kistik kanal ve çevre peritoneal yağ dokusu birlikte dönerek helikal konfigürasyon oluşturur. Bu bulgu en iyi aksiyel kesitlerde safra kesesi boynu düzeyinde görülür ve arteriyel fazda vasküler komponentler daha belirgindir. Whirl sign genellikle 180-720° arasında rotasyonu temsil eder; rotasyon derecesi arttıkça vasküler kompromiz derecesi de artar.
Rapor Cumlesi
Safra kesesi boynu düzeyinde kistik kanal ve vasküler pediküldeki spiral burulma paterni ('whirl sign') izlenmektedir; safra kesesi torsiyonu (volvulusu) ile uyumludur, acil cerrahi değerlendirme önerilir.
Portal venöz fazda safra kesesi duvarında diffüz ve simetrik kalınlaşma (>3 mm, genellikle 5-10 mm). Duvar kontrastsız seride hiperdens görülebilir (intramural hemoraji — venöz konjesyon sonucu). Kontrastlı fazlarda duvar kontrastlanması azalmış veya heterojentir — iskemik alanlar kontrastlanmaz, korunan alanlar kontrastlanır. İleri evrelerde duvar içinde gaz (amfizematöz değişiklik — gangren) görülebilir. Safra kesesi lümeni distansiyonlu ve içeriği hiperdens (staz, debris, hemorajik safra). Safra taşı genellikle yoktur — bu önemli bir ayırıcı ipucudur.
Rapor Cumlesi
Safra kesesi duvarında diffüz kalınlaşma (__ mm) ve heterojene kontrastlanma izlenmekte olup lümen içeriği hiperdenstir; safra taşı saptanmamıştır. İskemik kolesistit/torsiyon ayırıcı tanıda öncelikle düşünülmelidir.
Safra kesesinin karaciğer fossa'sından belirgin deplasmanı — 'floating gallbladder' veya 'wandering gallbladder' bulgusu. Normal anatomide safra kesesi karaciğer segment IVb/V arasındaki fossa'da oturur. Torsiyonda safra kesesi fundus kısmı karaciğerden uzaklaşarak daha kaudal ve medial veya lateral pozisyona kayar. Koronal ve sagittal BT reformatlarda safra kesesinin uzun aksının normalden farklı oryantasyonu ve karaciğer yüzeyi ile arasındaki mesafenin artması görülür. Perikolesistik sıvı ve yağ stranding eşlik eder.
Rapor Cumlesi
Safra kesesi karaciğer fossa'sından belirgin deplase olup normalden farklı oryantasyonda izlenmektedir ('floating gallbladder'); torsiyon ile uyumlu olup acil cerrahi değerlendirme önerilir.
B-mod US'de safra kesesi duvarında diffüz kalınlaşma ve çift kontur (double-wall) görünümü — duvar ödemi ve intramural hemoraji. Duvar kalınlığı genellikle 5-10 mm arasındadır. Dış ve iç duvar tabakaları arasında hipoekoik bant (ödem/sıvı) görülür. Safra kesesi lümeninde ekojen debris (çamur, hemorajik safra, fibrin) birikimi mevcuttur. Posteriorde akustik gölge oluşturan safra taşı genellikle yoktur — bu 'taşsız kolesistit' kliniğini simüle eder.
Rapor Cumlesi
US'de safra kesesi duvarında diffüz kalınlaşma ve çift kontur görünümü izlenmekte olup lümende yoğun ekojen debris mevcuttur; safra taşı saptanmamıştır. Taşsız iskemik kolesistit/torsiyon ön tanıda düşünülmelidir.
Renkli ve power Doppler'da safra kesesi duvarında vaskülarite tamamen yoktur veya belirgin şekilde azalmıştır. Bu bulgu iskemik kolesistit için yüksek duyarlılığa sahiptir ve inflamatuar kolesistit ile ayrımda en değerli Doppler bulgusudur. Akut inflamatuar kolesistitte duvar vaskülaritesi tipik olarak artmıştır (hiperemi); torsiyon/iskemik kolesistitte ise arteriyel ve venöz akım kesilmiştir. Power Doppler düşük akımlara daha duyarlıdır — her iki teknikle de yokluk saptanması iskemiyi güçlü şekilde destekler.
Rapor Cumlesi
Renkli ve power Doppler'da safra kesesi duvarında vaskülarite saptanmamıştır; iskemik kolesistit/torsiyon ile uyumludur, acil cerrahi konsültasyon önerilir.
T1 ağırlıklı görüntülerde safra kesesi duvarında hiperintens sinyal — intramural hemoraji (methemoglobin) yansıtır. Hemorajik duvar kalınlaşması venöz konjesyon ve iskemik nekroz sonucu gelişir. T1 hiperintensite pre-kontrast serilerde belirgindir ve post-kontrast görüntülerde kontrastlanma ile karışabilir — subtraksiyon tekniği ayırımda yardımcıdır. Safra kesesi lümeninde hemorajik safra nedeniyle T1 hiperintens sıvı görülebilir.
Rapor Cumlesi
MR T1'de safra kesesi duvarında hiperintens sinyal izlenmekte olup intramural hemoraji ile uyumludur; iskemik/gangrenöz kolesistit veya torsiyon düşünülmelidir.
Kriterler
180-360° rotasyon. Venöz konjesyon baskın, arteriyel akım kısmen korunmuş olabilir.
Ayirt Edici Ozellikler
Doppler'da azalmış ancak tamamen kaybolmamış vaskülarite. BT'de daha az belirgin whirl sign. Spontan detorsiyon nadiren olabilir.
Kriterler
≥360° rotasyon. Hem arteriyel hem venöz akım tamamen kesilmiş. Akut batın kliniği.
Ayirt Edici Ozellikler
Belirgin whirl sign, komplet Doppler vaskülarite kaybı, intramural gaz (gangren), perikolesistik apse/sıvı koleksiyonu. Perforasyon riski yüksek. Mortalite müdahalesiz %100.
Kriterler
Safra kesesinin uzun aksı boyunca rotasyon — en sık tip (~%85). Fundus karşı tarafa döner.
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de fundus ve boyun aksının normalden belirgin rotasyonu — sagittal reformatlarda en iyi değerlendirilir. Whirl sign boyun düzeyinde izlenir.
Ayirt Edici Ozellik
Akut kolesistitte Doppler'da duvar vaskülaritesi ARTMIŞTIR (inflamatuar hiperemi); torsiyonda AZALMIŞ veya YOKTUR (iskemi). Akut kolesistitte genellikle safra taşı mevcuttur ve Murphy bulgusu pozitiftir. Torsiyonda taş yokluğu, floating gallbladder ve BT'de whirl sign ayırıcıdır.
Ayirt Edici Ozellik
Amfizematöz kolesistitte intramural ve/veya intraluminal gaz mevcuttur ancak whirl sign YOKTUR. Safra kesesi karaciğer yatağında normal konumdadır. Torsiyonda gaz ileri evre komplikasyonu olarak görülür ve floating gallbladder + whirl sign eşlik eder.
Ayirt Edici Ozellik
Safra kesesi perforasyonunda duvar defekti ve perikolesistik/subhepatik koleksiyon mevcuttur. Perforasyon genellikle taş komplikasyonudur. Torsiyonda duvar defekti geç komplikasyondur ve whirl sign + floating gallbladder eşlik eder.
Ayirt Edici Ozellik
Safra kesesi karsinomunda irregüler duvar kalınlaşması veya intraluminal kitle + kontrastlanma mevcuttur. Karaciğer invazyonu eşlik edebilir. Torsiyonda duvar kalınlaşması diffüz ve simetrik, kontrastlanma azalmış ve whirl sign mevcuttur.
Aciliyet
emergentYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralSafra kesesi torsiyonu ACİL cerrahi gerektiren bir durumdur — tedavisiz mortalite %100'dür. Tanı konduğunda veya güçlü şüphe varsa acil kolesistektomi yapılmalıdır. Laparoskopik yaklaşım tercih edilir ancak gangren/perforasyon varsa açık cerrahiye dönüş gerekebilir. Preoperatif tanı nadirdir (%10'dan az). Radyolog için kritik katkı: BT'de whirl sign ve floating gallbladder bulgularını tanımak, taşsız kolesistit kliniğinde torsiyon olasılığını raporda belirtmek ve Doppler'da vaskülarite yokluğunu vurgulamak preoperatif tanıyı mümkün kılar. Mortalite: acil cerrahi ile %5-6, gecikmiş cerrahi veya perforasyon durumunda %20-30.
Safra kesesi torsiyonu acil cerrahi gerektiren nadir bir durumdur. Preoperatif tani zordur ve cogunlukla ameliyatta teshis edilir. Gecikmis tedavi gangrene, perforasyon ve sepsis ile sonuclanabilir. Yasli, zayif kadinlarda akut karin tablosunda akla gelmelidir.