Rotator manşet yırtığı, omuz eklemini çevreleyen dört kas-tendon biriminden (supraspinatus, infraspinatus, subscapularis, teres minor) birinin veya birkaçının parsiyel veya tam kat yırtığıdır. Supraspinatus en sık etkilenen tendondur (%90+) çünkü subakromiyal aralıkta en fazla mekanik sıkışmaya maruz kalır ve tendonun kritik zonu (insersiyondan 1 cm proksimalde) avasküler bölgedir. Prevalans yaşla artar: 50 yaş üstünde %25-50 asemptomatik yırtık mevcuttur. Yırtıklar travmatik (akut düşme, spor yaralanması) veya dejeneratif (kronik impingement, tendon dejenerasyonu) olabilir. MRG tanı için altın standarttır — T2 fat-sat koronal ve sagittal kesitlerde tendon gap'i, retraksiyon derecesi ve yağlı infiltrasyon (Goutallier sınıflaması) değerlendirilir. Tam kat yırtıklarda tendon sürekliliği tamamen kaybolur ve glenohumeral eklem ile subakromiyal bursa arasında sıvı iletişimi oluşur. Tedavi yırtık boyutu, retraksiyon, kas kalitesi ve hastanın fonksiyonel taleplerine göre konservatif veya cerrahi (artroskopik tamir) olarak planlanır.
Yaş Aralığı
40-80
En Sık Yaş
55
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Çok Sık
Rotator manşet yırtığının patofizyolojisi multifaktöriyeldir ve intrinsik (tendon dejenerasyonu) ile ekstrinsik (mekanik sıkışma) faktörlerin birleşiminden oluşur. İntrinsik faktörler: supraspinatus tendonunun kritik zonu (insersiyondan ~1 cm proksimal) vasküler su ayırımı (watershed area) olup hipoksik dejenerasyona yatkındır — bu bölgede arteriyel perfüzyon en düşüktür ve yaşlanma ile daha da azalır. Tendon matriksinde kollajen (Tip I) dejenerasyonu, proteoglikan birikimi ve kondroid metaplazi gelişir. Ekstrinsik faktörler: subakromiyal sıkışma (impingement) — akromionun anterior-inferior çıkıntısı (Tip III kanca şekilli akromion), os akromiale, korakoakromiyal ligaman kalınlaşması veya akromioklaviküler eklem osteoartritinin osteofitleri supraspinatus tendonunu mekanik olarak sıkıştırır. Tekrarlayan overhead hareketler (sporcular, boyacılar) bu sıkışmayı artırır. Yırtık genellikle supraspinatus tendonunun anterior kısmında başlar (en çok sıkışma bölgesi) ve posterior ve mediale ilerler — infraspinatus ve subscapularis'e uzanabilir (masif yırtık). MRG'de tendon gap'inin T2 fat-sat'ta parlak görünmesi, yırtık bölgesini dolduran sinoviyal sıvı/granülasyon dokusunun uzun T2 relaksasyon süresine sahip serbest su protronlarından kaynaklanır. Yağlı infiltrasyon (Goutallier), kronik yırtıkta kas liflerinin yağ dokusu ile yer değiştirmesini temsil eder — T1'de kas içi yüksek sinyal alanları olarak izlenir ve irreversibldir (cerrahi tamir sonrası bile kas kalitesi düzelmez). Kas atrofisi ise kas hacminin azalmasıdır ve yağlı infiltrasyon ile birlikte prognozun en önemli belirleyicisidir.
T2 fat-sat koronal MRG'de supraspinatus tendon sürekliliğinin tamamen kaybolması ile tendon yerine hiperintens sıvı sinyalinin izlenmesi ve yırtık kenarının mediale (glenoid yönüne) retraksiyon göstermesidir. Bu bulgu tam kat rotator manşet yırtığının tanı koydurcu birincil MRG bulgusudur. Retraksiyon derecesi cerrahi tamir edilebilirliği belirler: glenoid düzeyine veya ötesine retraksiyon kötü prognoz göstergesidir.
Koronal T2 fat-sat kesitlerde supraspinatus tendonunda sürekliliğin tamamen kaybolması ve tendon yerine hiperintens sıvı sinyalinin izlenmesi tam kat yırtığı gösterir. Yırtık boyutu anterior-posterior olarak ölçülür (küçük <1 cm, orta 1-3 cm, büyük 3-5 cm, masif >5 cm). Glenohumeral eklem ile subakromiyal bursa arasında sıvı iletişimi tam kat yırtığın patognomonik bulgusudur.
Rapor Cumlesi
Supraspinatus tendonunda yaklaşık ___ cm boyutunda tam kat yırtık izlenmekte olup, tendon ucu glenoid düzeyine ___ cm retraksiyon göstermektedir.
T1 ağırlıklı sagittal-oblique kesitlerde rotator manşet kaslarında (özellikle supraspinatus ve infraspinatus) yağ birikimi değerlendirilir. Goutallier sınıflaması: Grade 0 — normal kas, yağ yok; Grade 1 — yağ çizgileri; Grade 2 — kas>yağ; Grade 3 — kas=yağ; Grade 4 — yağ>kas. Grade ≥3 yağlı infiltrasyon irreversibldir ve cerrahi tamir sonrası bile kas fonksiyonu düzelmez — kötü prognostik belirteçtir.
Rapor Cumlesi
Supraspinatus kasında Goutallier Grade ___ yağlı infiltrasyon izlenmektedir.
T2 fat-sat koronal kesitlerde supraspinatus tendonunun artiküler (eklem tarafı) yüzeyinde fokal hiperintens sinyal artışı izlenir — tendon kalınlığının bir kısmı etkilenmiştir, bursal yüzey intakttır. Artiküler yüzey yırtıkları bursal yüzey yırtıklarından daha sıktır (3:1 oranı). Parsiyel yırtık kalınlığının >%50 olması tam kat yırtığa ilerleme riski açısından önemlidir.
Rapor Cumlesi
Supraspinatus tendonunun artiküler yüzeyinde tendon kalınlığının yaklaşık %___ kadarını etkileyen parsiyel yırtık izlenmektedir.
T2 fat-sat aksiyel ve koronal kesitlerde subakromiyal-subdeltoid bursada hiperintens sıvı birikimi izlenir. Tam kat rotator manşet yırtığında glenohumeral eklem sıvısı yırtık hattından bursaya geçer — bu bursal efüzyon tam kat yırtığın dolaylı bulgusudur. Parsiyel bursal yüzey yırtığında da fokal bursal sıvı izlenebilir. İzole bursal efüzyon rotator manşet yırtığı yokluğunda subakromiyal bursit veya impingement sendromunun da bulgusudur.
Rapor Cumlesi
Subakromiyal-subdeltoid bursada sıvı birikimi izlenmekte olup, rotator manşet yırtığı ile ilişkili olarak değerlendirilmiştir.
US'de supraspinatus tendonunda fokal incelme, defekt veya tamamen görüntülenemeyen bölge izlenir. Tam kat yırtıkta 'non-visualization' bulgusu — tendon izlenmez ve yerini hipoekoik/anekoik sıvı doldurur. Humerus başı kortikal yüzeyinde düzensizlik ve subakromiyal bursada sıvı eşlik eden bulgulardır. Dinamik değerlendirme tendon retraksiyonunu ve hareketliliğini değerlendirmeye olanak tanır.
Rapor Cumlesi
Supraspinatus tendonunda tam kat yırtık ile uyumlu fokal non-vizüalizasyon ve tendon yerine sıvı birikimi izlenmektedir.
Kriterler
Tendonun eklem tarafı yüzeyinde defekt, bursal yüzey intakt
Ayirt Edici Ozellikler
En sık parsiyel yırtık tipi (3:1), >%50 kalınlık progresyon riski, MR artrografi altın standart
Kriterler
Tendon sürekliliği tamamen kayıp, AP boyut <1 cm
Ayirt Edici Ozellikler
İyi cerrahi prognoz, minimal retraksiyon, kas kalitesi genellikle korunmuş
Kriterler
AP boyut >5 cm veya ≥2 tendon tutulumu
Ayirt Edici Ozellikler
Belirgin retraksiyon, Goutallier ≥3 yağlı infiltrasyon sık, tamir edilemez olabilir, ters omuz protezi düşünülmeli
Ayirt Edici Ozellik
Tendinopatide tendon kalınlaşmış ve sinyal artışı gösterir ancak sıvı dolu gap yoktur; yırtıkta tendon sürekliliği bozulmuş ve sıvı gap'i mevcuttur
Ayirt Edici Ozellik
Subakromiyal bursit izole bursal efüzyon ile karakterize, tendon intakt; yırtıkta bursal efüzyon tendon gap'i ile birlikte
Ayirt Edici Ozellik
Kalsifik tendinitte tendon içinde düşük sinyalli kalsifikasyon odağı, yırtık gap'i yok; yırtıkta sıvı sinyalli gap mevcut
Aciliyet
urgentYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralRotator manşet yırtığı tedavisi yırtık tipi, boyutu, retraksiyon derecesi, kas kalitesi (Goutallier) ve hastanın yaşı/aktivite düzeyine göre planlanır. Parsiyel yırtıklar (<50% kalınlık) genellikle konservatif tedavi (fizyoterapi, subakromiyal kortikosteroid enjeksiyonu) ile yönetilir. Tam kat yırtıklarda aktif, genç hastalarda artroskopik tamir standart tedavidir. Tamir edilebilirlik kriterleri: retraksiyon <3 cm, Goutallier ≤2, yeterli kas kitlesi. Masif, irreparabl yırtıklarda ters omuz protezi (reverse total shoulder arthroplasty) uygulanır. Akut travmatik yırtıklarda erken cerrahi (3-6 hafta içinde) tercih edilir çünkü gecikme kas atrofisi ve yağlı infiltrasyonu artırır.
Rotator manşet yırtıkları özellikle aktif hastalarda cerrahi onarım gerektirir. Kas atrofisi ve yağlı infiltrasyon (Goutallier Grade 3-4) cerrahi sonuçları olumsuz etkiler ve irrevezbl değişiklik gösterir. Parsiyel yırtıklar konservatif tedaviyle izlenebilir ancak progressif yırtık riski vardır. Retrakte masif yırtıklarda ters omuz protezi düşünülür.