Rotator manşet tendinopatisi, rotator manşet tendonlarının (özellikle supraspinatus) dejeneratif kalınlaşma, sinyal değişikliği ve fonksiyon kaybı ile karakterize kronik patolojisidir. Yırtıktan farklı olarak tendon sürekliliği korunmuştur ancak tendon yapısı bozulmuştur. Subakromiyal impingement sendromunun en sık komponentlerinden biridir. MRG'de tendon kalınlaşmış, intermediat T2 sinyal artışı gösterir ancak sıvı dolu yırtık klefti yoktur. Tedavi genellikle konservatiftir — fizyoterapi, subakromiyal enjeksiyon, aktivite modifikasyonu.
Yaş Aralığı
35-70
En Sık Yaş
45
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Çok Sık
Rotator manşet tendinopatisinin patofizyolojisi, kronik mekanik sıkışma (subakromiyal impingement) ve intrinsik tendon dejenerasyonunun birleşiminden oluşur. Supraspinatus tendonunun kritik zonu (insersiyondan ~1 cm proksimal) vasküler su ayırımı bölgesidir ve hipoksik dejenerasyona yatkındır. Kronik sıkışma ve tekrarlayan mikrotravma tendon matriksinde kollajen Tip I dejenerasyonuna, mukoid değişikliklere ve neovaskülarizasyona neden olur — bu histopatolojik süreç 'tendinozis' olarak adlandırılır (inflamasyon minimal, dejenerasyon baskın). MRG'de tendinopatinin intermediat T2 sinyal göstermesinin patofizyolojik temeli, tendon matriksindeki mukoid değişiklikler ve kollajen dezorganizasyonudur. Normal tendonda sıkı paketlenmiş kollajen lifleri ultra-kısa T2 (~1-5 ms) ile çok düşük sinyal üretir. Tendinopatide kollajen liflerinin düzeninin bozulması ve mukoid materyal birikimi (proteoglikan + su) T2 relaksasyon süresini uzatır — ancak serbest su kadar uzun değildir, bu nedenle intermediat (orta) sinyal oluşur. Bu, sıvı dolu yırtık (çok parlak T2) ile normal tendon (çok düşük T2) arasında kalan sinyal seviyesidir.
T2 fat-sat MRG'de supraspinatus tendonunun normalden kalın, intermediat sinyal artışı gösteren ancak sıvı dolu yırtık klefti içermeyen görünümüdür. Bu triad tendinopatiyi yırtıktan ayıran en önemli MRG bulgusudur. Sıvı kleftinin yokluğu tendon sürekliliğinin korunduğunu, intermediat sinyal ise dejeneratif matriksdeğişikliklerini yansıtır.
T2 fat-sat koronal kesitlerde supraspinatus tendonu normalden kalın (>8 mm) ve intermediat sinyal artışı gösterir. Tendon sürekliliği korunmuştur — artiküler veya bursal yüzeyde sıvı dolu kleft izlenmez. Bu bulgu dejeneratif tendinopatinin MRG karşılığıdır. Sinyal artışı homojen veya heterojen olabilir.
Rapor Cumlesi
Supraspinatus tendonu kalınlaşmış olup intermediat sinyal artışı göstermektedir; tendon sürekliliği korunmuş olup tendinopati ile uyumludur.
T2 fat-sat sagittal ve koronal kesitlerde subakromiyal impingement bulguları izlenir: akromiyal alt yüzey düzensizliği veya kanca (Tip III), korakoakromiyal ligaman kalınlaşması, subakromiyal mesafe daralması (<7 mm), AK eklem osteoartriti ve osteofitleri. Bu bulgular tendinopatinin ekstrinsik nedenlerini yansıtır.
Rapor Cumlesi
Tip III kanca akromion ve subakromiyal mesafe daralması izlenmekte olup, subakromiyal impingement sendromu ile uyumludur.
US'de supraspinatus tendonunda kalınlaşma (>8 mm) ve hipoekoik değişiklik izlenir. Power Doppler'de tendon içinde neovaskülarizasyon (yeni damar oluşumu) saptanabilir — bu aktif tendinopatinin bulgusudur. Tendon fibriliyel yapısının bozulması ve heterojen eko yapısı dejenerasyonu yansıtır.
Rapor Cumlesi
US'de supraspinatus tendonu kalınlaşmış ve hipoekoik olup, power Doppler'de neovaskülarizasyon izlenmektedir; aktif tendinopati ile uyumludur.
T1 ağırlıklı sekanslarda tendinopati tendonu normal düşük sinyal gösterir — yağlı infiltrasyon veya kas atrofisi yoktur. T1'de düşük sinyal, T2'de intermediat sinyal kombinasyonu tendinopati için tipiktir ve yırtıktan ayrımda kullanılır. Kaslar normal hacim ve sinyal gösterir.
Rapor Cumlesi
T1 sekanslarda supraspinatus tendonu ve kasında normal sinyal izlenmekte olup, yağlı infiltrasyon saptanmamıştır.
Koronal PD sekanslarda supraspinatus tendonunda heterojen sinyal yapısı izlenir — fokal veya diffüz intermediat sinyal alanları ancak artiküler ve bursal yüzeyler düzgün ve intakt. Magic angle artefaktı ile karıştırılmamalıdır — 55 derece açıda artifisyel sinyal artışı oluşabilir ve farklı TE'de tekrar değerlendirilmelidir.
Rapor Cumlesi
Supraspinatus tendonunda heterojen sinyal yapısı izlenmekte olup, yüzey bütünlüğü korunmuştur; tendinopati ile uyumludur (magic angle artefaktı ekarte edilmiştir).
Kriterler
Tendon ödemli, peritendinöz sıvı, klinik olarak akut ağrı
Ayirt Edici Ozellikler
Genellikle akut overuse sonrası, anti-inflamatuar tedaviye yanıt verir
Kriterler
Tendon kalınlaşmış, mukoid dejenerasyon, neovaskülarizasyon, inflamasyon minimal
Ayirt Edici Ozellikler
Uzun süreli semptomlar, konservatif tedaviye kısmi yanıt, yırtığa progresyon riski
Ayirt Edici Ozellik
Yırtıkta tendon sürekliliği kayıp ve sıvı dolu gap mevcut; tendinopatide tendon kalınlaşmış ama süreklilik korunmuş, sıvı klefti yok
Ayirt Edici Ozellik
Kalsifik tendinitte tendon içinde düşük sinyalli kalsifikasyon odağı, çevresinde reaktif ödem; tendinopatide kalsifikasyon yok
Ayirt Edici Ozellik
Bursitte primer patoloji bursal sıvı birikimi, tendon intakt olabilir; tendinopatide primer patoloji tendon yapısı değişikliği
Aciliyet
routineYonetim
conservativeBiyopsi
Gerekli DegilTakip
6-monthRotator manşet tendinopatisi tedavisi basamaklı konservatif yaklaşımla planlanır ve hastaların %70-80'i 3-6 ayda iyileşir. Birinci basamak (ilk 6 hafta): NSAİİ (ibuprofen, naproksen — 2-4 hafta), buz uygulaması, aktivite modifikasyonu (ağrılı pozisyonlardan kaçınma — özellikle overhead hareketler), fizyoterapi (rotator manşet güçlendirme egzersizleri — özellikle supraspinatus ve infraspinatus eksentrik güçlendirme, skapüler stabilizasyon egzersizleri — serratus anterior ve alt trapezius güçlendirme). İkinci basamak (6 hafta-3 ay): US-eşliğinde subakromiyal kortikosteroid enjeksiyonu (tanısal ve terapötik — kısa vadede %60-70 ağrı hafifletme, ancak tekrarlanan enjeksiyonlar tendon dejenerasyonunu hızlandırabilir — maksimum 3 enjeksiyon önerilir), fizik tedavi yoğunlaştırma. Üçüncü basamak (3-6 ay konservatif tedaviye yanıtsız — %20-30): PRP enjeksiyonu (platelet-rich plasma — büyüme faktörleri ile tendon iyileşmesini destekler, kanıt düzeyi artmaktadır), ESWT (ekstrakorporeal şok dalga tedavisi — %50-60 başarı). Cerrahi basamak (6-12 ay refrakter — %5-10): artroskopik subakromiyal dekompresyon (akromioplasti — akromion altı kemiğin traşlanması, subakromiyal alanın genişletilmesi), artık primer cerrahi endikasyon yerine konservatif tedaviye yanıtsız olgulara sınırlı — Neer'in klasik impingement modelinin sorgulanması ile primer akromioplasti oranı azalmıştır. Subakromiyal bursit eşlik ediyorsa bursektomi eklenebilir. Tendinopatinin yırtığa progresyonu %20-50 uzun vadede olasıdır — bu nedenle konservatif tedavi başarısında bile düzenli takip önerilir.
Rotator manşet tendinopatisi genellikle konservatif tedaviyle (fizik tedavi, NSAİİ, subakromiyal enjeksiyon) yönetilir. Cerrahi müdahale nadiren gerekir ve genellikle subakromiyal dekompresyon olarak uygulanır. Tedavi edilmezse parsiyel ve tam kat yırtığa ilerleme riski taşır.