Retinoblastom, çocukluk çağının en sık primer intraoküler malign tümörüdür ve retinal fotoreseptör öncü hücrelerinden köken alır. RB1 tümör süpresör gen mutasyonu ile ilişkilidir ve herediter (%40 — bilateral, multifokal) veya sporadik (%60 — unilateral) formda görülür. Tanı yaşı genellikle 5 yaş altıdır (ortalama 18 ay unilateral, 12 ay bilateral). Kalsifikasyon %95 üzerinde olguda mevcuttur ve BT'de en karakteristik bulgudur. Trilateral retinoblastom (bilateral retinoblastom + pineal bölge primitif nöroektodermal tümör/pinealoblastom) herediter formun önemli bir komplikasyonudur. Lökokori (beyaz pupilla refleksi) en sık klinik prezentasyondur.
Yaş Aralığı
0-5
En Sık Yaş
2
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Nadir
Retinoblastom, kromozom 13q14 üzerindeki RB1 tümör süpresör geninin bialelik inaktivasyonu sonucu gelişir. Knudson'un iki vuruş hipotezine göre, herediter formda bir mutasyon germline olarak kalıtılır ve ikinci somatik mutasyon tümör gelişimini tetikler; sporadik formda ise her iki mutasyon somatik olarak aynı retinal hücrede oluşur. RB1 proteini (pRb) hücre döngüsünün G1-S geçişinde kritik bir kontrol noktasıdır ve E2F transkripsiyon faktörünü inhibe eder; pRb fonksiyon kaybı kontrolsüz hücre proliferasyonuna yol açar. Tümör içindeki kalsifikasyon, nekrotik alanlarda distrofik kalsifikasyon olarak gelişir ve tümörün yüksek hücresel turnover'ını yansıtır. Vitreus ve subretinal boşluğa yayılım (endofitik ve ekzofitik büyüme) intraoküler hacim artışına ve sekonder glokom veya retina dekolmanına neden olur. Optik sinir invazyonu ve koroidal invazyon, ekstraoküler yayılım ve metastaz riskini belirleyen kritik prognostik faktörlerdir.
5 yaş altı çocukta BT'de kalsifikasyon içeren intraoküler kitle retinoblastom için pratik olarak patognomoniktir. Kalsifikasyon olguların %95'inden fazlasında mevcuttur ve distrofik kalsifikasyonu yansıtır. Bu bulgu ayırıcı tanıdaki diğer intraoküler patolojilerden (Coats hastalığı, persistan hiperplastik primer vitreus, tokosporidiozis gibi) retinoblastomu güçlü şekilde ayırt eder.
Kontrastsız BT'de intraoküler kitle içinde kalsifikasyon retinoblastomun hallmark bulgusudur ve olguların %95'inden fazlasında mevcuttur. Kalsifikasyon noktasal, kaba veya diffüz paternde olabilir ve genellikle multifokaldir. Kalsifiye intraoküler kitle, 5 yaş altı çocukta retinoblastom için pratik olarak patognomoniktir. İnce kesit (≤1 mm) BT, küçük kalsifikasyon odaklarının tespitinde kritiktir. Bilateral kalsifiye intraoküler kitleler herediter retinoblastomu gösterir. Globe boyutu değerlendirilmeli; büftalmoz (genişlemiş göz) sekonder glokoma işaret eder.
Rapor Cumlesi
Kontrastsız BT'de sol/sağ glob içerisinde kalsifikasyon içeren yumuşak doku kitlesi izlenmekte olup, çocukluk çağı intraoküler kalsifiye kitle olarak retinoblastom ile uyumludur.
T1 ağırlıklı görüntülerde retinoblastom genellikle vitreus humora göre hiperintens sinyal gösterir ve bu bulgu tümörün yüksek sellülaritesini yansıtır. Kitle vitreus kavitesini kısmen veya tamamen dolduran solid yapıda izlenir. Retina dekolmanı subretinal efüzyon olarak T1'de hiperintens görünebilir (proteinöz sıvı). Ekzofitik büyüme patterninde tümör subretinal boşluğa uzanır ve retinayı anterior'a iter. Endofitik patternde tümör vitreus kavitesine doğru büyür ve vitreus tohumlanması izlenebilir. Optik sinir invazyonu, sinirde kalınlaşma ve kontrastlanma olarak değerlendirilir.
Rapor Cumlesi
T1 ağırlıklı görüntülerde vitreusa göre hiperintens sinyal özelliğinde intraoküler kitle izlenmekte olup, retinoblastom ile uyumludur.
T2 ağırlıklı görüntülerde retinoblastom genellikle vitreus humora göre hipointens sinyal gösterir ve bu bulgu tümörün yüksek sellülaritesini yansıtır. T2 hipointensite, kalsifikasyon odaklarında daha belirgindir (susceptibility etkisi). Retina dekolmanı ve subretinal efüzyon T2'de hiperintens görünür ve tümörden ayırt edilebilir. Vitreus tohumlanması küçük T2 hipointens noktalar olarak izlenebilir. Kistik dejenerasyon veya nekroz alanları tümör içinde fokal T2 hiperintens odaklar oluşturabilir.
Rapor Cumlesi
T2 ağırlıklı görüntülerde vitreusa göre hipointens intraoküler kitle izlenmekte olup, yüksek sellülariteli tümör ve retinoblastom ile uyumludur.
Kontrastlı yağ baskılamalı T1 ağırlıklı görüntülerde retinoblastom belirgin homojen veya heterojen kontrastlanma gösterir. Kontrastlanma tümörün vaskülaritesini yansıtır ve nekrotik alanlar kontrastlanmaz. Kontrastlı MR'ın en kritik değeri optik sinir invazyonunun değerlendirilmesidir: optik sinir başında veya prelaminar/postlaminar segmentte kontrastlanma invazyonu gösterir. Koroidal invazyon, skleranın ötesine uzanan kontrastlanma olarak değerlendirilir. Vitreus tohumlanması (endofitik büyüme) küçük kontrastlanan noktalar olarak izlenebilir. Kontrastlı MR ayrıca pineal bölge taraması için trilateral retinoblastom değerlendirmesinde kullanılır.
Rapor Cumlesi
Kontrastlı yağ baskılamalı T1 ağırlıklı görüntülerde belirgin kontrastlanan intraoküler kitle izlenmekte olup, optik sinir invazyonu açısından optik sinir başı değerlendirilmelidir.
B-mod oküler ultrasonografide intraoküler kitle içinde kalsifikasyon akustik gölgelenme ile karakterize hiperekojenik odaklar olarak izlenir. Kitle genellikle düzensiz sınırlı, heterojen ekojenitede ve orta-yüksek internal reflektivitede görünür. Retina dekolmanı V şeklinde membran olarak izlenebilir. Vitreus hemoraji veya vitreus tohumlanması vitreus kavitesinde ek ekojeniteler oluşturur. A-scan'de kalsifikasyon spike olarak (yüksek amplitüdlü refleksiyon) tespit edilir. Ultrasonografi çocuklarda ilk değerlendirme aracı olarak kullanılır ve sedasyonsuz uygulanabilir; ancak ekstraoküler uzanım ve optik sinir değerlendirmesi için MR gereklidir.
Rapor Cumlesi
Oküler ultrasonografide kalsifikasyon içeren (akustik gölgelenme ile) intraoküler kitle izlenmekte olup, retinoblastom ile uyumludur.
Kriterler
RB1 germline mutasyonu taşır. Bilateral ve/veya multifokal tutulum. Olguların %40'ını oluşturur. Daha erken yaşta (ortalama 12 ay) tanı alır. Trilateral retinoblastom riski mevcuttur.
Ayirt Edici Ozellikler
İkincil malignite riski (osteosarkom, yumuşak doku sarkomu) yaşam boyu devam eder. Pineal bölge taraması (trilateral RB) MR ile yapılmalıdır. Genetik danışmanlık ve aile taraması zorunludur. Globe koruyucu tedavi (kemoredüksiyon + lokal tedaviler) tercih edilir.
Kriterler
Somatik RB1 mutasyonu. Unilateral, genellikle unifokal. Olguların %60'ını oluşturur. Daha geç yaşta (ortalama 18 ay) tanı alır. İkincil malignite riski herediter forma göre çok düşüktür.
Ayirt Edici Ozellikler
Globe koruma veya enükleasyon kararı tümör boyutu, lokalizasyonu ve evresine göre verilir. Genetik danışmanlık yine önerilir çünkü %15 oranında de novo germline mutasyon taşıyabilir. İkincil malignite riski çok düşüktür.
Kriterler
Bilateral herediter retinoblastom + supra/parasellar primitif nöroektodermal tümör (genellikle pinealoblastom). Herediter retinoblastom hastalarının %5-15'inde gelişir. Genellikle tanıdan 2-4 yıl sonra ortaya çıkar.
Ayirt Edici Ozellikler
MR'da pineal bölgede kalsifikasyon içeren kontrastlanan kitle izlenir. Prognoz kötüdür. Herediter retinoblastom tanılı hastalarda düzenli MR taraması (6-12 ayda bir, 5 yaşına kadar) trilateral RB'nin erken tespiti için önerilir.
Ayirt Edici Ozellik
Rabdomiyosarkom ekstraoküler kitledir (retinoblastom intraoküler). Kalsifikasyon rabdomiyosarkomda nadir (%10), retinoblastomda çok sık (%95+). Rabdomiyosarkom kemik destrüksiyonu yapabilir, retinoblastom genellikle globe içinde sınırlıdır.
Ayirt Edici Ozellik
Kapiller hemanjiom infantlarda görülen benign vasküler tümördür ve ekstraoküler yerleşimlidir. Kalsifikasyon yoktur. Flow void gösterebilir. Retinoblastom intraoküler ve kalsifyedir.
Ayirt Edici Ozellik
Çocuklarda orbital metastaz en sık nöroblastomdan (adrenal) kaynaklanır ve ekstraoküler kitledir. Kemik destrüksiyonu sık görülür. İdrar katekolaminleri yüksektir. Retinoblastom intraoküler ve kalsifiye olması ile ayrılır.
Aciliyet
emergentYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
Globe koruma sonrası 3-6 aylık MR takip. Herediter formda 5 yaşına kadar 6 ayda bir beyin MR (trilateral RB taraması). İkincil malignite taraması yaşam boyu.Retinoblastomda biyopsi KONTRENDİKEDİR çünkü tümör yayılımı riskini artırır; tanı klinik ve görüntüleme bulgularına dayanır. Tedavi yaklaşımı tümör evresine göre belirlenir: İntraoküler retinoblastomda globe koruma (kemoredüksiyon + kriyoterapi/lazer fotokoagülasyon/plak brakiterapi) veya enükleasyon seçenekleri değerlendirilir. Ekstraoküler yayılım veya metastaz varlığında yoğun kemoterapi ve radyoterapi gerekir. MR, BT'ye göre optik sinir invazyonu ve ekstraoküler uzanım değerlendirmesinde üstündür ve evreleme için tercih edilir. BT'nin rolü kalsifikasyonun tespiti ile sınırlıdır. Genetik değerlendirme (RB1 mutasyon analizi) tüm hastalarda önerilir.
Erken tanıda globe koruyucu tedavi (kemoterapi, lazer, kriyoterapi) mümkündür. İleri evrede enükleasyon gerekebilir. Herediter formda (bilateral) genetik danışmanlık zorunludur. Trilateral retinoblastom (bilateral + pinealoblastom) taranmalıdır.