Pankreatik nöroendokrin tümörler (PanNET), pankreasın endokrin hücrelerinden (Langerhans adacıkları) köken alan neoplazmlardır ve tüm pankreas tümörlerinin %1-5'ini oluşturur. Fonksiyonel (insülinoma, gastrinoma, glukagonoma, VIPoma, somatostatinoma) veya non-fonksiyonel olarak sınıflandırılır; non-fonksiyonel tip %60-90 oranında en sık görülen formdur. İnsidans son dekatlarda artış göstermektedir — kısmen insidental tespitteki artış nedeniyle. Ortalama tanı yaşı 50-60'tır ve cinsiyet dağılımı eşite yakındır. WHO 2019 sınıflaması grade 1 (Ki-67 <3%), grade 2 (Ki-67 3-20%) ve grade 3 (Ki-67 >20%) olarak derecelendirilir; ayrıca kötü diferansiye nöroendokrin karsinom (NEC) ayrı bir kategoridir. Prognoz PDAK'a göre belirgin olarak daha iyidir — lokalize hastalıkta 5 yıllık sağkalım %90'ın üzerindedir. MEN1, VHL ve tuberöz skleroz ile ilişkili olabilir.
Yaş Aralığı
40-70
En Sık Yaş
55
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Nadir Değil
PanNET'ler Langerhans adacık hücrelerinden köken alır — bu hücreler normalde insülin (beta), glukagon (alfa), somatostatin (delta) ve pankreatik polipeptid (PP) salgılar. Tümöral dönüşüm hücre proliferasyonunu artırır ve fonksiyonel tümörlerde ilgili hormonun aşırı salgılanmasına yol açar. Bu tümörlerin en belirleyici görüntüleme özelliği hipervaskülaritedir: nöroendokrin hücreler yoğun kapiller ağ ile çevrilidir ve tümöral transformasyonda bu vaskülarite korunur veya artar. Arteriyel fazda belirgin hipervasküler kontrastlanma bu zengin kapiller ağın sonucudur — normal pankreas parankiminden daha yoğun kontrastlanma gösterir. Düşük gradeli tümörler genellikle homojen kontrastlanırken, yüksek gradeli ve büyük tümörlerde nekroz ve kistik dejenerasyon gelişerek heterojen görünüm oluşur. Grade 3 NEC'ler paradoks olarak hipovasküler olabilir ve PDAK'ı taklit edebilir. Somatostatin reseptörleri (özellikle SSTR2) çoğu PanNET'te aşırı eksprese olur; bu, oktreotid sintigrafi ve Ga-68 DOTATATE PET-BT ile fonksiyonel görüntülemenin temelini oluşturur.
Arteriyel fazda pankreas parankiminden belirgin daha yoğun kontrastlanan, iyi sınırlı solid kitle. Bu hipervasküler kontrastlanma paterni, PanNET'lerin PDAK'ın hipovasküler paterninden ayrımında en kritik bulgudur. 'Flash enhancement' terimi arteriyel fazda tümörün çevresinden çarpıcı şekilde parlak görünmesini tanımlar.
Arteriyel fazda pankreas parankimine göre belirgin hipervasküler kontrastlanma gösteren iyi sınırlı solid kitle. Küçük tümörlerde (<2 cm) homojen, büyük tümörlerde heterojen kontrastlanma tipiktir. Kontrastlanma derecesi genellikle >20 HU artış gösterir (kontrastsıza göre). İnsülinomalar küçük (<2 cm), yoğun ve homojen kontrastlanan tümörler olarak prezente olur. Non-fonksiyonel büyük tümörlerde rim kontrastlanması ve santral nekroz izlenebilir.
Rapor Cumlesi
Pankreasta arteriyel fazda belirgin hipervasküler kontrastlanma gösteren iyi sınırlı solid kitle izlenmekte olup pankreatik nöroendokrin tümör (PanNET) ile uyumludur.
T2 ağırlıklı görüntülerde pankreas parankimine göre hiperintens, iyi sınırlı solid kitle. T2 hiperintensitesi tümörün hücresel yapısını ve vasküler komponentini yansıtır. Kistik dejenerasyon alanları çok yüksek T2 sinyali gösterir. Düşük gradeli PanNET'ler homojen hiperintens iken yüksek gradeli tümörler heterojen sinyal gösterir.
Rapor Cumlesi
T2 ağırlıklı görüntülerde pankreasta hiperintens sinyal gösteren iyi sınırlı solid kitle izlenmektedir.
DWI'da hiperintens sinyal ve ADC haritasında düşük ADC değeri. PanNET'lerin difüzyon kısıtlaması hücresellik derecesiyle korele olup yüksek gradeli tümörlerde daha belirgindir. DWI küçük PanNET'lerin tespitinde konvansiyonel sekanslara ek değer sağlar. ADC değerleri grade ile ters korele olabilir — düşük ADC = yüksek grade.
Rapor Cumlesi
Kitle DWI'da difüzyon kısıtlaması göstermekte olup artmış hücresellik ile uyumludur.
Büyük PanNET'lerde (>3-4 cm) santral nekroz, kistik dejenerasyon ve kalsifikasyon görülebilir. Portal venöz fazda çevresel solid komponent kontrastlanırken santral nekrotik/kistik alan kontrastlanmaz. Bu heterojenitenin nedeni hızlı tümör büyümesinin vasküler beslemeyi aşmasıdır. Kalsifikasyonlar punktat, kaba veya periferal olabilir — %20 olguda izlenir.
Rapor Cumlesi
Pankreasta büyük kitle izlenmekte olup santral nekrotik/kistik dejenerasyon ve çevresel solid komponent kontrastlanması ile nöroendokrin tümör açısından değerlendirilmelidir.
Pankreas parankimine göre iyi sınırlı, homojen hipoekoik solid kitle. Küçük insülinomalar (<2 cm) homojen hipoekoik nodül olarak görülür. Büyük tümörlerde heterojen ekoyapı, kistik alanlar ve kalsifikasyonlar (posterior akustik gölgeleme) eşlik edebilir. Endoskopik ultrasonografi (EUS) transabdominal US'ye göre çok daha yüksek duyarlılık gösterir (%90-95 vs %30-50), özellikle küçük fonksiyonel tümörlerde.
Rapor Cumlesi
Pankreasta iyi sınırlı hipoekoik solid kitle izlenmekte olup ileri karakterizasyon için kontrastlı BT veya MR önerilmektedir.
Ga-68 DOTATATE PET-BT'de tümörde yoğun radyofarmasötik tutulumu. SSTR2 pozitif PanNET'lerde çevre dokuya göre belirgin artmış uptake izlenir (SUVmax genellikle >15-20). Bu modalite tüm vücuttaki primer ve metastatik lezyonları tek seansta gösterir. Duyarlılığı iyi diferansiye PanNET'lerde %90-95'e ulaşır. Grade 3 NEC ve kötü diferansiye tümörlerde SSTR ekspresyonu azalır ve FDG PET-BT daha bilgilendirici olur (flip-flop fenomeni).
Rapor Cumlesi
Ga-68 DOTATATE PET-BT'de pankreatik kitlede yoğun somatostatin reseptör tutulumu izlenmekte olup nöroendokrin tümör tanısını desteklemektedir.
Kriterler
İnsülin salgılayan fonksiyonel PanNET. En sık fonksiyonel tip (%35-40). %90'ı benign, %90'ı soliter, %90'ı <2 cm (rule of 90s).
Ayirt Edici Ozellikler
Whipple triadı (hipoglisemi, düşük kan şekeri, glukoz ile düzelme). Küçük boyutu nedeniyle tespit zordur — EUS en duyarlı modalitedir. Arteriyel fazda yoğun homojen kontrastlanma. MR'da T1 hipointens, T2 hiperintens küçük nodül.
Kriterler
Klinik hormon sendromu oluşturmayan PanNET. Tüm PanNET'lerin %60-90'ı. Genellikle tanı anında daha büyüktür (>3-4 cm) çünkü erken semptom vermez.
Ayirt Edici Ozellikler
Daha büyük boyut, kistik dejenerasyon ve kalsifikasyon daha sık. Kitle etkisi semptomları (ağrı, tıkanıklık) veya insidental tespit. Grade 2-3 oranı fonksiyonel tiplere göre daha yüksek. Karaciğer metastazı tanı anında daha sık (%40-60).
Kriterler
Gastrin salgılayan fonksiyonel PanNET. İkinci en sık fonksiyonel tip. %60-90'ı 'gastrinoma üçgeni'nde (pankreas başı-duodenum bölgesi) lokalize.
Ayirt Edici Ozellikler
Refrakter peptik ülser, diyare, gastrik mukoza hipertrofisi. %25 MEN1 ile ilişkili (multipl tümörler). Malignite oranı %60-90 — insülinomaya göre çok daha agresif. Duodenal gastrinomalar çok küçük olabilir (<1 cm) ve görüntülemede saptanması güçtür.
Ayirt Edici Ozellik
PDAK arteriyel fazda hipovasküler (hipodens) iken PanNET hipervasküler (hiperdens) kontrastlanır — en temel ayrım noktası. PDAK infiltratif, düzensiz sınırlıdır ve kanal obstrüksiyonu/atrofi eşlik eder; PanNET iyi sınırlı, yuvarlak ve kanal obstrüksiyonu nadirdir.
Ayirt Edici Ozellik
SPN genç kadınlarda (20-30 yaş) görülür, büyük ve kapsüllüdür; T1'de hemoraji nedeniyle hiperintens alanlar içerir. PanNET yaş ve cinsiyet ayrımı göstermez, hemoraji nadirdir. SPN'de kontrastlanma heterojen ve kademeli (progressive) iken PanNET arteriyel fazda yoğun kontrastlanır.
Ayirt Edici Ozellik
Pankreatik metastazlar (özellikle RCC, melanom) hipervasküler olabilir ve PanNET'i taklit edebilir. Bilinen primer malignite öyküsü, multipl pankreatik lezyonlar ve ekstra-pankreatik hastalık varlığı metastaz lehine ayırıcıdır. RCC metastazlarında böbrekte primer tümör veya nefrektomi öyküsü sorgulanmalıdır.
Ayirt Edici Ozellik
Kistik dejenerasyon gösteren PanNET, seröz kistadenomla karışabilir. Seröz kistadenomda mikrokistik bal peteği paterni ve santral yıldız skar patognomonik iken, PanNET'te solid komponent belirgindir ve arteriyel kontrastlanma gösterir. Seröz kistadenomda solid kontrastlanan komponent yoktur.
Aciliyet
urgentYonetim
surgicalBiyopsi
GerekliTakip
specialist-referralPanNET yönetimi grade, evre ve fonksiyonel duruma göre belirlenir. Lokalize PanNET'lerde cerrahi rezeksiyon (enükleeasyon, distal pankreatektomi veya Whipple) küratif tedavidir. Küçük (<2 cm) non-fonksiyonel grade 1 tümörlerde aktif izlem düşünülebilir. Fonksiyonel tümörlerde (insülinoma, gastrinoma) hormon hipersekresyon semptomlarının kontrolü acildir. İleri evre/metastatik hastalıkta somatostatin analogları (oktreotid, lanreotid), everolimus, sunitinib ve peptid reseptör radyonüklid tedavi (PRRT — Lu-177 DOTATATE) seçenekleri mevcuttur. Gradeleme için EUS-FNA veya biyopsi ile Ki-67 indeksi belirlenmesi zorunludur.
PNET'ler PDAK'a kıyasla daha iyi prognoza sahiptir. Fonksiyonel tümörler hormonal semptomlarla erken prezente olur. İnsülinoma'ların %90'ı benigndir. Non-fonksiyonel tümörler geç tanı alır ve daha büyük boyutlarda saptanır. WHO 2019 grade sınıflaması (G1-G3) prognoz ve tedavi planlamasında önemlidir.