Omental torsiyon, omentum majus veya omental apendikslerin kendi vasküler pedikülü etrafında dönmesi sonucu gelişen nadir bir akut karın nedenidir. Primer (idiyopatik) ve sekonder (adezyonlar, herniler, kistler veya tümörlere bağlı) olmak üzere iki formda karşımıza çıkar. Primer form obezite ve erkek cinsiyet ile ilişkilidir; omental segmentin bipedüküler fiksasyonu ve sarkık yağ dokusu rotasyona yatkınlık yaratır. Klinik olarak sağ alt kadran ağrısını taklit ederek akut apandisit ile sıklıkla karıştırılır — hastaların büyük çoğunluğu apandisit ön tanısıyla cerrahiye alınır ve tanı intraoperatif konulur. BT'de patognomonik bulgular 'whirl sign' (burgaç işareti — dönen omental vasküler pedikül), yağ dansitesinde kitle ve çevre yağ dokusunda çizgilenme/bulanıklıktır (misty mesentery). Omental infarkt ile spektrum paylaşır ancak torsiyonda whirl sign ayırt edicidir. İnflamasyon ve ödem yağ dokusu dansitesini artırır ve çevre peritonda reaktif kalınlaşma oluşturur. Tedavi genellikle konservatiftir (ağrı yönetimi, anti-inflamatuvar) ancak komplike vakalarda (nekroz, apse) cerrahi rezeksiyon gerekebilir.
Yaş Aralığı
25-60
En Sık Yaş
40
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Nadir
Omental torsiyon, omentum majusun serbest distal segmentinin proksimal fiksasyon noktası etrafında aksiyel rotasyona uğramasıyla başlar. Rotasyon önce venöz drenajı tıkar → venöz konjesyon ve ödem gelişir → omental yağ dokusunda intersitisyel ödem sıvı birikir → BT'de yağ dansitesinin artması (normalde -100 ile -80 HU arası → torsiyonda -40 ile -20 HU) ve bulanık yağ görünümü (misty omentum) oluşur. Devam eden rotasyon arteriyel beslenmeyi de keser → hemorajik infarkt gelişir → nekrotik yağ dokusu daha da yoğunlaşır ve heterojen dansite kazanır. Dönen vasküler pedikül BT'de konsantrik katmanlar halinde 'whirl sign' oluşturur — bu bulgu spirallenmiş mezenşimal doku ve vasküler yapıların aksiyel kesitte burgaç şeklinde görünmesinden kaynaklanır. İnflamatuar süreç çevre peritoneal yüzeylere yayılır → reaktif peritoneal kalınlaşma ve serbest sıvı (genellikle az miktarda) birikir. Nekrotik omental doku T1'de paramanyetik methemoglobin nedeniyle hiperintens, T2'de ödem nedeniyle heterojen sinyal gösterir. Ultrasonografide torsiyone omentum hiperekoik kitle olarak görülür — yağ dokusu içindeki ödem ve hemoraji akustik empedans farkı yaratır.
Kontrastlı BT'de omental vasküler pedikülün aksiyel kesitte konsantrik halka/spiraller şeklinde döndüğünün görülmesi — torsiyonun doğrudan kanıtıdır ve omental torsiyonu basit omental infarktten ayıran patognomonik bulgudur.
Kontrastsız BT'de anterior peritoneal aralıkta (genellikle sağ tarafta) yağ dansitesinde (-40 ile +20 HU arası) oval veya kama şekilli kitle izlenir. Normal omental yağdan daha yoğundur (ödem ve hemoraji nedeniyle). Kitleyi çevreleyen yağ dokusunda belirgin çizgilenme (fat stranding) ve bulanıklık mevcuttur. Kitle barsak duvarından bağımsızdır — apandisit veya divertikülitteki gibi barsak duvarı kalınlaşması eşlik etmez. Bu özellik tanıyı epiploik apandajit ve omental infarktten ayırt etmede kritiktir.
Rapor Cumlesi
Anterior peritoneal aralıkta __ mm boyutunda, yağ dansitesinde oval kitle izlenmiş olup çevresinde belirgin yağ çizgilenmesi mevcuttur; omental torsiyon/infarkt ile uyumludur.
Kontrastlı BT'nin portal venöz fazında omental vasküler pedikülün aksiyel kesitte burgaç şeklinde dönmesi (whirl sign) izlenir. Bu bulgu torsiyone omental damarların ve mezenşimal dokunun spirallenmiş konsantrik katmanlar halinde görünmesinden kaynaklanır. Whirl sign genellikle kitlesel lezyonun kranialinde veya merkezinde yer alır ve torsiyon aksını gösterir. Kontrastlı fazda damarlar opasifiye olduğu için whirl sign kontrastsız BT'ye göre daha belirgindir. Bu bulgu omental torsiyonu basit omental infarktten ayıran en önemli kriterdir.
Rapor Cumlesi
Omental vasküler pedikülde whirl sign (burgaç işareti) izlenmiş olup omental torsiyon tanısını desteklemektedir.
Arteriyel fazda torsiyone omental segmentte dilate, engorgee omental damarlar izlenir. Normal omental damarlar ince ve zar zor seçilirken, torsiyonda venöz drenaj tıkanıklığı nedeniyle damarlar genişler ve belirgin hale gelir. Arteriyel beslenme devam ederken venöz dönüş engellendiğinden, arteriyel fazda kontrast madde torsiyone segmente girer ancak geri dönüş gecikir → omental kitlede fokal hiperemik kontrastlanma görülebilir. İleri evrelerde arteriyel tıkanma da eklenirse kontrastlanma kaybı (avasküler alan) gelişir — bu nekroz göstergesidir.
Rapor Cumlesi
Torsiyone omental segmentte dilate omental damarlar ve fokal hiperemik kontrastlanma izlenmektedir; venöz konjesyonla uyumludur.
Portal venöz fazda torsiyone omental kitlenin komşuluğundaki peritoneal yüzeylerde reaktif kalınlaşma ve kontrastlanma izlenir. Parietal peritoneum düzgün, ince kontrastlanan çizgi şeklinde görünür. Eşlik eden az miktarda serbest peritoneal sıvı (reaktif asit) sıklıkla mevcuttur — genellikle pelvis veya Morrison poşunda birikir. Peritoneal kalınlaşma inflamatuar sürecin peritoneal yüzeylere yayılmasını gösterir ve peritoneal karsinomatozis ile karıştırılmamalıdır — torsiyonda kalınlaşma fokal ve düzgündür, karsinomatoziste diffüz ve nodülerdir.
Rapor Cumlesi
Torsiyone omental kitleye komşu peritoneal yüzeylerde reaktif kalınlaşma ve az miktarda serbest sıvı izlenmektedir.
B-mod ultrasonografide torsiyone omentum, anterior peritoneal aralıkta komprese olmayan (non-compressible) hiperekoik oval kitle olarak görünür. Kitle genellikle karın duvarı ile çıkan kolon arasında yer alır. İç yapısı homojen veya hafif heterojen olabilir — hemoraji ve nekroz alanları hipoekoik odaklar oluşturabilir. Bası ile ağrı (sonografik Murphy benzeri bulgu) pozitiftir. Serbest sıvı genellikle az miktarda eşlik eder. Ultrasonografi genellikle ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir ancak tanısal doğruluğu BT'den düşüktür — spesifik tanı koymak yerine 'akut apandisit dışı inflamatuar patoloji' olarak rapor edilir ve BT'ye yönlendirilir.
Rapor Cumlesi
Sağ alt kadranda karın duvarı ile kolon arasında __ mm boyutunda, komprese olmayan hiperekoik oval kitle izlenmektedir; omental patoloji (torsiyon/infarkt) ile uyumludur.
Renkli Doppler ultrasonografide torsiyone omental kitlede vaskülarite azalmış veya tamamen kaybolmuş olarak izlenir. Erken evrede (parsiyel torsiyon) periferik vaskülarite korunmuş olabilir ancak merkezde akım kaybı dikkati çeker. İleri evrede (komplet torsiyon) tüm kitlede Doppler sinyali izlenmez — bu bulgu nekroz gelişimini düşündürür. Çevre dokudaki reaktif hiperemi'de artmış vaskülarite görülebilir — bu halo tarzı periferik akım artışı inflamatuar yanıtı temsil eder. Power Doppler renkli Doppler'a göre düşük akım hızlarına daha duyarlıdır ve parsiyel torsiyonda rezidüel akımı göstermede daha yararlıdır.
Rapor Cumlesi
Doppler incelemede omental kitlede vaskülarite izlenmemiş olup torsiyon/nekroz ile uyumludur; çevre dokuda reaktif hiperemi mevcuttur.
T2 ağırlıklı MR görüntülerde torsiyone omentum heterojen sinyal gösteren kitle olarak izlenir. Yağ dokusu bazal olarak T2'de intermediate-hiperintens sinyal gösterirken, ödem alanları belirgin hiperintensite, hemoraji alanları ise evresine göre değişken sinyal ekler. Erken subakut hemoraji (methemoglobin) T2'de hipointens olabilirken, geç subakut hemoraji hiperintens görünür. STIR sekansında yağ baskılanır ve ödem daha belirgin hale gelir — torsiyone omental kitle çevre baskılanmış yağdan net ayrışır. Whirl sign MR'da da aksiyel T2 görüntülerde seçilebilir ancak BT kadar kolay tanınmaz.
Rapor Cumlesi
STIR sekansında anterior peritoneal aralıkta hiperintens sinyal gösteren __ mm kitle izlenmiş olup ödem ve inflamasyon ile uyumludur; omental torsiyon/infarkt düşündürmektedir.
Kriterler
Altta yatan predispozan faktör olmaksızın omentumun spontan torsiyonu. Obezite, erkek cinsiyet ve omental anatomik varyasyonlar (aksesuar omentum, bifid omentum) ile ilişkilidir. Vakaların %60-70'ini oluşturur.
Ayirt Edici Ozellikler
Genellikle sağ tarafta görülür (sağ omentum segmenti daha uzun ve hareketli). Whirl sign daha belirgin olabilir çünkü fiksasyon noktası tekil. BT'de komşu organ patolojisi izlenmez.
Kriterler
Omentumun adezyon, herni, kist, tümör veya cerrahi sonrası fiksasyon noktası etrafında torsiyonu. Altta yatan patoloji torsiyon aksını belirler. Vakaların %30-40'ını oluşturur.
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de torsiyon aksında predispozan lezyon (herni defekti, kistik lezyon, adezyon bandı) identifiye edilebilir. Lokasyon primer formdan farklı olabilir (sol taraf, epigastrik bölge). Tedavide altta yatan neden de ele alınmalıdır.
Kriterler
Uzun süreli torsiyon sonucu tam arteriyel tıkanma, yaygın nekroz ve potansiyel olarak sekonder enfeksiyon/apse gelişimi. Klinik tabloda ateş, lökositoz ve peritoneal irritasyon belirtileri belirgindir.
Ayirt Edici Ozellikler
BT'de kitle içinde gaz kabarcıkları (nekroz/apse), rim kontrastlanma (apse duvarı), daha belirgin peritoneal sıvı ve kalınlaşma. Avasküler alan daha geniş — tüm kitlede kontrastlanma kaybı. Cerrahi rezeksiyon endikasyonu. Gecikmiş tanıda peritonit riski.
Ayirt Edici Ozellik
Omental infarktta whirl sign YOKTUR — bu en önemli ayırt edici bulgudur. İnfarkt daha homojen yağ dansitesinde kitle gösterir, torsiyon daha heterojen ve whirl sign pozitiftir. İnfarkt genellikle segmental olup vasküler pedikül rotasyonu izlenmez.
Ayirt Edici Ozellik
Epiploik apandajit çok daha küçüktür (1-4 cm), oval yağ dansitesinde nodül ve çevresinde hiperdense ring (central dot sign ile) gösterir. Omental torsiyon çok daha büyük kitle (>5 cm) oluşturur ve whirl sign pozitiftir. Epiploik apandajit barsak duvarına yakın/yapışık iken, omental torsiyon barsak duvarından bağımsızdır.
Ayirt Edici Ozellik
Mezenterik pannikülit mezenter kökünde yerleşir (omental torsiyon anteriordu), 'fat ring sign' (korunmuş perinodal yağ halkası) ve 'tumoral pseudocapsule' gösterir. Whirl sign yoktur. Pannikülit kronik seyirlidir, torsiyon akut başlangıçlıdır.
Ayirt Edici Ozellik
Peritoneal karsinomatozis diffüz nodüler omental kalınlaşma (omental cake) gösterir — torsiyon fokal kitledir. Karsinomatoziste asit belirgindir ve bilinen primer malignite öyküsü vardır. Torsiyon akut ağrı ile prezente olur, karsinomatozis sinsi seyirlidir.
Aciliyet
urgentYonetim
conservativeBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralOmental torsiyon genellikle konservatif tedavi ile yönetilir — ağrı kontrolü (NSAİİ) ve klinik takip. Çoğu vaka 1-2 hafta içinde spontan rezolüsyon gösterir. Komplike vakalarda (nekroz, apse, peritonit bulguları) cerrahi rezeksiyon (omentektomi) gerekir — laparoskopik yaklaşım tercih edilir. BT tanısı koymak için yeterlidir; biyopsi gerekmez. Klinik olarak akut apandisiti taklit ettiğinden, preoperatif BT gereksiz cerrahiyi önleyebilir. Konservatif tedavi uygulanan hastalarda 1-2 hafta klinik takip ve semptomların düzelmemesi halinde kontrol BT önerilir.
Omental torsiyon genellikle self-limiting'dir. Tanı gereksiz cerrahiyi önler. Konservatif tedavi (NSAID) çoğu olguda yeterlidir. Nekroz gelişirse cerrahi gerekebilir.