Peritoneal inklüzyon kisti (peritoneal psödokist, benign kistik mezotelyoma), pelvik/abdominal peritoneal yapışıklıklar arasında biriken seröz sıvının oluşturduğu reaktif, non-neoplastik kistik koleksiyondur. Gerçek bir kist değildir — epitelyal kapsülü yoktur, bunun yerine yapışık peritoneal yüzeyler arasına hapsolmuş sıvı olarak tarif edilir. Karakteristik olarak premenopozal kadınlarda (fonksiyonel over = sıvı üretimi) ve abdominal/pelvik cerrahi öyküsü, endometriozis, pelvik inflamatuar hastalık (PID) veya radyoterapi gibi adezyon oluşturan durumlarda görülür. Over genellikle kist içinde 'spider-in-web' (örümcek ağındaki örümcek) görünümünde gömülüdür — bu patognomonik bulgudur. US'de anekoik-hipoekoik sıvı koleksiyonu pelviste peritoneal yüzeylerin şeklini alır (barsak ansları, uterus ve over etrafında kalıplanır). BT'de su dansitesinde koleksiyon izlenir ve adezyon bandları ince septa olarak görülebilir. MR'da T2 hiperintens sıvı koleksiyonu içinde over identifiye edilir. Tedavi semptomatik vakalarda perkütan aspirasyon veya cerrahi eksizyon olup rekürrens oranı yüksektir (%30-50).
Yaş Aralığı
20-55
En Sık Yaş
35
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Nadir Değil
Peritoneal inklüzyon kisti oluşumu iki koşulun birlikte bulunmasını gerektirir: (1) aktif sıvı üreten fonksiyonel over ve (2) peritoneal yapışıklıklar nedeniyle bozulmuş sıvı rezorpsiyonu. Normal koşullarda over foliküler rüptür sırasında az miktarda peritoneal sıvı üretir ve bu sıvı peritoneal mezotel hücreleri tarafından reabsorbe edilir — net denge korunur. Cerrahi, enfeksiyon veya inflamasyon sonucu oluşan peritoneal adezyonlar bu sıvının serbest dolaşımını engeller → sıvı yapışık peritoneal yüzeyler arasında hapsolur → progresif birikir ve kistik koleksiyon oluşturur. Koleksiyon gerçek bir kapsüle sahip değildir — duvarı mezotelyal hücrelerle döşeli yapışık peritoneal yüzeylerdir. Over, sıvı üretmeye devam ettikçe koleksiyon büyür ve over kist içine gömülür → 'spider-in-web' görünümü oluşur. Sıvı içeriği seröz transüdadır — protein konsantrasyonu düşük, hücresel eleman az. Bu nedenle BT'de su dansitesinde (0-15 HU), MR'da T1 hipointens ve T2 belirgin hiperintens sinyal gösterir. Adezyonlar koleksiyon içinde ince septa olarak görünür — bunlar mezenşimal bantlar değil, yapışık peritoneal katlantılardır.
Ultrasonografide peritoneal sıvı koleksiyonu içinde overin ince adezyonlarla askıda, gömülü görünmesi — over 'örümcek', adezyonlar 'ağ', koleksiyon 'ağ aralıkları' gibi görünür. Peritoneal inklüzyon kistinin patognomonik bulgusudur.
B-mod US'de pelvik peritoneal aralıkta anekoik-hipoekoik sıvı koleksiyonu içinde over gömülü olarak izlenir — overin etrafındaki ince adezyonlar 'örümcek ağı' oluşturur ve over bu ağın merkezindeki 'örümcek' gibi görünür. Over normal boyut ve morfolojide olabilir veya fonksiyonel kistler içerebilir. Koleksiyon pelviste organlara kalıplanır — uterusun posterior ve lateral yüzeylerini, Douglas boşluğunu ve overin çevresini sarar. Yuvarlak kistik kitle değil, düzensiz şekilli sıvı koleksiyonudur. İnce septa (adezyonlar) koleksiyon içinde görülebilir ancak kalın septa, solid komponent veya papiller projeksiyon yoktur.
Rapor Cumlesi
Pelviste __ mm boyutunda, organlara kalıplanan anekoik sıvı koleksiyonu izlenmiş olup içerisinde over gömülü şekilde (spider-in-web görünümü) saptanmıştır; peritoneal inklüzyon kisti ile uyumludur.
Renkli Doppler'da koleksiyon içindeki over normal vasküler patern gösterir — arteryel ve venöz akım korunmuştur. Septa ve koleksiyon duvarında vaskülarite izlenmez veya minimal düzeydedir. Bu bulgu peritoneal inklüzyon kistini over kist adenomlarından ve malign lezyonlardan ayırt etmede önemlidir — neoplastik lezyonlarda septa ve solid komponentlerde neovaskülarizasyon (düşük rezistanslı arteryel akım) izlenir.
Rapor Cumlesi
Koleksiyon içindeki over normal vasküler patern göstermekte olup septa ve duvarda anlamlı vaskülarite izlenmemektedir.
Kontrastlı BT'de pelviste su dansitesinde (0-15 HU) düzensiz şekilli koleksiyon izlenir. Koleksiyon pelvik organların (uterus, over, rektosigmoid) konturlarına kalıplanır — yuvarlak kistik lezyon görünümünde değildir. Over koleksiyon içinde kontrastlanan solid yapı olarak identifiye edilir. İnce septa koleksiyon içinde görülebilir ancak kontrastlanma göstermez veya minimal gösterir. Peritoneal yapışıklık bulguları (barsak anslarının angulasyonu, mezenşimal bantlar) eşlik edebilir. Koleksiyon duvarında belirgin kontrastlanma veya duvar kalınlaşması yoktur.
Rapor Cumlesi
Pelviste __ mm boyutunda, organlara kalıplanan su dansitesinde düzensiz koleksiyon izlenmiş olup içerisinde over gömülü olarak saptanmıştır; peritoneal inklüzyon kisti ile uyumludur.
T2 ağırlıklı MR'da pelviste belirgin hiperintens sıvı koleksiyonu izlenir — sinyal yoğunluğu CSF benzeridir. Over koleksiyon içinde intermediate sinyal gösteren yapı olarak tanınır ve ince hipointens septa (adezyonlar) ile çevrelenir. Over folikülleri T2'de hiperintens küçük kistik yapılar olarak görünür — bu bulgu 'spider-in-web' paterninin MR karşılığıdır. Koleksiyon düzensiz şekilli olup pelvik organların konturlarını takip eder.
Rapor Cumlesi
T2'de pelviste belirgin hiperintens düzensiz sıvı koleksiyonu izlenmiş olup koleksiyon içinde normal morfolojide over ve ince adezyonlar saptanmıştır (spider-in-web); peritoneal inklüzyon kisti ile uyumludur.
T1 ağırlıklı MR'da koleksiyon homojen hipointens sinyal gösterir — seröz transüda içerik nedeniyle. Bu bulgu koleksiyonun hemorajik veya proteinöz olmadığını doğrular. Over stroması T1'de intermediate sinyal gösterir ve koleksiyon içinde identifiye edilebilir. Eğer T1'de hiperintens komponent görülürse proteinöz içerik veya hemoraji düşünülmelidir — bu durumda tanı yeniden değerlendirilmelidir.
Rapor Cumlesi
T1'de koleksiyon homojen hipointens sinyal göstermekte olup hemorajik veya proteinöz içerik düşündürmemektedir.
DWI'da koleksiyon difüzyon kısıtlaması göstermez — yüksek b-değerlerinde sinyal düşer ve ADC haritasında yüksek ADC değerleri (>2.0 x 10^-3 mm2/s) izlenir. Bu bulgu koleksiyon içeriğinin serbest su olduğunu doğrular ve apse (difüzyon kısıtlaması gösteren visköz pürülan içerik) ile ayırıcı tanıda kritik rol oynar.
Rapor Cumlesi
Koleksiyon difüzyon kısıtlaması göstermemekte olup seröz içerik ile uyumludur; apse düşündürmemektedir.
Kriterler
Tek veya az sayıda loküle sıvı koleksiyonu, ince septa, komplike bulgu yok. Genellikle <10 cm ve asemptomatik veya hafif pelvik ağrı.
Ayirt Edici Ozellikler
Su dansitesi, homojen, ince septa, over normal morfolojide. Konservatif takip yeterli — çoğu spontan rezolüsyon gösterir.
Kriterler
Büyük koleksiyon (>10 cm), multipl septa, pelvik organları belirgin şekilde deplase eder. Semptomatik — pelvik ağrı, bası semptomları.
Ayirt Edici Ozellikler
Over kistik neoplazm ile karıştırılabilir — ancak düzensiz şekil, organlara kalıplanma ve solid komponent yokluğu ayırt edicidir. Tedavide aspirasyon veya cerrahi gerekebilir.
Kriterler
Önceki aspirasyon veya cerrahi sonrası yeniden oluşan koleksiyon. Rekürrens oranı %30-50. Fonksiyonel over devam ettiği sürece yeni sıvı üretimi sürer.
Ayirt Edici Ozellikler
GnRH agonistleri ile ovülasyon baskılama rekürrens azaltabilir. Definitif tedavide ooferektomi düşünülebilir ancak premenopozal hastada dikkatli risk-fayda analizi gerekir.
Ayirt Edici Ozellik
Seröz kistadenom yuvarlak/oval, ince kapsüllü gerçek kistik lezyondur — peritoneal inklüzyon kisti organlara kalıplanır ve düzensiz şekillidir. Kistadenemde over kist duvarından ayrıdır, inklüzyon kistinde over koleksiyon içinde gömülüdür (spider-in-web).
Ayirt Edici Ozellik
Endometrioma T1'de hiperintens ('shading sign'), T2'de karanlık sinyal gösterir — hemorajik içerik nedeniyle. Peritoneal inklüzyon kisti T1 hipointens, T2 belirgin hiperintens (seröz sıvı). Endometrioma genellikle yuvarlak ve over parankiminden kaynaklanır.
Ayirt Edici Ozellik
Seröz karsinom solid komponent, papiller projeksiyon ve belirgin kontrastlanma gösterir. Peritoneal inklüzyon kistinde solid komponent ve papiller projeksiyon YOKTUR. Karsinom asit ile birliktedir ve peritoneal implantlar eşlik edebilir.
Ayirt Edici Ozellik
Apse DWI'da difüzyon kısıtlaması gösterir (düşük ADC), kalın rim kontrastlanma ve çevre inflamatuar değişiklikler belirgindir. Peritoneal inklüzyon kisti difüzyon kısıtlaması göstermez ve klinik tablo akut değildir.
Aciliyet
routineYonetim
conservativeBiyopsi
Gerekli DegilTakip
6-monthPeritoneal inklüzyon kisti benign, non-neoplastik bir durumdur ve malignite riski taşımaz. Asemptomatik vakalarda tedavi gerekmez — 6-12 ay aralıklarla US takip yeterlidir. Semptomatik vakalarda perkütan aspirasyon ilk tedavi seçeneğidir ancak rekürrens oranı yüksektir (%30-50). Skleroterapi rekürrens oranını azaltabilir. Cerrahi eksizyon refrakter vakalarda uygulanır. GnRH agonistleri ile ovülasyon baskılama sıvı üretimini azaltarak rekürrens oranını düşürebilir. Menopoz sonrası kist genellikle spontan rezolüsyon gösterir. Biyopsi gerekmez.
Peritoneal inklüzyon kisti benign bir lezyondur. Semptomatik hastalarda perkütan drenaj veya cerrahi eksizyon yapılabilir. Nüks sıktır (yapışıklıklar devam ederse). Over maligniteleri ile ayırıcı tanı önemlidir.