Subglottik stenoz, krikoid kıkırdak seviyesinde (vokal kordların hemen altı) havayolunun konsantrik veya asimetrik daralmasıdır. En sık neden uzun süreli endotrakeal intübasyondur (%90) — tüpün krikoid kıkırdağa bası yapması mukozal iskemi, ülserasyon, granülasyon dokusu oluşumu ve nihayetinde fibrozis ile sonuçlanır. Konjenital subglottik stenoz yenidoğanlarda nadir görülür. Otoimmün nedenler arasında GPA (granülomatoz polianjit, eski adıyla Wegener) önemli bir ayırıcı tanıdır. BT'de konsantrik duvar kalınlaşması ve lümen daralması, MR'da T2'de düşük sinyalli fibrotik doku izlenir.
Yaş Aralığı
0-70
En Sık Yaş
40
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Nadir Değil
Akkiz subglottik stenozda endotrakeal tüp, krikoid kıkırdağın en dar bölgesinde (yetişkinlerde subglottik alan 15-20mm çapında) mukozaya sürekli basınç uygular. Bu basınç lokal kapiller perfüzyonu aşarsa (>30 mmHg) iskemik nekroz başlar. Nekrotik mukoza ülsere olur ve çıplak kıkırdak yüzeyine granülasyon dokusu gelişir. Granülasyon dokusu olgunlaştıkça fibrozis ve skar dokusu oluşur — kollajen lifleri konsantrik olarak organize olarak lümeni daraltan fibrotik halka meydana gelir. İleri olgularda kıkırdak da fibrotik süreçten etkilenebilir — kıkırdak rezorpsiyonu veya deformasyonu oluşabilir. Görüntülemede: matur fibrozis düşük su içeriğine sahiptir ve T2'de düşük sinyal gösterir (kollajen kısa T2); BT'de fibrotik doku yumuşak doku dansitesinde konsantrik kalınlaşma olarak izlenir ve minimal kontrastlanma gösterir (düşük vaskülarite). Aktif granülasyon dokusu ise T2'de yüksek sinyal ve belirgin kontrastlanma gösterir — bu ayrım tedavi yanıtını değerlendirmede önemlidir.
Koronal reformatta krikoid seviyede konsantrik lümen daralması — 'kum saati' görünümü. Normal subglottik alan > vokal kordlar arası lümen iken, stenozda subglottik alan en dar bölge olur.
Kontrastlı BT'de krikoid kıkırdak seviyesinde konsantrik yumuşak doku kalınlaşması ve havayolu lümeninin daralması izlenir. Kalınlaşmış duvar düzgün veya düzensiz konturlu olabilir. Stenozun uzunluğu koronal reformatta ölçülebilir (kısa segment vs uzun segment). Kontrastlanma minimal (matur fibrozis) veya belirgin (aktif granülasyon). Cotton-Myer evrelemesi lümen çapı daralma yüzdesine göre yapılır.
Rapor Cumlesi
Krikoid kıkırdak seviyesinde konsantrik yumuşak doku kalınlaşması ve havayolu lümen daralması izlenmektedir. Stenotik segmentin uzunluğu yaklaşık __ mm olup, residüel lümen çapı __ mm'dir (Cotton-Myer Grade __). Kontrastlanma [minimal/belirgin]. Subglottik stenoz ile uyumludur.
MR T2 ağırlıklı sekanslarda subglottik kalınlaşma düşük sinyal gösteriyorsa matur fibrozis (kollajen), yüksek sinyal gösteriyorsa aktif granülasyon dokusu lehine değerlendirilir. STIR sekansında bu ayrım daha belirgindir. Kontrastlı sekanslarda aktif granülasyon belirgin kontrastlanma gösterirken, matur fibrozis minimal kontrastlanır. Bu MR bulguları tedavi stratejisini yönlendirir.
Rapor Cumlesi
MR T2A'da subglottik kalınlaşma [düşük sinyal — matur fibrozis ile uyumlu / yüksek sinyal — aktif granülasyon ile uyumlu] izlenmektedir. Kontrastlı sekanslarda kontrastlanma [minimal/belirgin].
Kontrastsız BT'de krikoid kıkırdağın bütünlüğü değerlendirilir — deformite, rezorpsiyon veya kalsifikasyon varlığı. İleri stenozda krikoid kıkırdak deformasyonu veya inkomplet kıkırdak halkası izlenebilir. Normal krikoid kıkırdak posterior lamina daha kalın, anterior ark daha incedir. Konjenital subglottik stenozda krikoid lümen elliptik yerine yuvarlak olabilir.
Rapor Cumlesi
Krikoid kıkırdak [normal bütünlükte/deformasyonu mevcut/rezorpsiyon alanları izlenmektedir]. Kıkırdak halkası [komplet/inkomplet]. Krikoid lümen şekli [normal elliptik/dairesel].
DWI'da matur fibrotik subglottik stenoz difüzyon kısıtlaması göstermez. Bu, SCC gibi malign subglottik lezyonlardan ayrımda yardımcı ek bulgudur. Aktif granülasyon dokusunda hafif difüzyon kısıtlaması olabilir.
Rapor Cumlesi
DWI'da subglottik lezyonda belirgin difüzyon kısıtlaması izlenmemektedir. Malignite lehine bulgu yoktur.
Koronal BT reformatta stenotik segmentin kraniokaudal uzunluğu, şekli (kum saati/konik/tübüler) ve lokalizasyonu (glottik/subglottik/trakeal) en iyi değerlendirilir. Stenotik segmentin üst ve alt sınırları vokal kord ve karina referans alınarak tanımlanır. Koronal reformat ayrıca glottik ve subglottik lümen çaplarını karşılaştırmayı sağlar — normal subglottik çap glottik çaptan geniş iken, stenozda bu ilişki tersine döner (hourglass görünümü). Stenoz uzunluğu cerrahi yaklaşım seçimini belirler: kısa segment (<1cm) endoskopik tedaviye uygun, uzun segment (>1cm) açık cerrahi gerektirebilir. Virtual bronkoskopi (VB) 3D endoluminal görüntüleme ile stenozun endoskopik görünümünü simüle edebilir.
Rapor Cumlesi
Koronal reformatta subglottik stenotik segment kraniokaudal uzunluğu __ mm olarak ölçülmektedir. Stenoz şekli [hourglass/konik/tübüler]. Residüel lümen çapı __ mm (Cotton-Myer Grade __). Üst sınır vokal kordların __ mm altında, alt sınır [karina/belirli vertebra] düzeyindedir.
Kriterler
Lümen daralması <%50
Ayirt Edici Ozellikler
Konservatif takip. Çoğu asemptomatik.
Kriterler
Lümen daralması %51-70
Ayirt Edici Ozellikler
Endoskopik dilatasyon, lazer veya steroid enjeksiyonu ile tedavi.
Kriterler
Lümen daralması %71-99 (Grade III) veya komplet oklüzyon (Grade IV)
Ayirt Edici Ozellikler
Cerrahi rekonstrüksiyon gerektirir. Laringotrakeal rekonstrüksiyon veya krikotrakeal rezeksiyon.
Ayirt Edici Ozellik
Travmada akut bulgular (fraktür, amfizem, hematom); stenozda kronik fibrotik daralma.
Ayirt Edici Ozellik
Reinke ödemi glottik seviyede (vokal kordlar), stenoz subglottik seviyede (krikoid).
Ayirt Edici Ozellik
Epiglottit supraglottik yapıları tutar, akut; stenoz subglottik, kronik.
Aciliyet
urgentYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
3-monthCotton-Myer derecelendirmesi tedavi kararını belirler. Grade I konservatif, Grade II endoskopik (dilatasyon/lazer/steroid), Grade III-IV cerrahi (laringotrakeal rekonstrüksiyon veya krikotrakeal rezeksiyon). GPA ayırıcı tanısı için c-ANCA testi zorunludur. Aktif granülasyon vs matur fibrozis ayrımı (MR ile) tedavi stratejisini yönlendirir.
Cotton-Myer Grade I (<50% daralma) konservatif takip, Grade II (%51-70) endoskopik dilatasyon/lazer, Grade III (%71-99) ve Grade IV (tam oklüzyon) cerrahi rekonstrüksiyon (laringotrakeal rekonstrüksiyon veya krikotrakeal rezeksiyon) gerektirir. GPA tanısında c-ANCA testi kritiktir.