Plasenta akreta spektrumu (PAS), plasentanın miyometriyuma anormal adezyonu veya invazyonunu tanımlayan bir grup patolojidir. Üç derecesi vardır: akreta (desidua bazalis eksik, villüsler miyometriyum yüzeyine yapışık), inkreta (villüsler miyometriyuma invaze), perkreta (villüsler serozaya ve komşu organlara — özellikle mesaneye — ulaşır). İnsidansı artan sezaryen oranlarıyla paralel olarak artmaktadır (güncel tahmin ~1/533 doğum). En önemli risk faktörü plasenta previa + önceki sezaryen kombinasyonudur. Prenatal tanı masif obstetrik hemorajiyi önlemede kritiktir — multidisipliner cerrahi planlama mortaliteyi %40'tan <%5'e düşürür. Ultrasonografi birincil tanı aracıdır; MR tamamlayıcı olarak kullanılır, özellikle posterior plasenta ve invazyon derinliği değerlendirmesinde.
Yaş Aralığı
20-45
En Sık Yaş
35
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Nadir
PAS'ın temel mekanizması desidua bazalis tabakasının eksik veya defektif olmasıdır. Normal gebelikte desidua bazalis, trofoblastik invazyonun miyometriyuma ulaşmasını engelleyen doğal bir bariyer oluşturur. Önceki sezaryen skarı, küretaj veya uterus cerrahisi gibi travmalar bu desidual tabakayı hasar bırakır → skardaki fibrozis ve yetersiz desidüalizasyon trofoblastların miyometriyuma doğrudan temas etmesine olanak tanır → anormal invazyon. Ultrasonografide bu invazyon, miyometriyal incelme, plasental lakünler (intervillöz boşluklardaki genişlemiş vasküler alanlar) ve retroplasental 'clear space' kaybı olarak yansır. Lakünler türbülan kan akışı içerir — Doppler'de yüksek hızlı jet akımları gösterir. MR'da, invazif trofoblastik doku miyometriyum içinde T2 hipointens bantlar oluşturur — bu bantlar fibrozis, hemosiderin ve desmoplastik reaksiyon karışımını temsil eder. Perkretada, trofoblastik doku serozayı aşarak mesane duvarına ulaşır → uterin-vezikal yüzeyde neovaskülarizasyon ve kontrastlanma artışı görülür.
Plasenta içinde çoklu düzensiz vasküler lakünler ('İsviçre peyniri') ile retroplasental clear space kaybının birlikteliği — PAS tanısının en güvenilir ultrasonografik bulgu kombinasyonudur. Lakünlerde Doppler'de türbülan akım saptanması tanısal değeri artırır.
Plasenta içinde düzensiz, çoklu vasküler boşluklar (lakünler) izlenir — 'İsviçre peyniri' veya 'moth-eaten' görünümü oluşturur. Lakünler intervillöz boşluklardaki anormal genişlemiş vasküler alanlardır. Sayıları arttıkça akreta olasılığı artar. Birinci trimesterde bile saptanabilir ancak en güvenilir değerlendirme ikinci-üçüncü trimesterdedir.
Rapor Cumlesi
Plasenta içinde çoklu, düzensiz vasküler lakünler izlenmekte olup 'İsviçre peyniri' görünümü plasenta akreta spektrumu ile uyumludur.
Normal gebelikte plasenta ile miyometriyum arasında hipoekoik retroplasental 'clear space' (desidual zon ve dilate miyometriyal venler) izlenir. PAS'ta bu alan kaybolur — plasenta doğrudan miyometriyuma yapışıktır. Özellikle mesane-uterin arayüz bölgesinde bu kaybın saptanması akreta tanısı için yüksek duyarlılığa sahiptir. Ancak normal gebeliklerde de %50'ye kadar olguda clear space net seçilemeyebilir — bu nedenle tek başına tanısal değildir.
Rapor Cumlesi
Alt uterin segmentte retroplasental 'clear space' izlenmemekte olup plasenta akreta spektrumu açısından şüphelidir.
Renkli Doppler'de lakünler içinde yüksek hızlı, türbülan akım izlenir — renkli Doppler'de mozaik patern (color aliasing). Lakünler arasında vasküler köprüler, miyometriyumu geçen damarlar ve servikse uzanan anormal vaskülarite görülebilir. Pulse-wave Doppler'de düşük dirençli, yüksek hızlı arteriyel akım saptanır. Bu bulgular akreta tanısının sensitivitesini artırır.
Rapor Cumlesi
Renkli Doppler incelemede plasental lakünler içinde yüksek hızlı, türbülan akım (mozaik patern) izlenmekte olup plasenta akreta spektrumu ile uyumludur.
T2 ağırlıklı MR görüntülerde plasenta içinde düzensiz hipointens bantlar izlenir. Bu bantlar invazif trofoblastik dokunun miyometriyumda oluşturduğu fibrozis, hemosiderin birikimi ve desmoplastik reaksiyonu temsil eder. Bantların kalınlığı ve yaygınlığı invazyon derinliği ile koreledir. Ayrıca miyometriyal incelme ve fokal miyometriyal kayıp T2 sekanslarında net değerlendirilir.
Rapor Cumlesi
T2 ağırlıklı MR görüntülerde plasenta içinde düzensiz hipointens bantlar izlenmekte olup plasenta akreta spektrumu ile uyumlu invazif trofoblastik dokuyu düşündürmektedir.
T2 ağırlıklı MR'da miyometriyumun plasenta-mesane arayüzünde ileri derecede inceldiği (<1 mm) veya fokal olarak kaybolduğu izlenir. Normal miyometriyum T2'de orta sinyal intensitesinde, üç tabakalı yapıda görülür. PAS'ta invazif trofoblastik doku miyometriyumu erode eder → fokal inkontinüite. Perkretada miyometriyum tamamen kaybolmuştur ve trofoblastik doku serozayı geçerek mesane duvarına ulaşır — uterin kontur bozulur ve mesanede fokal bulging izlenir.
Rapor Cumlesi
Plasenta-mesane arayüzünde miyometriyal incelme/fokal kayıp izlenmekte olup plasenta akreta spektrumunun invazif formunu (inkreta/perkreta) düşündürmektedir.
Kontrastlı MR'da uterin-vezikal arayüzde belirgin vasküler yapılar ve erken kontrastlanma izlenir — neovaskülarizasyonu temsil eder. Bu bulgu özellikle perkretada görülür ve cerrahi planlama için kritiktir. Mesane duvarında fokal kontrastlanma, serozal invazyon kanıtıdır. Dinamik kontrastlı sekanslarda erken arteriyel kontrastlanma şüpheli alanları vurgular.
Rapor Cumlesi
Kontrastlı MR'da uterin-vezikal arayüzde neovaskülarizasyon ve erken kontrastlanma izlenmekte olup perkreta ile uyumludur.
Kriterler
Villüsler miyometriyum yüzeyine yapışık ancak invaze değil — desidua bazalis eksik
Ayirt Edici Ozellikler
En sık form (%75-80), miyometriyal kalınlık korunmuş ancak incelmiş, clear space kaybı, cerrahi sırasında plasenta ayrılmaz
Kriterler
Villüsler miyometriyum içine invaze ancak serozaya ulaşmamış
Ayirt Edici Ozellikler
Miyometriyal incelme belirgin, T2 hipointens bantlar, fokal miyometriyal kayıp, cerrahi komplikasyon riski yüksek
Kriterler
Villüsler serozayı geçerek komşu organlara (mesane, barsak, parametrium) invaze
Ayirt Edici Ozellikler
Miyometriyum tamamen kayıp, mesanede bulging, uterin-vezikal neovaskülarizasyon, MR'da mesane duvarında kontrastlanma, en yüksek mortalite riski, histerektomi sıklıkla gerekli
Ayirt Edici Ozellik
İzole previada miyometriyal kalınlık korunmuş ve lakünler yoktur; PAS'ta lakünler + clear space kaybı + miyometriyal incelme vardır
Ayirt Edici Ozellik
Ablasyonda retroplasental hematom ile plasenta ayrılmıştır; PAS'ta plasenta miyometriyuma invaze olup ayrılamaz
Ayirt Edici Ozellik
Retansiyonda doğum sonrası endometriyal kalınlaşma ve vaskülarite vardır; PAS prenatal tanı alır ve cerrahi planlama gerektirir
Aciliyet
emergentYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralPAS masif obstetrik hemorajinin en önemli nedenlerinden biridir — prenatal tanı hayat kurtarıcıdır. Multidisipliner ekip (maternal-fetal tıp, girişimsel radyoloji, anestezi, üroloji, neonatoloji) ile planlı sezaryen histerektomi (34-36. hafta) standart yaklaşımdır. İntraoperatif balon oklüzyon veya embolizasyon kanamayı azaltabilir. Konservatif yönetim (plasenta yerinde bırakılarak metotrexat tedavisi) seçilmiş olgularda denenmektedir ancak enfeksiyon ve gecikmiş kanama riski taşır.
PAS hayatı tehdit eden obstetrik acildir. Masif kanama riski nedeniyle multidisipliner planlama zorunludur. Perkretada sezaryen histerektomi sıklıkla gerekir. Önceden tanı doğum sonuçlarını dramatik olarak iyileştirir. Tanı sonrası tersiyer merkeze sevk, kan bankası hazırlığı ve deneyimli ekip planlaması kritiktir.