Retansiyon (retained products of conception — RPOC), doğum veya düşük sonrası uterin kavitede plasental/desidual/trofoblastik doku kalıntılarının kalmasıdır. Postpartum kanamanın önemli nedenlerinden biridir (~%1-6 doğum) ve gecikmiş postpartum kanamanın en sık sebebidir. US'de endometriyal kalınlaşma (>10 mm), heterojen endometriyal kitle ve renkli Doppler'de artmış vaskülarite izlenir. Vaskülarite varlığı/yokluğu tanıda ve tedavi planlamasında kritik öneme sahiptir — hipervasküler RPOC canlı trofoblastik doku içerdiğinden küretaj sırasında masif kanama riski taşır ve embolizasyon öncesi düşünülmelidir. Avasküler RPOC ise nekrotik doku veya kan pıhtısı olup konservatif izlem veya güvenli küretaj ile tedavi edilebilir. Klinik prezentasyon devam eden vajinal kanama, ateş, kötü kokulu akıntı ve β-hCG'nin beklenen düşüşü göstermemesidir.
Yaş Aralığı
18-45
En Sık Yaş
30
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Nadir Değil
RPOC, doğum veya düşük sonrası trofoblastik doku veya plasenta kotiledonlarının kavitede kalmasıyla oluşur — normal doğumda plasenta tamamen ayrılır ve ekspüle edilir, ancak anormal plasental adezyonlar, inkomplet küretaj veya hızlı/travmatik doğum retansiyona yol açabilir. Retine doku uterin involüsyonu (postpartum kasılma ile uterusun normal boyutuna dönmesi) engelleyerek miyometriyal damarların açık kalmasına neden olur → spiral arterlerden aktif kanama devam eder. Trofoblastik doku canlı kaldığında spiral arterlerdeki gebelik-indüklü vasküler remodeling korunur — düz kas tabakası elimine edilmiş damarlar düşük rezistanslı, yüksek kapasiteli kanal olarak kalır → Doppler'de artmış vaskülarite ve düşük dirençli arteriyel akım (RI <0.5) izlenir. Bu vaskülarite canlı trofoblastın dolaylı göstergesidir ve küretaj sırasında masif kanama riskini belirler. Nekrotize veya devaskülarize RPOC'da trofoblastik doku ölmüştür → vasküler yapılar trombotik oklüzyona uğrar → Doppler'de vaskülarite yoktur → kanama riski düşüktür. Uzun süreli retansiyon endometrit (bakteri kolonizasyonu), piyometra (kavitede pürülan koleksiyon) ve sepsis'e yol açabilir. US'de retine dokunun ekojenitesi bileşimine göre değişir: canlı trofoblast → ekojenik kitle (hücresel yoğunluk yüksek), nekrotize doku → heterojen/hipoekoik (koagülasyon nekrozu + lizis), kan pıhtısı → değişken ekojenite (hematom evrimine bağlı — akut ekojenik, kronik hipoekoik). Nadir ama ciddi komplikasyon olan uterin arter psödoanevrizması, trofoblastik invazyonun arteriyel duvarı zayıflatmasıyla gelişebilir → pulsatil, yuvarlak, türbülan akım gösteren vasküler yapı.
Postpartum/post-abort uterusta endometriyal kavitede ekojenik kitle + Doppler'de artmış vaskülarite ve düşük RI (<0.5) — vaskülarize RPOC'un patognomonik bulgusu. Küretaj öncesi uterin arter embolizasyonu değerlendirilmelidir.
Postpartum/post-abort uterusta TVUS'de endometriyal kalınlık >10 mm (anteroposterior çap) veya kavite içinde heterojen ekojenik kitle izlenir. Normal postpartum endometriyum <10 mm'dir ve homojendir — bu eşiğin üzerindeki kalınlaşma RPOC şüphesini uyandırır. RPOC'da ekojenik kitle genellikle desidual-trofoblastik kalıntıları temsil eder ve kavite duvarıyla geniş temas yüzeyi gösterir. Kitle hipoekoik, ekojenik veya mikst olabilir — hücresel içeriğe ve nekroz derecesine bağlı. İntrauterin gaz kabarcıkları (dirty shadowing) enfeksiyon komplikasyonunu düşündürür.
Rapor Cumlesi
Postpartum uterusta endometriyal kavitede __ mm kalınlığında heterojen ekojenik kitle izlenmekte olup RPOC ile uyumludur.
Renkli Doppler'de endometriyal kitle içinde ve çevresinde artmış vaskülarite izlenir — düşük rezistanslı arteriyel akım (RI <0.5) canlı trofoblastik dokunun gebelik-indüklü vasküler remodellingi koruduğunu gösterir. Vaskülarite derecesi hafiften yoğun (ring-of-fire benzeri patern) olana kadar değişir. Vaskülarite varlığı küretaj sırasında masif kanama riskini belirler ve uterin arter embolizasyonu öncesi değerlendirilmesini gerektirir. Vaskülarite yoksa kan pıhtısı veya nekrotik doku düşünülür — bu ayrım tedavi planlamasının temelidir.
Rapor Cumlesi
Renkli Doppler'de endometriyal kitle içinde artmış vaskülarite ve düşük rezistanslı arteriyel akım (RI: __) izlenmekte olup vaskülarize RPOC ile uyumludur — küretaj öncesi embolizasyon değerlendirilmelidir.
Kontrastlı BT'de endometriyal kavitede arteriyel fazda kontrastlanan kitle izlenebilir — genellikle acil kanama değerlendirmesinde veya girişimsel planlama için kullanılır. Arteriyel fazda yoğun kontrastlanma canlı trofoblastik dokuyu gösterir. Gecikmiş fazda devam eden kontrastlanma vasküler remodeling kanıtıdır. Uterin arter psödoanevrizma komplikasyonu BT'de fokal, yuvarlak, yoğun kontrastlanan vasküler yapı olarak saptanır. Hemoperitoneum ve pelvik serbest sıvı değerlendirilir.
Rapor Cumlesi
Kontrastlı BT'de endometriyal kavitede kontrastlanan kitle izlenmekte olup vaskülarize RPOC ile uyumludur; psödoanevrizma ve aktif kanama açısından değerlendirilmiştir.
T2 ağırlıklı MR'da endometriyal kavitede heterojen sinyal intensiteli kitle izlenir. Canlı trofoblast yüksek hücresel su içeriği ve vasküler boşluklar nedeniyle yüksek T2 sinyal gösterir; nekrotik doku protein denatürasyonu ve koagülasyon nekrozu nedeniyle düşük-orta sinyal verir. T1 ağırlıklı sekanslarda kan ürünleri değerlendirilir — subakut kanama methemoglobin nedeniyle T1 hiperintens. Kontrastlı MR'da (gadolinium) vaskülarize RPOC yoğun kontrastlanırken nekrotik RPOC kontrastlanmaz — bu ayrım US Doppler ile koreledir. DWI sekanslarda canlı trofoblast difüzyon kısıtlaması gösterebilir — yüksek hücresel yoğunluk. MR, miyometriyum invazyonunu, kavite ile miyometriyum arasındaki sınırı ve komplikasyonları değerlendirmede US'ye üstündür.
Rapor Cumlesi
MR'da endometriyal kavitede heterojen sinyal intensiteli kitle izlenmekte olup kontrastlı MR'da ___ (kontrastlanma var/yok) — RPOC ile uyumludur.
Kavitede sıvı (endometriyal sıvı/kan) ve nadiren gaz izlenebilir. Gaz varlığı enfeksiyon komplikasyonunu (endometrit/piyometra) kuvvetle düşündürür — US'de 'dirty shadowing' (kirli gölgeleme) olarak görülür. Sıvı anekoik arka plan oluşturarak retine materyalin konturunu belirginleştirir ve solid-sıvı ayrımını kolaylaştırır. Hemorajik sıvı internal ekolar ve sedimentasyon gösterebilir.
Rapor Cumlesi
Kavitede sıvı izlenmekte olup gaz ___ (var/yok) — RPOC ve enfeksiyon komplikasyonu açısından değerlendirilmiştir.
Nadir ancak ciddi komplikasyon olan uterin arter psödoanevrizması renkli Doppler'de karakteristik 'yin-yang' paterni (lümen içinde bidireksiyonel türbülan akım — kırmızı ve mavi mozaik) ile tanınır. Psödoanevrizma trofoblastik invazyonun arteriyel duvarı zayıflatmasıyla oluşur ve küretaj sırasında katastrofik kanama riski taşır. Pulse-wave Doppler'de 'to-and-fro' akım paterni izlenir.
Rapor Cumlesi
Renkli Doppler'de miyometriyum/kavite düzeyinde fokal vasküler yapı izlenmekte olup yin-yang paterni ve to-and-fro akım ile psödoanevrizma ile uyumludur.
Kriterler
Doppler'de artmış vaskülarite, RI <0.5, canlı trofoblastik doku içerir
Ayirt Edici Ozellikler
Küretaj sırasında masif kanama riski yüksek, uterin arter embolizasyonu öncesi değerlendirilmeli, histeroskopik rezeksiyon alternatif, β-hCG genellikle persistan yüksek
Kriterler
Doppler'de vaskülarite yok, nekrotik trofoblast veya organize kan pıhtısı
Ayirt Edici Ozellikler
Konservatif izlem mümkün (spontan ekspülsiyon beklenebilir), güvenli küretaj yapılabilir (düşük kanama riski), misoprostol ile medikal tedavi denenebilir
Kriterler
Ateş, kötü kokulu akıntı, kavitede gaz (dirty shadowing), lökositoz
Ayirt Edici Ozellikler
Acil antibiyotik tedavisi + kontrollü küretaj (sepsis riski), vital bulgular yakın takip, multidisipliner yönetim
Ayirt Edici Ozellik
PAS prenatal dönemde tanı alır ve miyometriyal invazyon gösterir (junctional zone bozulmuş, lakünler); RPOC postpartum dönemde kavitede retine doku olup miyometriyal invazyon tipik olarak yoktur — zamanlama ve invazyon derecesi farkı
Ayirt Edici Ozellik
Mol gebelikte kavitede snowstorm/kar fırtınası paterni + çok yüksek β-hCG (>100.000); RPOC'da postpartum dönemde fokal endometriyal kitle + β-hCG düşüş trendinde veya düşmüyor — patern ve β-hCG düzeyi farkı
Ayirt Edici Ozellik
Endometriyal karsinom postmenopozal dönemde görülür ve vaskülarite daha düşük RI göstermez; RPOC obstetrik kontekstte (postpartum/post-abort) görülür ve klinik öykü (gebelik/doğum) ile ayrılır
Aciliyet
urgentYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralRPOC tedavisi vaskülarite durumuna göre planlanır — Doppler değerlendirmesi tedavi stratejisini belirler. Avasküler RPOC: konservatif izlem (spontan ekspülsiyon bekleme — hafif kanama ve stabil klinik durumda), misoprostol ile medikal tedavi (uterin kontraksiyon indüksiyonu), veya güvenli küretaj (düşük kanama riski). Vaskülarize RPOC (RI <0.5): uterin arter embolizasyonu → güvenli küretaj (kanama kontrolü sağlandıktan sonra), histeroskopik rezeksiyon (direkt görüntüleme altında selektif çıkarma — fertilite koruyucu, en az invaziv yaklaşım), veya yüksek riskli küretaj (embolizasyon yapılamıyorsa — kan ürünleri hazır, anestezi altında). Psödoanevrizma saptandığında küretaj KESİNLİKLE kontrendikedir — önce embolizasyon ile psödoanevrizma kapatılmalıdır. Enfekte RPOC: geniş spektrum antibiyotik tedavisi + kontrollü küretaj (sepsis riski), vital bulgular yakın monitörizasyon. Oksitosik ilaçlar (oksitosin, metilergonovin) uterin kontraksiyon ile kanama kontrolüne yardımcı olabilir. β-hCG takibi tüm tedavi modalitelerinde zorunludur — haftalık ölçümlerle negatifleşme izlenir. Persistan β-hCG yüksekliği (düşmüyor veya artıyor) retine canlı trofoblast veya gestasyonel trofoblastik hastalığı düşündürür — ek değerlendirme gerektirir.
RPOC postpartum ve post-abortum kanamanın önemli bir nedenidir. Vaskülarize RPOC'da küretaj öncesi uterin arter embolizasyonu kanamayı azaltabilir. Tanı: US + Doppler + β-hCG kombinasyonu. Tedavi: şiddetli veya persistan kanamada küretaj (US kılavuzluğunda önerilir), stabil olgularda konservatif yönetim denenebilir. Komplikasyonlar: endometrit, sepsis, DIC, Asherman sendromu (tekrarlayan küretajlarda).