Servikal ektopik gebelik, blastokistin endoservikal kanalda internal os'un altına implante olmasıdır. Tüm ektopik gebeliklerin <%1'ini oluşturan nadir ancak potansiyel olarak hayatı tehdit eden bir durumdur. IVF, önceki küretaj, sezaryen ve Asherman sendromu risk faktörleridir. Endoservikal kanaldaki implantasyon, servikal stromanın kas dokusundan yoksun fibröz yapısı nedeniyle yetersiz desidual reaksiyon oluşturarak kontrolsüz trofoblastik invazyona zemin hazırlar. US'de gestasyonel kese internal os'un altında serviks içinde izlenir — uterus kum saati şeklinde görünebilir ve serviks 'barrel' (varil) şeklinde genişlemiş olabilir. Sliding sign negatiftir, bu bulgu düşük materyalinden ayırt etmede kritik tanısal değere sahiptir. Renkli Doppler'de peritrofoblastik vaskülarite izlenerek implantasyon doğrulanır.
Yaş Aralığı
18-45
En Sık Yaş
33
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Servikal ektopik gebelikte blastokist endoservikal kanal epitelinde implante olur ve trofoblastik villüsler servikal stromaya invaze olur. Servikal stroma kas dokusundan yoksun olduğundan ve ağırlıklı olarak kollajen fibrillerden oluşan fibröz dokudan meydana geldiğinden, myometriyal desidual reaksiyonda olduğu gibi yeterli bir bariyel oluşturamaz — bu nedenle trofoblastik invazyon kontrolsüz ilerleyebilir ve servikal damarları aşındırarak masif kanamaya yol açabilir. Ancak servikal vaskülarite uterin vaskülariteye göre daha sınırlı olduğundan gebeliğin büyümesi de sınırlıdır ve nadiren ileri haftalara ulaşır. Serviks genişledikçe lezyon barrel (varil) şeklini alır ve internal os açıktır — kan serviksten dışarı drene olabilir, bu durum erken semptom oluşturur. Ultrasonografik olarak boş uterus fundus ve genişlemiş serviks kombinasyonu kum saati (hourglass) bulgusunu oluşturur. Sliding sign testi fizyopatolojik ayrımın temelini oluşturur: implante ektopik kese trofoblastik villuslar aracılığıyla servikal stromaya yapışıktır ve prob basısıyla yer değiştirmez; düşük materyali ise serbest olduğundan kanal içinde kayar. Peritrofoblastik vaskülarite, trofoblastik invazyonun spiral arterleri remodele etmesinden kaynaklanır ve Doppler'de düşük rezistanslı arteriyel akım olarak yansır — bu bulgu düşük materyalinden (vaskülarite yok) ayırt etmede ikinci kritik parametredir.
Boş uterus fundus + internal os altında genişlemiş serviks içinde implante gestasyonel kese + prob basısıyla kaymayan kese — servikal ektopik gebeliğin karakteristik ultrasonografik bulgu kombinasyonu. Peritrofoblastik vaskülarite tanıyı güçlendirir.
TVUS'de gestasyonel kese internal os'un altında endoservikal kanalda izlenir. Kese genellikle düzenli konturlu ve desidual reaksiyon halkasıyla çevrilidir. Uterus kavitesi boştur — fundal endometriyum desidual reaksiyonla kalınlaşmış olabilir ancak gestasyonel kese içermez. Serviks genişlemiş olup kese çevresinde servikal stroma ince bir örtü oluşturur. Kesenin boyutu gestasyonel yaşla orantılıdır ve yolk sac veya fetal pol içerebilir.
Rapor Cumlesi
TVUS'de internal os'un altında serviks içinde __ mm çaplı gestasyonel kese izlenmekte olup servikal ektopik gebelik ile uyumludur; uterus kavitesi boştur.
Sagittal US'de uterus kum saati şeklinde görülür: fundal uterus normal boyutta (boş kavite) iken serviks gestasyonel kese nedeniyle belirgin genişlemiştir. Bu kontrast servikal ektopik gebeliğin karakteristik bulgusudur. Fundusun normal miyometriyal kalınlığı korunurken, servikal bölge kese tarafından gerilmiştir. Kum saati görünümü en iyi midline sagittal kesitlerde değerlendirilir ve tüm uterus yapısını tek görüntüde gösterir.
Rapor Cumlesi
Sagittal US'de uterus kum saati görünümündedir — boş fundus ve gestasyonel kese nedeniyle genişlemiş serviks izlenmektedir.
Renkli Doppler'de servikal kese çevresinde belirgin peritrofoblastik vaskülarite izlenir — trofoblastik implantasyonun kanıtı. Bu vaskülarite düşük rezistanslı arteriyel akım paterni gösterir (RI tipik olarak <0.5). Trofoblastik damar ağı kese çevresinde 360 derece sirküler dağılım gösterebilir. Bu bulgu düşük materyalinden ayırt etmede kritiktir: düşük materyali servikal kanalda geçici olarak bulunur ve vasküler bağlantı olmadığından Doppler sinyali vermez; implante ektopik kese ise spiral arterleri remodele etmiştir ve yoğun vaskülarite gösterir.
Rapor Cumlesi
Renkli Doppler'de servikal kese çevresinde peritrofoblastik vaskülarite ve düşük rezistanslı arteriyel akım izlenmekte olup servikal ektopik gebelik ile uyumludur.
T2 ağırlıklı MR'da serviks içinde yüksek sinyal intensiteli gestasyonel kese izlenir. Servikal stroma düşük T2 sinyalli fibröz doku olarak kese ile yüksek kontrast oluşturur. Internal os seviyesi ve kesenin kaviteye göre pozisyonu sagittal ve koronal düzlemlerde net değerlendirilir. Desidual reaksiyon halkası intermediate sinyal gösterebilir. T1 ağırlıklı sekanslarda kanama alanları hiperintens görülebilir — aktif kanama komplikasyonunu gösterir.
Rapor Cumlesi
T2 ağırlıklı MR'da serviks içinde yüksek sinyal intensiteli gestasyonel kese izlenmekte olup internal os'un altında lokalize — servikal ektopik gebelik ile uyumludur.
Prob ile servikse hafif basınç uygulandığında gestasyonel kese pozisyonunu korur ve kaymaz (negatif sliding sign). Kese trofoblastik villuslar aracılığıyla servikal stromaya yapışık olduğundan mekanik olarak sabittir. Düşük materyali ise servikal kanal içinde serbest olduğundan basınçla kayar (pozitif sliding sign). Bu ayrım servikal ektopik ile düşük in-transit ayrımında kullanılır ve real-time US altında birkaç saniyede uygulanabilir. Test birden fazla kez tekrarlanarak doğrulanmalıdır.
Rapor Cumlesi
Prob basısı ile servikal kese kaymamakta olup negatif sliding sign — implante servikal ektopik gebelik lehine bulgudur.
BT genellikle komplikasyon değerlendirmesinde kullanılır — masif kanama, hemoperitoneum veya girişimsel planlama durumunda. Kontrastlı BT'de servikal bölgede hipervasküler kitle ve pelvik serbest sıvı değerlendirilir. Uterin arter embolizasyonu planlamasında arteriyel faz vasküler anatomiyi gösterir — besleyici damarlar, bilateral uterin arterlerin seyri ve servikal dallanma paterni tanımlanır.
Rapor Cumlesi
Kontrastlı BT'de servikal bölgede hipervasküler kitle izlenmekte olup pelvik serbest sıvı eşlik etmektedir — kanama komplikasyonu açısından değerlendirilmelidir.
Internal os kapalıdır ve üzerinde gestasyonel kese geçişi yoktur — bu bulgu servikal ektopik ile düşük sürecinde servikse inen alt uterin segment gebeliğini ayırt etmeye yardımcı olur. Boş fundus izlenmesi uterus kavitesinde intrauterin gebelik olmadığını doğrular. Endometriyum desidual reaksiyonla kalınlaşmış olabilir ancak kese veya trofoblastik doku içermez.
Rapor Cumlesi
Internal os kapalı olup uterus fundus boştur — servikal lokalizasyon doğrulanmaktadır.
Kriterler
<8 hafta gestasyonel yaş, kese küçük (<20 mm), serviks minimal genişlemiş, β-hCG genellikle <10.000 mIU/mL
Ayirt Edici Ozellikler
Medikal tedavi (MTX) şansı yüksek — tek veya çoklu doz MTX, lokal KCl enjeksiyonu seçenekleri, konservatif yaklaşım mümkün, fertilite koruma olasılığı en yüksek
Kriterler
>8 hafta gestasyonel yaş, barrel serviks belirgin, aktif kanama olabilir, β-hCG genellikle >10.000 mIU/mL, fetal kardiyak aktivite olabilir
Ayirt Edici Ozellikler
Cerrahi veya girişimsel tedavi gerekli — uterin arter embolizasyonu + küretaj (kanama kontrolü), servikal balon tamponad, nadiren histerektomi (son çare), MTX başarı şansı düşük
Kriterler
Fetal kardiyak aktivite mevcut, genellikle >6 hafta
Ayirt Edici Ozellikler
Acil müdahale öncelikli — büyüme devam eder, rüptür ve masif kanama riski progresif artar, MTX + lokal KCl veya cerrahi
Ayirt Edici Ozellik
Tubal ektopikde kese adneksiyel bölgededir ve serviks normaldir; servikal ektopikde kese serviks içindedir ve adneksiyel bölge normaldir — lokalizasyon farkı TVUS ile net gösterilir
Ayirt Edici Ozellik
Sezaryen skar ektopikde kese anterior alt segment skar bölgesinde izlenir ve miyometriyum ile ilişkilidir; servikal ektopikde kese endoservikal kanaldadır ve os'un altındadır — skar öyküsü ve kesenin miyometriyum vs servikal stroma ilişkisi ayırt edicidir
Ayirt Edici Ozellik
İnterstisyel ektopikde kese kornual miyometriyum içindedir ve eksentrik lokalizasyon gösterir (interstitial line sign pozitif); servikal ektopikde kese serviks içindedir ve midline lokalizasyon gösterir
Ayirt Edici Ozellik
Gestasyonel trofoblastik hastalıkta 'snowstorm' paterni ve çok yüksek β-hCG (>100.000) izlenir; servikal ektopikde normal gestasyonel kese yapısı ve orantılı β-hCG bulunur
Aciliyet
emergentYonetim
interventionalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralServikal ektopik gebelik kontrolsüz kanama riski nedeniyle acil müdahale gerektirir — servikal stromanın fibröz yapısı hemostaz kapasitesini sınırlar. Tedavi seçenekleri gestasyonel yaş, β-hCG düzeyi ve fetal kardiyak aktivite varlığına göre belirlenir. Erken evre (<8 hafta, β-hCG <10.000, FKA yok): MTX (tek veya çoklu doz, sistemik veya lokal), US-kılavuzlu lokal KCl enjeksiyonu. İleri evre veya başarısız medikal tedavi: uterin arter embolizasyonu + küretaj (kanama kontrolünü sağlayarak güvenli küretaj), servikal balon tamponad (Foley kateter ile servikal kanama tamponadı), histeroskopik rezeksiyon. Histerektomi son çare olarak uygulanır — fertilite koruyucu yaklaşım her zaman öncelikli olmalıdır. β-hCG takibi tedavi sonrası zorunludur — negatifleşene kadar haftalık izlem. Persistan β-hCG artışı rezidüel trofoblastik dokuyu düşündürür ve ek tedavi gerektirir.
Servikal ektopik gebelik nadir ama tehlikelidir — serviksin kontraktil kapasitesinin olmaması nedeniyle kanama kontrolü zordur. Tedavi seçenekleri: metotreksat (erken, küçük, stabil), uterin arter embolizasyonu + küretaj, veya histerektomi (masif kanama durumunda). Serviks koruyucu yaklaşımlar fertilitenin korunması için tercih edilir.