Tubal ektopik gebelik, fertilize ovumun fallop tüpünde implante olmasıdır ve tüm ektopik gebeliklerin ~%95'ini oluşturur. İnsidansı ~1-2/100 gebeliktir. En sık ampuller bölgede (%70), ardından istmik (%12), fimbrial (%11) ve interstisyel (%2-4) bölgelerde görülür. Risk faktörleri: önceki PID, tubal cerrahi, IUD, endometriozis, IVF, sigara. US'de boş uterus + adneksiyel halka (ring sign/tubal ring) + serbest pelvik sıvı triadı klasiktir. Rüptür hayatı tehdit eden hemoperitoneumla sonuçlanabilir — acil cerrahi gerektirir. β-hCG diskriminatuar zon (1500-2000 mIU/mL TVUS) üzerinde intrauterin gebelik görülmemesi ektopik gebeliği düşündürür. Erken tanı mortaliteyi belirgin olarak azaltır.
Yaş Aralığı
18-45
En Sık Yaş
30
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Nadir Değil
Tubal ektopik gebelik, blastokistin fallop tüpü mukozasında implante olmasıyla başlar. Normalde blastokist tüp boyunca uterus kavitesine taşınır; ancak tubal hasar (PID, endometriozis, cerrahi), motilite bozuklukları (silier disfonksiyon, sigara) veya anatomik anomaliler transportu engeller → tubal implantasyon. Trofoblastik invazyon tüp duvarına penetre eder ancak tüp duvarı uterus miyometriyumuna göre çok ince olduğundan (2-4 mm vs 15-20 mm) yeterli desidual reaksiyon oluşamaz. İmplantasyon bölgesinde neovaskülarizasyon gelişir ve Doppler'de 'ring-of-fire' paternini oluşturur — peritrofoblastik yoğun vaskülarite. Büyüyen gebelik tüp duvarını gerer → tubal rüptür → hemoperitoneum. US'de boş uterus (desidual reaksiyon nedeniyle kalınlaşmış endometriyum — 'psödogestasyonel kese' görülebilir), adneksiyel bölgede ekojenik halka (trofoblastik doku) ve cul-de-sac'ta serbest sıvı izlenir. β-hCG yükselmesi normal gebelikten yavaştır — 48 saatte <%53 artış şüphe uyandırır.
β-hCG >diskriminatuar zon iken intrauterin gestasyonel kese yok + adneksiyel bölgede ekojenik halka (tubal ring) + cul-de-sac'ta serbest sıvı — tubal ektopik gebeliğin klasik ultrasonografik triadı. Bu triadın tamamının bulunması tanıyı yüksek güvenilirlikle destekler.
TVUS'de uterus kavitesinde gestasyonel kese izlenmez — endometriyum desidual reaksiyon nedeniyle kalınlaşmış olabilir (psödogestasyonel kese görülebilir ancak gerçek gestasyonel kese değildir — çift desidual halka yoktur). Adneksiyel bölgede ekojenik halka (trofoblastik doku) ile çevrili santral hipoekoik alan izlenir — 'tubal ring' veya 'ring sign'. Bu halka ektopik gestasyonel keseyi temsil eder. Halka çapı genellikle 10-30 mm'dir ve gebelik haftasıyla koreledir.
Rapor Cumlesi
Uterus kavitesi boş olup adneksiyel bölgede ekojenik halka ('tubal ring') izlenmektedir; tubal ektopik gebelik ile uyumludur.
Renkli Doppler'de adneksiyel kitle/halka çevresinde yoğun peritrofoblastik vaskülarite izlenir — 'ring-of-fire' (ateş halkası) paterni. Bu, trofoblastik implantasyonun oluşturduğu neovaskülarizasyonu yansıtır. Düşük rezistanslı, yüksek diyastolik akım saptanır (RI <0.4). Bu patern ektopik gebelik tanısının sensitivitesini artırır ve korpus luteum kistinden ayırımda yardımcıdır.
Rapor Cumlesi
Renkli Doppler'de adneksiyel kitle çevresinde yoğun peritrofoblastik vaskülarite ('ring-of-fire' paterni) izlenmekte olup ektopik gebelik ile uyumludur.
Cul-de-sac (Douglas boşluğu) ve pelvik boşlukta serbest sıvı izlenir. Az miktarda anekoik sıvı tubal abortusu düşündürürken, yoğun ekojen sıvı (hemoperitoneuma bağlı kan) tubal rüptürü düşündürür. Yaygın hemoperitoneum hepatorenal reses (Morrison poşu) ve parakolik olukara uzanabilir. Sıvı miktarının artması klinik aciliyetin derecesiyle koreledir — yaygın ekojen sıvı acil cerrahi endikasyondur.
Rapor Cumlesi
Cul-de-sac'ta serbest sıvı izlenmekte olup rüptüre ektopik gebelik klinik bağlamda düşünülmelidir.
Nadir olgularda (%10-20) adneksiyel kitle içinde canlı embriyo ve kalp atımı izlenebilir — bu bulgu tubal ektopik gebeliğin kesin tanısıdır. Yolk sac da görülebilir. Ancak çoğu olguda embriyo tanımlanamaz ve tanı dolaylı bulgulara dayanır. Embriyonun adneksiyel pozisyonda gösterilmesi metotreksat tedavisini kontrendike kılar — cerrahi müdahale gerektirir.
Rapor Cumlesi
Adneksiyel bölgede ekojenik halka içinde canlı embriyo ve kalp atımı izlenmekte olup tubal ektopik gebelik tanısı kesindir.
Uterus kavitesinde santral yerleşimli sıvı koleksiyonu — psödogestasyonel kese. Desidual reaksiyona bağlı endometriyal kalınlaşma ile birlikte görülür. Gerçek gestasyonel keseden ayırt edilmelidir: psödogestasyonel kese santral pozisyondadır (endometriyal kavite hattında), çift desidual halka (double decidual sign) YOKTUR, yolk sac ve embriyo İÇERMEZ. Hastaların %10-20'sinde izlenir ve yanlış intrauterin gebelik tanısına yol açabilir.
Rapor Cumlesi
Uterus kavitesinde santral yerleşimli sıvı koleksiyonu psödogestasyonel kese ile uyumlu olup intrauterin gebelik lehine değildir.
T2 ağırlıklı MR'da adneksiyel bölgede gestasyonel kese (T2 hiperintens sıvı) ve çevreleyen trofoblastik doku (orta T2 sinyal) izlenir. MR özellikle US ile tanı konulamayan, atipik yerleşimli (kornual, sezaryen skar) veya komplike olgularda kullanılır. Hemoperitoneum T1'de hiperintens olarak görülür ve rüptür kanıtını sağlar. MR ayrıca uterin anomalilerin (bikornuat, septate uterus) eş zamanlı değerlendirilmesine olanak tanır.
Rapor Cumlesi
MR'da adneksiyel bölgede gestasyonel kese ve çevreleyen trofoblastik doku izlenmekte olup ektopik gebelik ile uyumludur.
Kriterler
Tüpün ampuller bölgesinde implantasyon — en geniş segment
Ayirt Edici Ozellikler
En sık lokalizasyon, tubal abort olasılığı rüptüre göre daha yüksek, genellikle 6-10. haftalarda rüptür; daha geç prezentasyon (geniş lümen), MTX tedavisine uygun olma olasılığı en yüksek
Kriterler
Tüpün istmik (dar) bölgesinde implantasyon
Ayirt Edici Ozellikler
Daha erken rüptür (tüp çapı dar — 2-3 mm lümen), daha yoğun kanama riski, cerrahi tedavi genellikle gerekli, segmental rezeksiyon ve reanastomoz düşünülür
Kriterler
Tüpün fimbrial ucunda implantasyon
Ayirt Edici Ozellikler
Tubal abort sık (fimbrialardan peritoneal kaviteye gebelik ürününün düşmesi), spontan rezolüsyon olasılığı daha yüksek, rüptür riski daha düşük; US'de over ile karıştırılabilir
Ayirt Edici Ozellik
İnterstisyel ektopikde kese uterin kornuda eksantrik yerleşimli olup miyometriyal örtü <5 mm'dir ve interstisyel line sign pozitiftir; tubal ektopikde kese tüp içindedir ve uterus duvarından ayrıktır, miyometriyal örtü yoktur
Ayirt Edici Ozellik
Servikal ektopikde kese internal os altında serviks içindedir ve servikste barrel-shaped genişleme izlenir; tubal ektopikde kese adneksiyel bölgededir ve uterus/serviks normaldir
Ayirt Edici Ozellik
Sezaryen skar ektopikde kese anterior alt segmentte skar bölgesindedir ve miyometriyal defektle ilişkilidir; tubal ektopikde kese adneksiyel bölgededir ve sezaryen skarı ile ilişki yoktur
Ayirt Edici Ozellik
Korpus luteum kisti ovaryen pozisyondadır ve ovarian stroma ile çevrilidir; tubal ektopikde kese ovaryen doku dışındadır ve trofoblastik halka (ring sign) gösterir; β-hCG ilişkisi değerlendirilir
Aciliyet
emergentYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralRüptüre olmamış tubal ektopik gebelikte tedavi seçenekleri: (1) Medikal — tek doz metotreksat (β-hCG <5000, stabil, kese <35 mm, fetal kalp atımı yok), (2) Cerrahi — laparoskopik salpingostomi (fertilite koruyucu) veya salpinjektomi. Rüptüre tubal ektopik ACİL cerrahi gerektirir — hemodinamik stabilizasyon + acil laparoskopi/laparotomi. Post-tedavi β-hCG takibi negatife düşene kadar haftalık devam eder. Rh-negatif hastalara anti-D verilir. Gelecek gebelikte tekrarlayan ektopik riski %10-15'tir ve erken US takibi gerektirir.
Tubal ektopik gebelik ilk trimesterin en önemli acil durumlarından biridir. Rüptür masif hemoperitoneum ve hemorajik şoka neden olabilir. Erken tanı metotreksat ile medikal tedaviyi mümkün kılar (stabil, rüptüre olmamış, β-hCG <5000). Rüptür veya instabilite durumunda acil cerrahi (salpingotomi veya salpenjektomi) gereklidir.