İntervillöz tromboz (IVT), plasenta intervillöz boşluklarında maternal kanın tromboz oluşturması ile karakterize, sık görülen bir plasental lezyondur. Histolojik olarak plasentaların ~%36-50'sinde saptanır; çoğu klinik olarak önemsizdir ve postpartum histolojik incelemede insidental bulgu olarak raporlanır. US'de plasenta parankiminde sınırları belirgin, yuvarlak/oval hipoekoik veya ekojenik lezyon olarak izlenir — ekojenite tromboz yaşına bağlıdır ve akut-subakut-kronik evrimsel değişim gösterir. Büyük (>4 cm) veya multipl IVT'ler intervillöz boşluk perfüzyonunu azaltarak fetal büyüme kısıtlaması ile ilişkili olabilir. Doppler'de AVASKÜLERDIR — bu bulgu koryoanjiyomdan (hipervasküler) ayırt edici en kritik özelliktir. MR'da T1 sinyal trombüs yaşına göre değişir: subakut dönemde methemoglobin nedeniyle hiperintenstir.
Yaş Aralığı
18-45
En Sık Yaş
30
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Sık
İntervillöz tromboz, intervillöz boşluklardaki maternal kanın çeşitli mekanizmalarla tromboz oluşturmasıyla gelişir. Üç ana patogenetik mekanizma tanımlanmıştır: (1) Villöz hasar — koryonik villüs yüzeyindeki sinsityotrofoblast tabakasının hasarlanması açık bir trombojenik yüzey oluşturur ve maternal kanın bu yüzeyde pıhtılaşmasını tetikler; (2) Fetal-maternal hemoraji — fetal eritrositlerin villöz hasar bölgelerinden intervillöz alana kaçması (fetomaternal transfüzyon) lokal koagülasyon kaskadını aktive eder; (3) Vasküler anomaliler — lokal kan akımı türbülansı veya staz bölgelerinde spontan tromboz gelişir. Trombüs organize oldukça fibrin, eritrositler ve trombositlerden oluşan laminer yapı oluşturur — Zahn çizgileri olarak bilinen laminar patern. Ekojenite zamana göre karakteristik bir evrim gösterir: akut trombüs hiperekoik (yoğun paketlenmiş eritrositler + taze fibrin ağı → çoklu akustik arayüz → güçlü eko), subakut dönem → eritrositlerin lizisi başlar → hücresel yoğunluk azalır → mikst ekojenite, kronik dönem → organizasyon ve likefaksiyon → az akustik arayüz → hipoekoik veya anekoik. MR'da T1 sinyali hemoglobin degradasyon aşamalarına bağlıdır: akut deoksihemoglobin T1'de belirgin etkilemez → izointens; subakut methemoglobin paramagnetik etkiyle T1 kısaltır → hiperintens (parlak T1 en spesifik MR bulgusu); kronik hemosiderin T2'yi belirgin kısaltır ancak T1'de değişken etki gösterir. Klinik önemi boyut ve sayıya bağlıdır: küçük tek IVT (<2 cm) fonksiyonel olarak önemsizdir — intervillöz boşluk hacminin çok küçük bir kısmını kaplar. Büyük (>4 cm) veya multipl (≥3) IVT'ler intervillöz boşluk perfüzyonunu mekanik olarak azaltarak maternal-fetal gaz ve besin değişimini bozabilir → IUGR. Fetal-maternal hemoraji ile ilişkili IVT'lerde fetal anemi gelişebilir — Kleihauer-Betke testi ile fetal eritrositlerin maternal dolaşıma geçişi doğrulanır.
Plasenta parankiminde iyi sınırlı, Doppler'de avasküler lezyon — intervillöz trombozun patognomonik bulgusu. Avaskülarite, koryoanjiyomdan (hipervasküler) tek başına ayırt edici özelliktir. Her intraplasental lezyon için Doppler değerlendirmesi zorunludur.
Plasenta parankiminde iyi sınırlı, yuvarlak/oval lezyon izlenir. Akut trombüs hiperekoik (plasenta parankimine göre daha parlak), subakut mikst ekojenitede, kronik hipoekoik (plasenta parankimine göre daha koyu) veya anekoik (likefaksiyon) olabilir. Boyut birkaç mm'den 5+ cm'ye kadar değişir. Multipl olabilir — sayısı ve toplam hacmi fonksiyonel etki açısından önemlidir. Kenarları genellikle düzgün ve oval/yuvarlaktır; düzensiz kenar alternatif tanıları düşündürebilir.
Rapor Cumlesi
Plasenta parankiminde __ × __ mm boyutunda, iyi sınırlı, ___ (hipoekoik/ekojenik/mikst) lezyon izlenmekte olup intervillöz tromboz ile uyumludur.
Renkli Doppler'de lezyon içinde vaskülarite YOKTUR — avasküler. Çevre plasenta parankiminin vaskülaritesi normaldir ve lezyon etrafında normal intervillöz akım izlenebilir. Bu bulgu IVT'yi koryoanjiyomdan (hipervasküler — çoklu kapiller kanallar + besleyici arter) ayırt eden en kritik özelliktir. Her intraplasental lezyon saptandığında Doppler değerlendirmesi zorunludur — B-mode morfolojisi tek başına ayrım yapmak için yetersizdir.
Rapor Cumlesi
Renkli Doppler'de lezyon avasküler olup intervillöz tromboz tanısını desteklemektedir; koryoanjiyom ekarte edilmiştir.
T1 ağırlıklı MR'da subakut IVT methemoglobin içeriği nedeniyle yüksek sinyal intensitesinde izlenir — parlak T1 sinyali IVT'nin en spesifik MR bulgusudur. Akut IVT T1'de izointens (deoksihemoglobin T1'i belirgin etkilemez), kronik IVT düşük sinyal gösterebilir (hemosiderin ve fibrozis). T1 hiperintens intraplasental lezyon diferansiyel tanıda IVT'yi güçlü olarak düşündürür.
Rapor Cumlesi
T1 ağırlıklı MR'da plasenta parankiminde yüksek sinyal intensiteli lezyon izlenmekte olup subakut intervillöz tromboz ile uyumludur.
T2 ağırlıklı MR'da IVT değişken sinyal gösterir: akut dönem (deoksihemoglobin) → düşük T2 sinyal, subakut dönem (methemoglobin — intrasellüler/ekstrasellüler) → yüksek T2 sinyal (özellikle ekstrasellüler methemoglobin), kronik dönem (hemosiderin) → düşük T2 sinyal ile rim (hipointens halka). T1 ve T2 sinyal kombinasyonu trombüs yaşlandırmasında kullanılır ve zamanlama tanısı sağlar.
Rapor Cumlesi
T2 ağırlıklı MR'da plasenta parankiminde değişken sinyal intensiteli lezyon izlenmektedir — tromboz yaşına bağlı sinyal paterni.
Lezyonun boyutu (3 boyutta) ve sayısı sistematik olarak değerlendirilir. Tek, küçük (<2 cm) IVT klinik olarak önemsizdir — rutin obstetrik takip dışında ek takip gerekmez. Büyük (>4 cm) veya multipl (≥3) IVT'ler fetal büyüme kısıtlaması riski taşır — seri US ile fetal büyüme monitörizasyonu ve MCA PSV takibi önerilir. Toplam etkilenen alan plasenta hacmine oranlanarak fonksiyonel etki dolaylı olarak tahmin edilebilir.
Rapor Cumlesi
Plasenta parankiminde __ adet IVT izlenmekte olup en büyüğü __ × __ mm boyutundadır; toplam etkilenen alan değerlendirilmiştir.
Büyük veya multipl IVT saptandığında fetal büyüme parametreleri (biparietal çap, baş çevresi, abdominal çevresi, femur uzunluğu) ve tahmini fetal ağırlık değerlendirilir. IUGR bulguları (tahmini fetal ağırlık <10. persentil, anormal umbilikal arter Doppler) izleniyorsa IVT'lerin fonksiyonel etkisi daha da önem kazanır.
Rapor Cumlesi
Fetal büyüme parametreleri değerlendirilmiştir — tahmini fetal ağırlık __ persentilde olup IVT'lerin fonksiyonel etkisi göz önünde tutulmalıdır.
Kriterler
<2 cm boyut, tek lezyon, eşlik eden komplikasyon yok
Ayirt Edici Ozellikler
Klinik olarak önemsiz, histolojik insidental bulgu, ek takip gerekmez, rutin obstetrik izlem yeterli
Kriterler
>4 cm boyut veya ≥3 adet lezyon
Ayirt Edici Ozellikler
IUGR riski artmış, seri US ile fetal büyüme takibi ve MCA PSV monitörizasyonu önerilir, umbilikal arter Doppler takibi, obstetrik konsültasyon
Kriterler
Kleihauer-Betke testi pozitif, fetal anemi bulguları (MCA PSV >1.5 MoM), fetomaternal transfüzyon kanıtı
Ayirt Edici Ozellikler
Fetal anemi riski yüksek, MCA PSV takibi zorunlu, intrauterin transfüzyon gerekebilir, Rh uyumsuzluğu durumunda anti-D immünglobulin uygulaması
Ayirt Edici Ozellik
Koryoanjiyom Doppler'de HİPERVASKÜLERDIR (çoklu kapiller kanallar + besleyici arter); IVT Doppler'de AVASKÜLERDIR — Doppler tek başına tanısal ayrım sağlar
Ayirt Edici Ozellik
Dekolmanda hematom retroplasental lokalizasyondadır ve akut ağrılı kanama ile prezente olur; IVT plasenta parankiminde intraplasental lokalizasyondadır ve genellikle asemptomatiktir — konum ve klinik prezentasyon farkı
Ayirt Edici Ozellik
Subkoryonik hematom koryonik membran ile uterin duvar arasında hilal şeklindedir; IVT plasenta parankiminde yuvarlak/oval intraplasental lezyon — konum (subkoryonik vs intraplasental) ve şekil (hilal vs yuvarlak) farkı
Ayirt Edici Ozellik
İnfarkt kama şeklinde olabilir ve plasenta kenarına dayanır; IVT genellikle yuvarlak/oval ve parankimin herhangi bir yerinde bulunabilir — şekil ve T2 sinyal paterni farklıdır (infarkt: düşük T2, IVT: yaşa bağlı değişken)
Aciliyet
routineYonetim
surveillanceBiyopsi
Gerekli DegilTakip
6-monthKüçük izole IVT (<2 cm) klinik olarak önemsizdir ve rutin obstetrik takip dışında spesifik takip gerektirmez — insidental bulgu olarak rapor edilir. Büyük (>4 cm) veya multipl (≥3) IVT'lerde artırılmış obstetrik takip önerilir: seri US ile fetal büyüme monitörizasyonu (2-4 haftada bir biometri), MCA PSV ölçümü ile fetal anemi taraması (>1.5 MoM anemi şüphesi), umbilikal arter Doppler (plasental vasküler direnç değerlendirmesi), AFI ölçümü. Fetal-maternal hemoraji şüphesinde (IVT + fetal anemi bulguları) Kleihauer-Betke testi maternal kandan istenir — pozitif sonuç fetomaternal transfüzyonu doğrular. Rh-negatif annede anti-D immünglobulin uygulanır. Fetal anemi gelişirse intrauterin transfüzyon endikasyonu değerlendirilir. Spesifik medikal tedavisi yoktur — antikoagülan tedavi (heparin) bazı olgularda denenmiştir ancak kanıt düzeyi düşüktür. Postpartum plasenta muayenesi histolojik doğrulama sağlar — laminer trombüs yapısı (Zahn çizgileri) karakteristiktir.
İntervillöz trombozların çoğu benigndir ve klinik önemi yoktur — insidental US bulgusu olarak rapor edilir. Büyük (>4 cm), multipl veya masif intervillöz tromboz fonksiyonel plasenta yüzeyini azaltarak fetal büyüme kısıtlaması, oligohidramnios ve fetal distres ile ilişkilendirilebilir. Tekrarlayan intervillöz tromboz trombofili açısından araştırılmalıdır. Boyut takibi ve fetal büyüme monitorizasyonu önerilir.