Subkoryonik hematom (SCH), koryonik membran ile uterin duvar (desidua) arasında kan birikimini tanımlayan, erken gebeliğin en sık görülen ultrasonografik anormalliğidir. Birinci trimester gebeliklerin %1.7-3.1'inde saptanır ve vajinal kanama ile başvuran gebelerde oran %18-22'ye çıkar. Patogenezde trofoblastik invazyonun desidual damarları erozyon yapması veya implantasyon bölgesinden kanama yer alır. Çoğu SCH spontan rezolüsyon gösterir; ancak büyük hematomlar (gestasyonel kese alanının >%50'si) düşük, erken doğum ve dekolman riskini artırır. Ultrasonografide koryonik membran ile endometriyum arasında hilal şeklinde koleksiyon izlenir — ekojenite hematom yaşına göre değişir: akut hiperekoik, subakut hipoekoik, kronik anekoik.
Yaş Aralığı
18-45
En Sık Yaş
28
Cinsiyet
Kadin baskin
Prevalans
Sık
Subkoryonik hematom, koryonik villüslerin desidual tabakaya implantasyonu sırasında veya sonrasında desidual damarların parçalanmasıyla oluşur. Erken gebelikte trofoblastlar spiral arterleri invaze ederken lokal vasküler hasar kaçınılmazdır — normal süreçte bu küçük kanamalar hemostatik mekanizmalarla kontrol edilir. Ancak aşırı invazyon, yetersiz koagülasyon veya desidual hasar (endometrit, küretaj öyküsü) durumunda kanama kontrol edilemez → koryonik membran ile desidua arasında hematom birikir. Hematom koryonik membranı kaldırarak hilal şeklinde koleksiyon oluşturur. Küçük hematomlarda (<gestasyonel kese alanının %20'si) trofoblastik fonksiyon korunur ve hematom birkaç hafta içinde rezolüsyon gösterir. Büyük hematomlarda ise koryonik membranın desidual tabakadan geniş ayrışması, trofoblastik perfüzyonu bozar → embriyonik beslenme azalır → düşük riski artar. US'de ekojenite zamana göre değişir: taze kan hiperekoik (eritrosit ve fibrin ağının yoğun paketlenmesi → çok akustik arayüz), lizis geçiren kan hipoekoik-anekoik (hücresel bileşenler parçalanır → akustik arayüz azalır). Bu zaman-ekojenite ilişkisi hematomun yaşını tahmin etmeye yardımcı olur.
Gestasyonel kesenin kenarında koryonik membran ile uterin duvar arasında hilal şeklinde, değişken ekojenitede koleksiyon — subkoryonik hematomun patognomonik ultrasonografik bulgusu. Ekojenite hematomun yaşına bağlıdır ve prognostik boyut değerlendirmesi tedavi kararını yönlendirir.
Gestasyonel kesenin kenarında koryonik membran ile uterin duvar arasında hilal/yarım ay şeklinde koleksiyon izlenir. Akut dönemde hiperekoik, subakut dönemde hipoekoik, kronik dönemde anekoik görünür. Koleksiyon gestasyonel keseyi kısmen çevreler ve koryonik membranı iç tarafa iter. Boyut ölçümü en büyük boyutta yapılır ve gestasyonel kese alanıyla oranlanır. Koleksiyonun sınırları düzgün veya düzensiz olabilir — düzensiz sınır organize hematom veya aktif kanama düşündürür.
Rapor Cumlesi
Gestasyonel kesenin kenarında hilal şeklinde koleksiyon izlenmekte olup subkoryonik hematom ile uyumludur.
Koryonik membranın hematom tarafından kaldırılması izlenir — membran gestasyonel keseden ayrılarak içe doğru katlanır. Membranın kaldırılma derecesi hematom boyutuyla koreledir. İnce, düzgün koryonik membran net seçilir ve arkasında koleksiyon lokalize edilir. Bu bulgu subkoryonik hematomun subamniyotik (amniyotik membran altı) hematomdan ayrımına yardımcı olur. Gerçek zamanlı US'de fetal hareketler ile membranın dalgalanması izlenebilir.
Rapor Cumlesi
Koryonik membranın hematom tarafından kaldırıldığı izlenmektedir.
Hematom boyutu üç boyutta (uzunluk x genişlik x derinlik) ölçülür ve gestasyonel kese alanıyla oranlanır. Küçük hematom (<gestasyonel kese alanının %20'si): iyi prognoz, %95+ canlı doğum. Orta hematom (%20-50): orta risk, yakın takip gerektirir. Büyük hematom (>%50): yüksek düşük riski (%40-65). Hematom lokalizasyonu da önemlidir — plasenta kenarındaki (retroplasental) hematomlar merkezdekilerden daha yüksek risklidir çünkü plasental perfüzyonu doğrudan bozar.
Rapor Cumlesi
Subkoryonik hematom __ x __ x __ mm boyutlarında olup gestasyonel kese alanının yaklaşık __%'sini kaplamaktadır.
Renkli Doppler'de hematom alanında vaskülarite yoktur (avasküler koleksiyon) ancak gestasyonel kesenin çevresindeki trofoblastik akım korunmuştur. Bu bulgu hematomun vasküler bir yapı olmadığını doğrular ve aktif kanama odağının araştırılmasına yardımcı olur. Hematom kenarında nadiren aktif kanama noktası (arteriyel jet) saptanabilir — bu bulgu aktif kanamanın devam ettiğini gösterir ve kötü prognostik işarettir.
Rapor Cumlesi
Renkli Doppler'de hematom avasküler olup çevre trofoblastik akım korunmuştur.
Kontrol US'lerde hematomun progressif küçüldüğü veya tamamen rezolüsyon gösterdiği izlenir. Küçük hematomlar genellikle 2-4 haftada rezolüsyon gösterir. Ekojenite değişimi de takip edilir — hiperekoik hematom hipoekoik/anekoik faza geçer ve ardından kaybolur. Hematomun büyümesi veya yeni kanama alanları kötü prognostik işarettir. Embriyonik kalp atımının korunması iyi prognoz göstergesidir.
Rapor Cumlesi
Kontrol US'de subkoryonik hematomun boyutunda azalma izlenmekte olup rezolüsyon ile uyumludur.
T1 ağırlıklı MR'da subkoryonik hematom sinyal intensitesi hematomun yaşına göre değişir: akut deoksihemoglobin (T1 izointens), erken subakut methemoglobin (T1 hiperintens — parlak), geç subakut (T1 hiperintens), kronik hemosiderin (T1 hipointens). MR özellikle hematom yaşının belirlenmesinde ve komplike olgularda (dekolman şüphesi, retroplasental hematom) US'ye ek bilgi sağlar.
Rapor Cumlesi
T1 ağırlıklı MR'da subkoryonik hiperintens alan izlenmekte olup subakut hematom ile uyumludur.
Kriterler
Hematom gestasyonel kese alanının %20'sinden küçük
Ayirt Edici Ozellikler
İyi prognoz, >%95 canlı doğum, çoğu 2-4 haftada spontan rezolüsyon, konservatif takip yeterli, aktivite kısıtlaması gerekmez
Kriterler
Hematom gestasyonel kese alanının %50'sinden büyük
Ayirt Edici Ozellikler
Yüksek düşük riski (%40-65), dekolman riski artmış, yakın takip gerektirir, yatak istirahati önerilir, progesteron desteği düşünülür, haftalık US kontrolü zorunlu
Kriterler
Hematom plasenta arkasında lokalize, plasenta ile miyometriyum arasında
Ayirt Edici Ozellikler
Diğer lokalizasyonlara göre daha yüksek risk, dekolmana dönüşüm riski en yüksek, plasental fonksiyon bozulabilir, fetal kalp atımı ve büyüme monitörizasyonu gerekir
Ayirt Edici Ozellik
Dekolmanda ağrılı kanama ve retroplasental hematom (plasenta ile miyometriyum arasında) vardır ve genellikle geç gebelikte görülür; SCH genellikle ağrısız veya hafif kanamadır, koleksiyon subkoryoniktir (koryonik membran ile desidua arasında) ve erken gebelikte saptanır
Ayirt Edici Ozellik
Komplet mol gebelikte 'kar fırtınası' paterni, fetal parçalar yoktur ve β-hCG çok yüksektir; SCH'de normal gestasyonel kese, normal embriyo vardır ve plasenta homojendir
Ayirt Edici Ozellik
Ektopik gebelikte uterus boştur ve adneksiyel kitle/halka bulgusu vardır; SCH'de normal intrauterin gebelik mevcuttur ve subkoryonik koleksiyon keseye komşu yerleşimlidir
Aciliyet
routineYonetim
conservativeBiyopsi
Gerekli DegilTakip
3-monthKüçük SCH'ler genellikle konservatif izlenir ve iyi prognozludur. 2-3 hafta arayla kontrol US önerilir. Büyük hematomlarda (>%50) yakın klinik takip, aktivite kısıtlaması ve vajinal kanama monitörizasyonu gereklidir. Hematomun büyümesi veya embriyonik kalp atımının kaybolması kötü prognostik işaretlerdir. Rh-negatif hastalara anti-D immünoglobulin uygulanmalıdır. Büyük/persistan hematomlarda progesteron desteği bazı merkezlerde kullanılmaktadır ancak kanıt düzeyi sınırlıdır. Retroplasental yerleşimli hematomlarda dekolman riski nedeniyle obstetrik konsültasyon gereklidir.
Subkoryonik hematomların çoğu kendiliğinden rezolüsyon gösterir ve prognozu iyidir. Hematom boyutu gebelik kesesi boyutuyla oranlanarak risk değerlendirilir. Büyük hematomlar (%50+ alan), erken gebelik haftasında saptananlar ve retroplasental yerleşimliler daha yüksek komplikasyon riski taşır. Seri US takip önerilir.