Castleman hastalığı (angifolliküler lenf nodu hiperplazisi), nadir lenfoproliferatif bozukluktur. Hiyalin-vasküler tip (%90) soliter, hipervasküler kitle olarak izlenirken, plazma hücreli tip (%10) multisentrik ve sistemik semptomlarla seyreder. Retroperitoneal Castleman genellikle hiyalin-vasküler tip olup yoğun homojen kontrastlanma ile karakterizedir ve kontrastlanma yoğunluğu dalağa eşit veya daha yüksek olabilir. HHV-8 ile ilişkili multisentrik form HIV pozitif hastalarda görülür ve Kaposi sarkomu ile birliktelik riski taşır. Hastalık genellikle 30-50 yaş arasında, asemptomatik olarak veya insidental olarak saptanır. IL-6 aşırı üretimi hastalığın patofizyolojisinde merkezi rol oynar.
Yaş Aralığı
20-55
En Sık Yaş
35
Cinsiyet
Esit
Prevalans
Nadir
Hiyalin-vasküler tip Castleman hastalığında lenf nodunun germinal merkezleri aşırı vaskülarize olur — kan damarları germinal merkezlere soğan zarı (onion skin) paterninde penetre eder ve hiyalinize stroma oluşturur. Bu vasküler penetrasyon, normalde germinal merkezlerde bulunmayan kapiller damarların proliferasyonu anlamına gelir ve bu nedenle germinal merkezler hem vasküler hem de hiyalin komponent içerir. Bu yoğun vaskülarizasyon, tümörün BT'de yoğun arteriyel kontrastlanmasının temelidir — kontrast madde zengin kapiller ağ aracılığıyla hızla birikir ve dalağın kontrastlanma yoğunluğuna eşit veya daha yüksek dansite değerlerine ulaşır. IL-6 aşırı üretimi patogenezde önemli rol oynar; IL-6, B hücresi diferansiyasyonunu ve plazma hücre oluşumunu stimüle eder, vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) üretimini artırır ve bu VEGF artışı yoğun neovaskülarizasyonun ana itici gücüdür. Plazma hücreli tipte ise interfolliküler alanda yoğun plazma hücre infiltrasyonu görülür ve IL-6 aracılı sistemik inflamatuar yanıt gelişir — ateş, anemi, hipergamaglobulinemi, CRP yüksekliği ve kaşeksi. HHV-8 ilişkili multisentrik tipte viral IL-6 (vIL-6) üretimi patofizyolojinin ana itici gücüdür ve bu viral protein insan IL-6'sının fonksiyonlarını taklit eder. Kalsifikasyon, hiyalinize germinal merkezlerde distrofik kalsifikasyon olarak gelişir ve stellat patern germinal merkezlerin radyal dağılımını yansıtır.
Arteriyel fazda dalak dansitesine yakın veya eşit yoğun homojen kontrastlanma, hiyalin-vasküler tip Castleman hastalığının en karakteristik ve tanısal bulgusudur. Bu bulgu retroperitoneal kitlelerde başka hiçbir benign lezyonda bu yoğunlukta görülmez ve neredeyse patognomoniktir. Kontrastlanma yoğunluğu tümörün vasküler yoğunluğunun normal lenf nodunun 5-10 katı olmasından kaynaklanır.
Arteriyel fazda Castleman çok yoğun homojen kontrastlanma gösterir — dalak veya aort dansitesine yakın ve genellikle 120-180 HU aralığında ölçülür. Bu yoğun kontrastlanma hipervasküler hiyalin-vasküler tipin en karakteristik bulgusudur ve retroperitoneal kitlelerin ayırıcı tanısında neredeyse patognomoniktir. Besleyici arter belirgin olabilir ve büyük kalibreli, tortüöz damarlar olarak izlenebilir. Büyük tümörlerde (>5 cm) hafif heterojenite görülebilir ancak nekroz beklenmez; nekroz varlığı malign lenfoproliferatif hastalığı düşündürmelidir. Erken drene eden venler AV şant varlığını düşündürür.
Rapor Cumlesi
Retroperitoneal alanda yoğun homojen arteriyel kontrastlanma gösteren iyi sınırlı kitle izlenmekte olup kontrastlanma yoğunluğu dalağa yakın düzeydedir; Castleman hastalığı (hiyalin-vasküler tip) düşünülmelidir.
Kontrastsız BT'de Castleman hastalığında %20-30 oranında kalsifikasyon görülür. Kalsifikasyon paterni stellat (yıldız şekilli) veya punktat olabilir ve santral veya periferik yerleşimlidir. Bazı olgularda yoğun kalsifikasyon tümörün büyük kısmını kaplayabilir ve arkiform (yay şekilli) patern de bildirilmiştir. Kalsifikasyon varlığı lenfomadan ayırıcı tanıda değerlidir çünkü tedavi öncesi lenfomada kalsifikasyon son derece nadirdir. Kitle konturları düzgün ve iyi sınırlıdır; kapsül varlığı cerrahi planlama için önemlidir.
Rapor Cumlesi
Kitle içinde stellat/punktat paternde kalsifikasyon izlenmekte olup Castleman hastalığı ile uyumludur; tedavi öncesi lenfomada bu paternde kalsifikasyon beklenmez.
T2'de Castleman orta-yüksek sinyal gösterir ve bu sinyal germinal merkezlerdeki lenfoid hücrelerin su içeriğini yansıtır. Flow void'lar (dilate damarlar) tümör içinde izlenebilir ve hipervaskülariteyi yansıtır — bu bulgu T2 ağırlıklı görüntülerde sinyal boşlukları olarak görünür ve vasküler tümörün güçlü kanıtıdır. Hiyalin alanlar düşük T2 sinyali gösterebilir çünkü kollajen benzeri matriks kısa T2 relaksasyona neden olur. Nekroz veya kistik değişiklik beklenmez; nekroz varlığı malign transformasyon veya lenfoma düşündürmelidir.
Rapor Cumlesi
Kitle T2'de orta-yüksek sinyal ve tümör içi flow void'lar göstermektedir; hipervasküler lenfoproliferatif hastalık ile uyumludur.
Kontrastlı MR'da yoğun homojen kontrastlanma izlenir ve kontrastlanma derecesi BT bulgularıyla uyumlu olup hipervasküler tümörü destekler. Besleyici arterler ve drene eden venler belirgin olabilir ve MR anjiyografide detaylı olarak değerlendirilebilir. Gadolinyum birikimi hızlı ve yoğundur; dinamik kontrastlı sekanslarda arteriyel fazda hızlı kontrastlanma (rapid wash-in) ve gecikmiş fazda persistan kontrastlanma (slow washout) paterni izlenebilir. Bu kinetik patern hipervasküler benign tümör ile uyumludur.
Rapor Cumlesi
Kitle kontrastlı MR'da yoğun homojen kontrastlanma, belirgin besleyici arterler ve persistan kontrastlanma paterni göstermektedir; hipervasküler tümör ile uyumludur.
DWI'da Castleman hastalığı orta düzeyde difüzyon kısıtlaması gösterir. ADC değerleri lenfomadan yüksek ancak normal lenf nodundan düşüktür (tipik 1.0-1.5 × 10⁻³ mm²/s). Bu orta düzeyde kısıtlama, lenfoma ile ayırıcı tanıda yardımcıdır çünkü lenfoma belirgin düşük ADC (0.4-0.8 × 10⁻³ mm²/s) gösterir. Hiyalin-vasküler tipte ADC değerleri plazma hücreli tipten genellikle daha yüksektir çünkü hiyalinize germinal merkezler hücreden fakirdir.
Rapor Cumlesi
Kitlede orta düzeyde difüzyon kısıtlaması izlenmekte olup ADC değerleri (1.0-1.5 × 10⁻³ mm²/s) lenfomanın üzerinde, normal lenf nodunun altındadır.
Portal venöz ve gecikmiş fazlarda Castleman hastalığı persistan kontrastlanma gösterir; arteriyel fazda izlenen yoğun kontrastlanma portal venöz fazda da devam eder ve hatta gecikmiş fazda artabilir. Bu persistan kontrastlanma paterni tümörün vasküler yapısının zenginliğini ve interstisyel gadolinyum birikimini yansıtır. Kontrastlanma paterni karaciğer hemanjiomunun erken periferal kontrastlanma ve santripetal dolum paterninden farklıdır.
Rapor Cumlesi
Kitle portal venöz ve gecikmiş fazlarda persistan kontrastlanma göstermektedir; hipervasküler tümör ile uyumludur.
Doppler US'de Castleman hastalığı belirgin hipervaskülarite gösterir. Kitle içinde yaygın vasküler sinyal izlenir ve besleyici arter Doppler ile tanımlanabilir. Renkli Doppler'de tümör içi vaskülarite yaygın ve düzenli olup lenfomadaki minimal vaskülariteden farklıdır. Spektral Doppler'de düşük rezistanslı arteriyel akım paterni izlenebilir (RI < 0.5).
Rapor Cumlesi
Doppler US'de kitle içinde belirgin hipervaskülarite ve düşük rezistanslı arteriyel akım izlenmektedir.
Kriterler
Soliter kitle, zengin vaskülarite, hiyalinize germinal merkezler — tüm olguların %90'ı
Ayirt Edici Ozellikler
Yoğun homojen arteriyel kontrastlanma (dalak benzeri), kalsifikasyon sık (%20-30), asemptomatik, cerrahi ile küratif (%95+ kür oranı); MR'da T2 orta sinyal ve flow void'lar; DWI'da orta ADC; histolojide 'onion skin' (soğan zarı) paterninde vasküler penetrasyon ve hiyalinize germinal merkezler
Kriterler
Multisentrik, interfolliküler plazma hücre infiltrasyonu — tüm olguların %10'u; sistemik semptomlar (ateş, anemi, hipergamaglobulinemi)
Ayirt Edici Ozellikler
Multipl lenf nodu tutulumu, daha az yoğun ve daha heterojen kontrastlanma, sistemik inflamatuar semptomlar IL-6 aracılı, cerrahi yerine sistemik tedavi (anti-IL-6: siltuximab/tocilizumab) gerektirir, kalsifikasyon nadir
Kriterler
HIV pozitif hastalarda, HHV-8 pozitif, multisentrik yerleşim — viral IL-6 (vIL-6) patogenezi yönlendirir
Ayirt Edici Ozellikler
Yaygın lenfadenopati, splenomegali, KSHV ilişkili Kaposi sarkomu riski (%15-20 birliktelik), rituksimab tedavisi eklenir, POEMS sendromu ayırıcı tanıda, daha agresif seyir ve daha kötü prognoz
Kriterler
HHV-8 negatif, multisentrik, etiyoloji bilinmeyen
Ayirt Edici Ozellikler
TAFRO sendromu varyantı (trombositopeni, anasarka, retikülositoz, fibroz, organomegali) en ciddi formdur; anti-IL-6 (siltuximab) birinci basamak tedavidir
Ayirt Edici Ozellik
SFT T2'de kollajen dominansı nedeniyle düşük sinyal gösterir ve bu düşük T2 sinyali SFT'nin en karakteristik MR bulgusudur; Castleman ise T2'de orta-yüksek sinyal ve nodal lokasyon ile ayrılır. Her iki tümör de hipervasküler olabilir ancak SFT'de kalsifikasyon nadir iken Castleman'da %20-30 oranında görülür.
Ayirt Edici Ozellik
Lenfoma düşük-orta düzeyde homojen kontrastlanma gösterir (arteriyel fazda dalak kadar yoğun kontrastlanma GÖSTERMEZ); Castleman çok yoğun arteriyel kontrastlanma gösterir. Lenfoma DWI'da çok düşük ADC (0.4-0.8) gösterirken Castleman orta ADC (1.0-1.5) gösterir. Tedavi öncesi lenfomada kalsifikasyon son derece nadirdir.
Ayirt Edici Ozellik
HPC aynı spektrumda SFT ile kabul edilir ve hipervasküler olabilir ancak ekstra-nodal kökenlidir (perisitlerden köken alır); Castleman nodal köken gösterir (lenf nodu hiperplazisi). Castleman'da kalsifikasyon sık iken HPC'de nadir. Histopatolojik olarak Castleman germinal merkez hiperplazisi gösterirken HPC staghorn damar paterni gösterir.
Ayirt Edici Ozellik
Paragangliom yoğun kontrastlanan hipervasküler kitle olabilir ancak genellikle paraganglionik yerleşimdedir (aort bifurkasyonu, organ of Zuckerkandl); Castleman nodal yerleşimli. Paragangliomda katekolamin salgısı olabilir (hipertansiyon, palpitasyon); Castleman asemptomatik. MIBG sintigrafisi paragangliomda pozitif, Castleman'da negatif.
Aciliyet
routineYonetim
surgicalBiyopsi
GerekliTakip
12-monthHiyalin-vasküler tip soliter Castleman'da cerrahi rezeksiyon küratiftir ve %95'in üzerinde kür oranına sahiptir. Tümör hipervasküler olduğundan preoperatif embolizasyon değerlendirilebilir; embolizasyon cerrahi kan kaybını %50-70 oranında azaltabilir ve özellikle >5 cm kitlelerde veya büyük besleyici arteri olan olgularda önerilir. Multisentrik tipte (plazma hücreli ve HHV-8 ilişkili) sistemik tedavi gerekir: anti-IL-6 (siltuximab — FDA onaylı, tocilizumab), immunomodülatörler ve gerektiğinde kemoterapi. HHV-8 ilişkili multisentrik tipte rituksimab (anti-CD20) eklenir ve Kaposi sarkomu taraması yapılmalıdır. Doege-Potter sendromu (paraneoplastik hipoglisemi — insülin benzeri büyüme faktörü II aşırı üretimi) nadiren eşlik edebilir. Cerrahi sonrası uzun süreli takip önerilir çünkü geç nüksler bildirilmiştir. İMCD'de TAFRO sendromu varyantı en ciddi formdur ve acil tedavi gerektirir.
Unisentrik Castleman hastalığı cerrahi rezeksiyon ile küratiftir ve prognoz mükemmeldir. Multisentrik tip daha kötü prognozludur ve sistemik tedavi (rituksimab, siltuximab) gerektirir. HHV-8 ilişkili multisentrik tip HIV-pozitif hastalarda görülür.