Spinal epidural apse, spinal kanalın epidural alanında pürülan materyal (irin) birikimi ile karakterize nörospinal acil bir enfeksiyon durumudur. En sık etken S.aureus'tur (%60-90) ve hematojen yayılım ana bulaş yoludur. Posterior epidural alan venöz pleksusun zenginliği nedeniyle anterior alandan daha sık tutulur. MR altın standart tanısal modalitedir: epidural koleksiyon T1'de düşük-izointens, T2/STIR'da hiperintens sinyal gösterir ve kontrastlı serilerde rim kontrastlanma (ring sign) patognomoniktir — iç yüzey düzgün, dış yüzey peridural yağ ile temas halindedir. DWI'da belirgin difüzyon kısıtlaması pürülan içeriği doğrular ve reaktif sıvı veya flegmondan ayırır. Klinik olarak ateş + şiddetli sırt/bel ağrısı + progresif nörolojik defisit triadı tanısal ancak tam triad hastaların yalnızca %10-15'inde bulunur. İVDU, diyabet, immünsüpresyon, spinal girişim öyküsü ve kronik böbrek yetmezliği başlıca risk faktörleridir. Tedavide nörolojik defisit varlığında acil cerrahi dekompresyon + drenaj altın standarttır; defisit yoksa IV antibiyoterapi ile yakın takip uygulanabilir. Cerrahiye kadar geçen süre prognozu belirleyen en kritik faktördür — 24-36 saatten fazla gecikme kalıcı nörolojik hasar riskini artırır.
Yaş Aralığı
30-70
En Sık Yaş
55
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Nadir
Spinal epidural apse üç ana mekanizma ile gelişir. Birincisi hematojen yayılımdır (%50): bakteremi sırasında patojenler (en sık S.aureus) Batson'un vertebral venöz pleksusundan epidural alana ulaşır — bu valvsiz venöz sistem pelvis, abdomen ve toraks arasında serbest iletişim sağlar ve enfeksiyonun uzak odaklardan (cilt apsesi, IV ilaç kullanımı, endokardit, üriner enfeksiyon) omurgaya yayılmasına olanak tanır. İkincisi komşuluk yoluyla yayılımdır (%33): spondilodiskit, paravertebral apse veya psoas apsesinden direkt uzanım. Üçüncüsü iatrojenik inokulasyondur (%15): spinal cerrahi, epidural kateter, lomber ponksiyon sonrası. Epidural alanda bir kez yerleşen bakteriler hızla çoğalır ve enflamatuar kaskadı tetikler — nötrofiller, proteazlar, sitokinler birlikte pürülan materyal (irin) oluşumuna yol açar. İrin birikimi epidural basıncı artırır ve iki yolla spinal korda hasar verir: (1) direkt mekanik kompresyon — kord basıya uğrar, aksonal iletim bozulur ve miyelopati gelişir, (2) vasküler kompromis — epidural basınç spinal arterleri ve koronal venöz pleksüsü komprese eder, iskemi → infarkt gelişir. MR'da rim kontrastlanma (ring sign) apse kapsülünün granülasyon dokusundaki neovaskülarizasyondan kaynaklanır — yeni damarlar defektif endotelyal bariyere sahiptir ve kontrast madde kapsüle sızar. Santral pürülan içerik tamamen avaskülerdir ve kontrastlanmaz. DWI'da belirgin difüzyon kısıtlaması irin içindeki yüksek sellülarite (nötrofiller), protein ve fibrin nedeniyle su moleküllerinin serbest hareketinin kısıtlanmasından kaynaklanır — bu apse-flegmon ayrımında kritiktir.
Epidural koleksiyonda apse kapsülünün granülasyon dokusu kontrastlanır, santral pürülan alan kontrastlanmaz — nörospinal apse için patognomonik.
Kontrastlı T1 serilerde epidural koleksiyon rim kontrastlanma gösterir — apse kapsülü ince düzgün yoğun kontrast tutar, santral pürülan alan kontrastlanmaz. Bu ring sign epidural apsenin en spesifik MR bulgusudur.
Rapor Cumlesi
...-... seviyelerinde posterior/anterior epidural alanda rim kontrastlanma gösteren koleksiyon izlenmekte olup epidural apse ile uyumludur.
DWI'da epidural koleksiyon belirgin parlak sinyal gösterir — ADC haritasında düşük sinyal (0.4-0.9 × 10⁻³ mm²/s). Pürülan içeriği doğrular.
Rapor Cumlesi
Epidural koleksiyonda DWI'da belirgin difüzyon kısıtlaması izlenmekte olup (ADC: ... × 10⁻³ mm²/s) pürülan koleksiyon (apse) lehine değerlendirilmektedir.
T2/STIR serilerde epidural alanda hiperintens koleksiyon izlenir. Kord kompresyonu ve miyelopati sinyali (kord içinde T2 hiperintensite) eşlik edebilir.
Rapor Cumlesi
...-... seviyelerinde T2/STIR'da hiperintens epidural koleksiyon izlenmekte olup spinal kord kompresyonu ve miyelopati sinyali eşlik etmektedir/etmemektedir.
Kontrastlı BT'de epidural hipodens koleksiyon rim kontrastlanma gösterebilir. BT MR'dan daha az sensitif ancak MR kontrendike olduğunda alternatiftir.
Rapor Cumlesi
BT'de ...-... seviyelerinde epidural hipodens koleksiyon ve rim kontrastlanma izlenmektedir; epidural apse düşündürmektedir, MR ile ileri değerlendirme önerilir.
T1'de epidural koleksiyon düşük-izointens sinyal gösterir. Posterior epidural yağ basıya uğramış veya yer değiştirmiştir. Protein içeriği yüksek apselerde hafif T1 sinyal artışı görülebilir.
Rapor Cumlesi
T1'de ...-... seviyelerinde posterior/anterior epidural alanda düşük-izointens koleksiyon izlenmektedir.
STIR sekansında epidural apse çevresinde paravertebral yumuşak doku ödemi ve enflamasyonu saptanır. Bu bulgu enfeksiyonun epidural alandan paraspinal dokulara yayılımını gösterir ve posterior spinal elemanların (lamina, spinöz proçes) periosteal enflamasyonu eşlik edebilir. Dorsal subkutanöz yağ dokusunda ödem ile birlikte sinüs traktı formasyonuna işaret edebilir. Paravertebral tutulum genişliği cerrahi yaklaşımın planlanmasında ve antibiyoterapinin süresinin belirlenmesinde önem taşır.
Rapor Cumlesi
STIR sekansında ...-... seviyelerinde epidural koleksiyona eşlik eden paravertebral yumuşak doku ödemi ve enflamasyonu izlenmektedir; enfeksiyonun paraspinal yayılımı düşündürmektedir.
Kriterler
Hızlı başlangıç, yüksek ateş, hızlı nörolojik kötüleşme. MR'da rim kontrastlanma belirgin.
Ayirt Edici Ozellikler
Cerrahi aciliyet yüksek, mortalite %5-15
Kriterler
Sinsi başlangıç, düşük dereceli ateş, kademeli nörolojik bozulma. Granülasyon dokusu ağırlıklı.
Ayirt Edici Ozellikler
Kalın kapsül, daha iyi organize, antibiyoterapi yanıtı daha iyi olabilir
Kriterler
Erken evre, organize apse henüz oluşmamış. Diffüz epidural kontrastlanma, rim yok. DWI kısıtlama minimal.
Ayirt Edici Ozellikler
Antibiyoterapiyle düzelebilir (cerrahi gerekmeyebilir), rim kontrastlanma yok, DWI ayrımda kritik
Ayirt Edici Ozellik
Spondilodiskit end-plate ve disk tutulumu gösterir; izole epidural apse vertebra/disk tutulumu göstermez (komplikasyon olarak eşlik edebilir)
Ayirt Edici Ozellik
Spinal TB vertebra destrüksiyonu, soğuk apse, disk korunmuş, subligamentöz yayılım; epidural apse vertebra destrüksiyonu göstermez (izole formda)
Ayirt Edici Ozellik
Ependimom intramedüller, solid kontrastlanma, cap sign; epidural apse ekstramedüller, rim kontrastlanma, DWI kısıtlama, klinik enfeksiyon
Aciliyet
emergentYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralSpinal epidural apse nörospinal acildir. Nörolojik defisit varlığında acil cerrahi dekompresyon + drenaj altın standarttır — 24-36 saati aşan gecikme kalıcı parapleji riskini dramatik artırır. Defisit yoksa IV antibiyoterapi (4-8 hafta) ile yakın klinik ve MR takibi yapılabilir. Kan kültürü (%60-80 pozitif) ve cerrahi materyal kültürü ile etken izolasyonu önemlidir. S.aureus MRSA şüphesinde vankomisin başlanmalıdır.
Spinal epidural apse nörospinal acildir — tedavisiz bırakıldığında kalıcı nörolojik hasar (parapleji) ve ölüm riski taşır. Nörolojik defisit varlığında acil cerrahi dekompresyon ve drenaj altın standarttır. Nörolojik defisit yoksa IV antibiyoterapi ile yakın klinik ve MR takibi yapılabilir. Cerrahiye karar vermede en önemli prognostik faktör semptom başlangıcından cerrahiye kadar geçen süredir — 24-36 saatten fazla gecikme kalıcı hasar riskini artırır.