Spinal tüberküloz (Pott hastalığı), Mycobacterium tuberculosis'in vertebrayı ve çevre yapıları tutmasıdır. Tüm kemik-eklem tüberkülozunun %50'sini oluşturur. Torakolomber bileşke (T12-L1) en sık tutulan bölgedir (%60-70) — bu bölgenin hem torakal hem lomber aortik dallardan zengin arteriyel beslenmeye sahip olması hematojen yerleşimi kolaylaştırır. Spinal TB'nin piyojenik spondilodiskitten ayrımı kritik klinik öneme sahiptir çünkü tedavi stratejileri temelden farklıdır. TB'nin ayırt edici özellikleri: (1) anterior vertebra gövdesi destrüksiyonu — subligamentöz yayılım ile anterior longitudinal ligament altında birden fazla vertebra boyunca uzanır, (2) disk göreceli korunmuş — M.tuberculosis proteolitik enzim üretmez ve disk matriks yıkımı piyojenik enfeksiyona kıyasla çok yavaştır, (3) büyük paravertebral soğuk apse — vertebra destrüksiyonu ile orantısız büyüklükte, kalsifiye duvar, psoas apsesi olarak inguinal bölgeye uzanabilir, (4) skip lezyonlar — hematojen yayılımla komşu olmayan vertebra tutulumu, (5) gibbus deformitesi — anterior vertebra çökmesine bağlı açısal kifoz. MR'da rim kontrastlanan apse, vertebra gövdesinde T1 düşük/T2 yüksek sinyal, epidural koleksiyon ve posterior eleman tutulumu (nadir ama TB'ye spesifik) görülebilir.
Yaş Aralığı
15-50
En Sık Yaş
30
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Nadir Değil
Spinal TB, pulmoner veya ekstrapulmoner TB odağından hematojen yayılımla gelişir. M.tuberculosis arteriyel kan akımı veya Batson pleksusunun valvsiz venöz sistemi aracılığıyla vertebra gövdesinin anterior bölümüne ulaşır — anterior vertebra gövdesi arteriyel beslenmenin en zengin olduğu bölgedir ve bakteriyel yerleşim için en uygun zemin burasıdır. Yerleşen basillar granülomatöz enflamasyonu tetikler: makrofajlar birleşerek Langhans tipi dev hücreler oluşturur, epiteloid hücreler granülom yapısını kurar ve santral kazeöz nekroz gelişir. Kazeöz nekroz çevresindeki aktive makrofajlar TNF-alfa, metalloproteinazlar ve reaktif oksijen türleri salgılayarak kemik matriks destrüksiyonuna neden olur. TB'nin piyojenik enfeksiyondan ayrılan patofizyolojik özellikleri şunlardır: (1) Disk korunması — M.tuberculosis kollajenaz veya hyaluronidaz gibi proteolitik enzimler üretmez, bu nedenle anulus fibrozus ve nükleus pulpozus kimyasal olarak yıkılmaz; piyojenik bakterilerde (S.aureus) ise bu enzimler diski hızla tahrip eder. Disk tutulumu TB'de ancak geç evrede mekanik bası veya sekonder bakteriyel enfeksiyon ile oluşur. (2) Subligamentöz yayılım — kazeöz materyal anterior longitudinal ligament altında longitudinal olarak yayılır ve birden fazla vertebra boyunca uzanır; bu anterolateral yayılım paterni büyük paravertebral soğuk apse oluşumuna yol açar. (3) Soğuk apse — TB'nin kronik granülomatöz yanıtı akut nötrofilik yanıttan farklı olarak 'soğuk'tur (ateş/kızarıklık/sıcaklık artışı minimal), kazeöz materyal kalın granülomatöz duvarla çevrelenir ve kalsifikasyon gelişebilir. (4) Skip lezyonlar — hematojen yayılımın multifokal olması komşu olmayan vertebraların tutulabilmesine neden olur; Batson pleksusundaki retrograd akım bu yayılımı kolaylaştırır. (5) Posterior eleman tutulumu — TB nadir olarak pediküller ve lamina'yı tutabilir; bu piyojenik enfeksiyonda çok nadir olup TB'ye spesifiktir. Gibbus deformitesi anterior vertebra gövdelerinin çökmesi sonucu açısal kifoz oluşmasıdır — wedge şeklinde anterior kompresyon omurga mekaniğini bozar.
Anterior vertebra gövdesi destrüksiyonu ile disk göreceli korunması — M.tuberculosis proteolitik enzim üretmediği için disk matriks yıkımı çok yavaş. Piyojenik enfeksiyondan en kritik ayırıcı bulgu.
Kontrastlı serilerde paravertebral soğuk apse rim kontrastlanma gösterir — kalın granülomatöz kapsül yoğun kontrast tutar, santral kazeöz içerik kontrastlanmaz. Apse vertebra destrüksiyonu ile orantısız büyüklüktedir. Bilateral psoas apsesi patognomoniktir.
Rapor Cumlesi
Torakolomber bileşke düzeyinde bilateral paravertebral rim kontrastlanan koleksiyon izlenmekte olup (soğuk apse), vertebra destrüksiyonu ile orantısız büyüklükte, kalsifiye duvarı olan bu koleksiyon tüberküloz spondiliti düşündürmektedir.
T1'de vertebra gövdesinin anterior bölümünde sinyal kaybı izlenir — normal yağlı ilik sinyali enflamatuar ödem ile yer değiştirmiştir. Kritik olarak disk T1 sinyal yoğunluğu korunmuştur veya minimal değişmiştir — piyojenik enfeksiyonda disk erken tutulur.
Rapor Cumlesi
...-... vertebra gövdelerinin anterior bölümünde T1 sinyal kaybı izlenmekte olup disk sinyal yoğunluğu göreceli korunmuştur; spinal tüberküloz ile uyumludur.
BT'de anterior vertebra gövdesi destrüksiyonu, subligamentöz koleksiyon (kalsifiye duvar), disk aralığı göreceli korunmuş ve kemik fragmanları/sequestrasyonlar izlenir. Apse duvarındaki kalsifikasyon TB'ye spesifik bulgudur.
Rapor Cumlesi
...-... vertebra gövdelerinde anterior destrüksiyon, kalsifiye duvarlı büyük paravertebral koleksiyon ve göreceli korunmuş disk aralığı izlenmekte olup spinal tüberküloz ile uyumludur.
T2/STIR'da vertebra gövdesinde heterojen hiperintens sinyal (ödem + kazeöz nekroz), paravertebral apsenin santral alanında heterojen hiperintens sinyal (kazeöz materyal) ve kalın hipointens kapsül izlenir. Skip lezyonlar T2/STIR'da en iyi görüntülenir.
Rapor Cumlesi
...-... vertebra gövdelerinde T2/STIR'da heterojen hiperintens sinyal ve kalın hipointens kapsüllü paravertebral koleksiyon izlenmektedir.
Sagittal MR'da komşu olmayan vertebra tutulumu (skip lezyonlar) ve anterior longitudinal ligament altında subligamentöz koleksiyon uzanımı izlenir. Tüm omurga MR taraması skip lezyonları tespit etmek için önerilir.
Rapor Cumlesi
...-... düzeyinde primer tutulum dışında ... vertebrada da sinyal değişikliği izlenmekte olup (skip lezyon) anterior subligamentöz koleksiyon uzanımı eşlik etmektedir; tüberküloz spondiliti ile uyumludur.
Kriterler
En sık form. End-plate'e komşu başlar. Anterior vertebra destrüksiyonu + soğuk apse.
Ayirt Edici Ozellikler
Disk komşuluğunda başlayan destrüksiyon, erişkinlerde sık, torakolomber bileşke predileksiyonu
Kriterler
Anterior longitudinal ligament altında uzanım. Birden fazla vertebra tutulumu. Çok büyük paravertebral apse.
Ayirt Edici Ozellikler
Scalloping (anterior vertebra erosyonu), longitudinal koleksiyon, disk korunması belirgin
Kriterler
Vertebra gövdesinin merkezinde başlar. Disk korunmuş. Çocuklarda daha sık (disk avasküler).
Ayirt Edici Ozellikler
Vertebra gövdesinde izole destrüksiyon, disk tutulumu minimal, vertebra plana gelişebilir
Kriterler
Posterior eleman tutulumu (pediküller, lamina, spinöz proses). Nadir (%2-10). TB'ye spesifik.
Ayirt Edici Ozellikler
Piyojenik enfeksiyonda çok nadir — posterior eleman tutulumu TB'yi güçlü şekilde düşündürür
Ayirt Edici Ozellik
Piyojenik spondilodiskitte disk erken tutulur ve kontrastlanır, küçük koleksiyon, skip lezyon nadir; TB'de disk korunur, büyük soğuk apse, subligamentöz yayılım, skip lezyonlar
Ayirt Edici Ozellik
İzole epidural apse vertebra/disk destrüksiyonu göstermez; spinal TB'de vertebra destrüksiyonu ve büyük soğuk apse baskın
Ayirt Edici Ozellik
Vertebral hemanjiom T1 parlak (yağ), polka-dot, destrüksiyon yok, apse yok; spinal TB T1 düşük, anterior destrüksiyon, büyük apse
Aciliyet
urgentYonetim
medicalBiyopsi
GerekliTakip
3-monthSpinal TB tedavisi anti-tüberküloz kemoterapi (6-12 ay RHZE: rifampisin+izoniazid+pirazinamid+etambutol) ile başlar. Nörolojik defisit, instabilite, büyük apse veya tedaviye yanıtsızlık durumunda cerrahi (dekompresyon+stabilizasyon+drenaj) gerekir. BT-kılavuzlu apse aspirasyonu tanı doğrulama ve kültür için yapılır. Erken tanı ve tedavi nörolojik sonuçları belirler. Gibbus deformitesi gelişen olgularda düzeltici cerrahi uygulanabilir. Endemik bölgelerde ve HIV pozitif hastalarda yüksek klinik şüphe önemlidir.
Spinal tüberküloz tedavisi anti-tüberküloz kemoterapi ile başlar (6-12 ay: rifampisin + izoniazid + pirazinamid + etambutol). Nörolojik defisit, instabilite, büyük apse veya tedaviye yanıtsızlık durumunda cerrahi müdahale (dekompresyon + stabilizasyon + drenaj) gerekir. Erken tanı ve tedavi nörolojik sonuçları belirler. Gibbus deformitesi gelişen olgularda düzeltici cerrahi uygulanabilir. Endemik bölgelerde (Güney Asya, Sahra-altı Afrika) ve immünsüpresif hastalarda (HIV) yüksek klinik şüphe önemlidir.