Spinal epidural hematom (SEH), spinal kanalda epidural alanda (dura mater ile periost arasında) kan birikmesidir. Spontan (antikoagülan tedavi altındaki hastalar, koagülopati, trombositopeni), travmatik (vertebral kırık, ligaman yaralanması) veya iatrojenik (epidural anestezi, lomber ponksiyon, spinal cerrahi sonrası) nedenlerle oluşabilir. Epidural alan içindeki venöz pleksus (Batson pleksusu) kanamaya en yatkın yapıdır — valvsiz venöz sistem olması nedeniyle abdominal/torasik basınç değişimleri hematom riskini artırır. Posterior epidural alan anterior alana göre çok daha sık tutulur çünkü posterior internal vertebral venöz pleksus burada daha gelişkindir. SEH genellikle birden fazla vertebral segment boyunca uzanır ve bikonveks/lentiküler morfoloji gösterir — bu özellik epidural hematomu subdural hematomdan ayırmada önemlidir. MR tanıda altın standarttır; T1/T2 sinyal intensitesi hematomun yaşına bağlı olarak değişir — bu değişkenlik hemoglobin degradasyonu sürecini yansıtır (oksi → deoksi → methemoglobin → hemosiderin). Akut SEH'de kord kompresyonu bulguları varsa nöroşirürji acildir; cerrahi dekompresyonun (laminektomi) ilk 6-12 saatte yapılması fonksiyonel iyileşmeyi belirgin şekilde artırır.
Yaş Aralığı
30-80
En Sık Yaş
60
Cinsiyet
Erkek baskin
Prevalans
Nadir
Spinal epidural hematomun patofizyolojisi epidural alandaki vasküler yapılarla doğrudan ilişkilidir. Posterior internal vertebral venöz pleksus (Batson pleksusu) epidural alanın en gelişkin vasküler yapısıdır — bu pleksus valvsiz olması nedeniyle abdomen ve toraks içi basınç değişimlerine (öksürük, ıkınma, Valsalva) doğrudan maruz kalır. Basınç artışı venöz pleksus duvarında rüptür oluşturabilir → epidural alana kanama. Antikoagülan tedavi (warfarin, heparin, DOAK'lar) koagülasyon kaskadını inhibe ederek kanama eğilimini artırır → spontan SEH'ın en sık nedenidir. Akut kanamanın oluşturduğu hematom epidural yağ dokusu içinde birikir ve bikonveks şekil alır — bu dura mater ile periost arasındaki potansiyel boşluğun doğal sınırlarından kaynaklanır. Hematom genişledikçe spinal kordu komprese eder → nöronal iskemi ve ödem → hızla ilerleyebilen nörolojik defisit. Hemoglobin degradasyonu zamana bağlı MR sinyal değişikliklerinin temelini oluşturur: hiperakut fazda (0-6 saat) oksihemoglobin T1'de izo, T2'de hiperintens sinyal verir; akut fazda (6-72 saat) deoksihemoglobin T2'yi kısaltır → T2 hipointensite; erken subakut fazda (3-7 gün) intrasellüler methemoglobin paramanyetik etkisiyle T1'i kısaltır → T1 hiperintensite oluşur (en tanısal faz); geç subakut fazda (1-4 hafta) ekstrasellüler methemoglobin hem T1 hem T2'de hiperintens sinyal verir; kronik fazda hemosiderin birikimi → T2 ve özellikle GRE/SWI'da belirgin hipointensite.
Posterior epidural alanda bikonveks morfolojide, T1 ağırlıklı görüntülerde hiperintens sinyal gösteren koleksiyon — subakut spinal epidural hematomun imza bulgusudur. T1 hiperintensitesi intrasellüler/ekstrasellüler methemoglobinin paramanyetik etkisinden kaynaklanır ve hematomun 3 gün-4 haftalık zaman penceresinde olduğunu gösterir. Posterior lokasyon + bikonveks şekil + T1 hiperintensite + kontrastlanma yokluğu kombinasyonu epidural hematomu diğer epidural koleksiyonlardan (apse, metastatik deposit, lipomatozis) yüksek güvenilirlikle ayırır.
Spinal epidural hematomun T1 sinyal intensitesi hematomun yaşına bağlı olarak değişir. Hiperakut faz (0-6 saat): oksihemoglobin → T1 izointens (kas ile benzer sinyal). Akut faz (6-72 saat): deoksihemoglobin → T1 izointens-hafif hiperintens. Erken subakut faz (3-7 gün): intrasellüler methemoglobin → T1 belirgin hiperintens — en tanısal faz, hematom parlaklığı çevre yapılardan net ayrılır. Geç subakut faz (1-4 hafta): ekstrasellüler methemoglobin → T1 hiperintens kalır. Kronik faz (>4 hafta): hemosiderin → T1'de hafif hipointens veya izointens, periferik hemosiderin rim. Sagittal ve aksiyel T1 görüntülerde epidural koleksiyonun posterior epidural alandaki bikonveks morfolojisi ve kraniyokaudal uzanımı değerlendirilir.
Rapor Cumlesi
Posterior epidural alanda ___ vertebral segment boyunca uzanan, T1 ağırlıklı görüntülerde hiperintens sinyal gösteren bikonveks epidural koleksiyon izlenmekte olup subakut epidural hematom ile uyumludur.
T2 ağırlıklı görüntülerde epidural hematomun sinyali hematom yaşına göre değişkendir ve T1'den daha karmaşık bir patern gösterir. Hiperakut faz: oksihemoglobin → T2 hiperintens (su benzeri sinyal). Akut faz: deoksihemoglobin → T2 belirgin hipointens (susceptibilite etkisi) — bu faz hematomu tespit etmede en değerli T2 bulgusudur. Erken subakut faz: intrasellüler methemoglobin → T2 hipointens (susceptibilite etkisi devam eder). Geç subakut faz: hücre lizisi sonucu methemoglobin ekstrasellüler olur → T2 hiperintens. Kronik faz: hemosiderin → T2 belirgin hipointens rim + merkezi heterojen sinyal. Akut fazda T2 hipointensite kord ödemiyle (T2 hiperintens) kontrast oluşturarak hematomu belirgin kılar.
Rapor Cumlesi
Epidural koleksiyon T2 ağırlıklı görüntülerde heterojen sinyal intensitesi göstermekte olup hematomun yaşı ile uyumlu zamana bağlı sinyal değişiklikleri izlenmektedir.
Kontrastsız BT'de akut spinal epidural hematom hiperdans koleksiyon olarak görülür (50-70 HU). Posterior epidural alanda bikonveks morfoloji ve spinal kord anterior deplasmanı karakteristiktir. Akut kan ürünlerinin yüksek protein yoğunluğu hiperdansiteyi oluşturur. Subakut ve kronik fazlarda dansite progresif olarak azalır (izodans → hipodans). BT ayrıca eşlik eden vertebral kırıkları (travmatik vakalarda) ve kemik fragmanlarını değerlendirmede MR'a üstündür. Ancak kord kompresyonu ve hematom evrelemesi için MR altın standarttır.
Rapor Cumlesi
Kontrastsız BT'de posterior epidural alanda ___ seviyesinde hiperdans (__ HU) bikonveks koleksiyon izlenmekte olup akut epidural hematom ile uyumludur; spinal kord anterior deplase edilmiştir.
Kontrastlı MR'da spinal epidural hematom kontrastlanma göstermez veya minimal periferik kontrastlanma gösterebilir. Kontrastlanma yokluğu hematomu enfektif koleksiyonlardan (epidural apse) ayırmada en önemli kriterdir: epidural apse belirgin rim kontrastlanma ve difüzyon kısıtlaması gösterirken, hematom kontrastlanmaz. Subakut/kronik hematomlarda periferal granülasyon dokusu gelişebilir → ince rim kontrastlanma — bu durum apse ile karışıklığa neden olabilir. Klinik korelasyon (ateş, lökositoz vs antikoagülan kullanımı) ayırıcı tanıda kritiktir.
Rapor Cumlesi
Kontrastlı serilerde epidural koleksiyon kontrastlanma göstermemekte olup enfektif koleksiyondan (apse) ayrımı desteklenmektedir; hematom ile uyumludur.
DWI'da spinal epidural hematom tipik olarak difüzyon kısıtlaması göstermez — ADC değerleri yüksektir. Bu bulgu epidural apseden ayırımda T1/T2 sinyal değişikliklerini tamamlayan önemli bir ek kriterdir: apse pürülan içeriğinde (yüksek viskozite, selülarite) belirgin difüzyon kısıtlaması ve düşük ADC gösterirken, hematom göstermez. Ancak hiperakut/akut hematomda intakt eritrositler T2 shine-through artefaktı yaratabilir → DWI'da yalancı hiperintensite; ADC haritası ile gerçek kısıtlanma ekarte edilmelidir.
Rapor Cumlesi
DWI'da epidural koleksiyonda anlamlı difüzyon kısıtlaması izlenmemekte olup bu bulgu apse olasılığını azaltmakta ve hematom tanısını desteklemektedir.
Kriterler
Travma veya girişimsel işlem olmaksızın gelişen hematom. En sık antikoagülan tedavi altında (warfarin, DOAK, heparin). Koagülopati, trombositopeni, vasküler malformasyon da etiyolojide yer alır.
Ayirt Edici Ozellikler
Torasik ve torakolomber bölge en sık tutulur. Posterior epidural alanda yerleşim sık. Birden fazla segment boyunca uzanım. Akut başlangıçlı ciddi sırt ağrısı ardından hızla gelişen nörolojik defisit tipik klinik prezentasyondur.
Kriterler
Spinal travma (vertebral kırık, ligaman yaralanması) sonrası gelişen hematom. Servikal ve torakolomber bölge sık.
Ayirt Edici Ozellikler
Eşlik eden vertebral kırık, posterior ligament kompleks yaralanması veya spinal instabilite olabilir. BT ile kemik patoloji değerlendirmesi kritiktir. Cerrahi planlama hem hematom drenajını hem de stabilizasyonu içerebilir.
Kriterler
Spinal girişim sonrası gelişen hematom: epidural anestezi, lomber ponksiyon, spinal cerrahi, epidural steroid enjeksiyonu.
Ayirt Edici Ozellikler
İşlem lokasyonuna yakın yerleşim. Genellikle lomber veya alt torakal bölge. Post-operatif nörolojik kötüleşme kırmızı bayraktır — acil MR ile değerlendirilmelidir. Antikoagülan alan hastalarda risk belirgin artmıştır.
Ayirt Edici Ozellik
Araknoid kist tüm sekanslarda BOS ile izointenstir ve kontrastlanma göstermez; epidural hematom zamana bağlı T1/T2 sinyal değişiklikleri gösterir (subakut fazda T1 hiperintens). Araknoid kist DWI'da kısıtlanma göstermezken, hematom T2 shine-through gösterebilir. Klinik: hematom akut başlangıçlı, kist genellikle kronik/asemptomatik.
Ayirt Edici Ozellik
Tarlov kisti sakral bölgede BOS yoğunluğunda perineural kist olup sinir kökü kist duvarında identifiye edilir; epidural hematom posterior epidural alanda hemoglobin degradasyonu ile değişen sinyal gösterir. Tarlov kisti kontrastlanmaz ve insidentaldir; hematom akut prezentasyon gösterir.
Ayirt Edici Ozellik
Gergin omurilik sendromu konjenital anomali olup düşük konus pozisyonu ve kalın/yağlı filum terminale ile karakterizedir; epidural hematom edinsel epidural koleksiyondur. Tethered cord'da T1 hiperintensite yağ sinyalinden kaynaklanır (fat-sat'ta baskılanır); hematomda methemoglobinden kaynaklanır (fat-sat'ta baskılanmaz).
Aciliyet
emergentYonetim
surgicalBiyopsi
Gerekli DegilTakip
specialist-referralSpinal epidural hematom nöroşirürji acildir — kord kompresyonu kalıcı nörolojik hasara (parapleji, kuadripleji, sfinkter disfonksiyonu) yol açabilir. Acil cerrahi dekompresyon (laminektomi + hematom evakuasyonu) ilk 6-12 saat içinde yapılmalıdır; 12 saatten sonra tam fonksiyonel iyileşme şansı dramatik olarak düşer. Antikoagülan kullanan hastalarda INR acil düzeltilmelidir (K vitamini, taze donmuş plazma, protrombin kompleks konsantresi). Hafif nörolojik semptomlu küçük hematomlarda konservatif tedavi (antikoagülan kesilmesi + yakın nörolojik izlem) seçilebilir; ancak nörolojik progresyon durumunda acil cerrahi hazırlığı yapılmalıdır. Post-operatif MR ile rezidü hematom ve kord kompresyonunun değerlendirilmesi önerilir.
Spinal epidural hematom nörolojik acildir. Hızla progresyon gösteren kord kompresyonu kalıcı nörolojik hasara yol açabilir. Acil cerrahi dekompresyon (laminektomi) ilk 6-12 saat içinde yapılmalıdır — gecikme paralizi riskini artırır. Antikoagülan kullanan hastalarda INR düzeltilmeli. Spontan vakalarda altta yatan koagülopati araştırılmalıdır.